老化與精神疾病
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老化與精神疾病. 老化與精神疾病. 介紹 比起其他的年齡層,老年人較少罹患精神疾病,在所有的精神疾病中,除了認知功能以外,其他心理功能受損程度也是很低的 這並不表示說,在晚年的精神疾病是不值得重視的,事實上,在任何年齡層,這都是很嚴重的問題,而對年長者而言,其情況往往伴隨著較差的健康及較低的智力水準。. 失智症. 失智症是由於中央神經系統的退化萎縮而導致全面性心智功能的下降 失智症可能發生在任何年齡層,只是會隨著年齡增長增加罹患的機會

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老化與精神疾病

  • 介紹

  • 比起其他的年齡層,老年人較少罹患精神疾病,在所有的精神疾病中,除了認知功能以外,其他心理功能受損程度也是很低的

  • 這並不表示說,在晚年的精神疾病是不值得重視的,事實上,在任何年齡層,這都是很嚴重的問題,而對年長者而言,其情況往往伴隨著較差的健康及較低的智力水準。


失智症

  • 失智症是由於中央神經系統的退化萎縮而導致全面性心智功能的下降

  • 失智症可能發生在任何年齡層,只是會隨著年齡增長增加罹患的機會

  • 來自White (1986) 所研究:在60歲以上罹患失智症的機率是1%,以後每增加五歲其機率加倍(65歲是2%,70歲是4%,75歲是8%,80歲是16%)


失智症

  • 失智症將是嚴重的社會問題,因其症狀的不容易覺察是主要原因

  • 疾病的末期,照顧病人的責任都落到其配偶及其兒女的身上,而這些照顧者(大部分是中年或更老),必須面對沒有記憶力的年長者的一切需要,他們會尿失禁且突然的暴怒,且出現一些令人困擾的行為問題

  • 此外,許多失智症的病人無法辨認出他們自己的配偶、小孩或親友,因此,要從他們身上得到愛、親密與分享是不可能的,但是失智症的病人往往是持續數年之久。


失智症的分類

  • 診斷失智症的第一步是來自病人本身發現自己在日常生活上遇到的問題

  • 老年人往往是已經到疾病的中期才會至醫院尋求協助,因為在疾病的早期,他們容易誤認為這是正常的老化現象


失智症的評量工具

  • 一旦病人的問題被確認後,有一些基本的心智功能測量要進行

  • 在英國系統最常用的評量工具是

  • 布雷司失智量表(Blessed Dementia Scale)

  • 在美國系統分別是心智狀態問卷(Mental Status Questionnaire, MSQ)和簡式心智量表 (Mini Mental State Examination,MMSE,

  • 在台灣常用的是MMSE


失智症的評量工具

  • 以上這些評量是詢問病人有關記憶的問題

  • 例:「現在的總統是誰?」

  • 錯誤分數越高,其記憶受損的狀況越嚴重

  • 有些生活上的行為問題也會由家屬回答,這可以瞭解病人是否能夠獨立生活,是否可以照顧自己,或需要他人協助的程度有多少

  • 這些量表也可以評估病人在日後的認知功能進步的指標。


失智症的分類

  • 較為簡單區分失智症的方式為臨床失智評量表(Clinical Dementia Rating, CDR)

  • 將失智的程度區分為「無失智症狀」、「疑似失智症」、「輕度失智症」及「中度失智症」、「嚴重失智症」

  • 內容為測量各項生活功能,包括記憶、方向感、語言及在家的行為等


CDR (臨床失智評分表)

  • Hughes等人所發展,評估AD患者「全面性」的日常生活功能與認知功能障礙程度,以作為AD嚴重程度的依據。

  • 針對因為「認知功能的變化」所引起的功能障礙,而非因為醫學、社會、或情緒問題所引發的功能障礙。

    • 臨床使用對象需要選擇

  • 考量病人目前的表現與過去功能表現相比,而非與一般民眾比較。


CDR (臨床失智評分表)

  • 記憶(Memory)(M)

  • 定向力(Orientation)(O)

  • 判斷與解決問題(Jugement-problem solving)(JPS)

  • 社區事務(Community affairs)(CA)

  • 家居與嗜好(Home hobbies)(HH)

  • 個人照料(Personal care)(PC)


CDR (臨床失智評分表)

  • 「身心障礙等級」分類依據

    • 輕度、中度、重度、極重度

    • 可依據CDR分數申請殘障手冊

  • 申請外勞

    • CDR=1 兩位專科醫師同意;CDR=2↑一位專科醫師同意

    • 以「雇主申請聘僱家庭外籍監護工專用診斷 證明書」向勞委會提出申請

  • 居家服務補助

    • CDR分數不同,補助程度不同


CDR (臨床失智評分表)

  • 記憶

    • 評估長期記憶;可由基本資料的記得程度來判斷

    • CDR3→忘了我是誰,六親不認

  • 定向力

    • 時 – 是否記得重要節日?

    • 地 – 在熟悉的地方會不會迷路?

  • 判斷與解決問題

    • 可用「腳踏車」與「矮冬瓜」這兩題的回答程度輔助判斷


CDR (臨床失智評分表)

  • 社區事務

    • 自行管理錢財的能力 → 無法判斷時參照「算術」能力

    • CDR3「外表看起來即有病態」並非指生理外觀上的病態;病態→呆滯、無反應

  • 家居與嗜好

    • CDR1:「因為打牌下棋會出錯所以不想玩了」

    • CDR2:有「看電視」的動作但有看沒有進


失智症的分類

  • 對於失智程度的功能描述來自Reisberg (1989a) 的功能評估階段(Functional Assessment Stage, FAST)

  • 病人依據嚴重程度,分為七個階段

  • 階段1:正常階段

  • 階段2: 個案自覺在認知能力上感受到比以前退步,但是其他人並沒有注意到

  • 階段3: 在從事較為複雜的工作時,明顯出現記憶能力的退步,這些工作在以前是沒有問題的


失智症的分類

  • 階段4: 此記憶與認知能力的退步已經影響到日常生活的功能,例如:財務的處理

  • 階段5: 定義是病人已經無法選擇正確的衣穿著(例如:冬天選短袖穿)

  • 階段6: 病人無法自行穿衣,也無法照顧自己的外表儀容整齊,在階段6又依據嚴重程度細分為五個分階段

  • 階段7: 病人喪失運動與說話的能力,並依據其嚴重程度分為六個分階段


阿茲海默型失智症

  • 阿茲海默型失智症(Dementia of the Alzheimer type, DAT)

  • 也常稱為AD,或PDD (primary degenerative dementia , 初級退化型失智症)

  • 發生在任何年齡,但是在50歲以前發病的個案相當少,失智症病因中,阿茲海默型失智症佔最大的比率,約40至80百分比或更多


阿茲海默型失智症

  • 病人的年齡越大,其第一次呈現的疾病症狀越嚴重,記憶退化已經影響到日常生活

  • 包括遺忘簡單的操作、指示,在自己的家附近,或熟悉的環境迷路

  • 容易遺忘近期發生的事件,例如在短期記憶所學到的數字、名詞等

  • 失能(Apraxia,無法執行一項日常的行動,例:寫字)

  • 喪失視覺辨認的能力(visual agnosia,無法以視覺辨認出物體


阿茲海默型失智症

  • 症狀晚期,在生病前發生的事物,稱之為遠期記憶,也將逐漸退化,再認能力也相對變差,甚至無法辨認出自己的家人與朋友,語言功能也退化

  • 晚期的症狀,失語症(aphasia)是其特徵,有些病人是無法說話,稱為布卡失語症(Broca’s aphasia),有些是無法理解別人所說的話,稱為理解型失語症(Wernicke’s aphasia),有些病人則是兩種情況都有


阿茲海默型失智症

  • 有些將阿茲海默型失智症的診斷限定在60歲以後發病,並使用老年性痴呆症(senile dementia)作為診斷名詞

  • 有些則是以發病年齡作為區分,分為早發性(年齡很輕就發病)及晚發性

  • 早發性的失智症其語言功能缺損的較為明顯,且惡化的速度較快,但是,其病程到了晚期階段,生存的年數比較長

  • 病人的教育程度、年齡均會影響整個病理過程


阿茲海默型失智症

  • 阿茲海默型失智症的定義是大腦的神經細胞出現類澱粉斑(senile plaques)及神經纖維叢(neurofibrillary tangles)

  • 大部分集中在大腦皮層細胞(除了大腦皮層的視覺區相對其他區域是不容易產生死亡的神經細胞),一部份會在皮質下區域,主要在杏仁核、海馬迴及腦幹的部位因此,病人會出現智力及記憶功能下降的現象

  • 得注意的是,在中央神經系統的一些區域似乎是不受侵害,包括基底核、小腦及脊髓


阿茲海默型失智症

  • 乙醯膽鹼假說cholinergichypothesis,乙醯膽鹼的缺乏與病人記憶力受損有關,無法解釋所有病人的行為症狀 。

  • 神經細胞退化的影響,例如:受過高等教育的人較不會罹患失智症,因此,較高的教育水準意味著其大腦結構組織的較為完整,在症狀出現前,可以承受神經細胞死亡的量較多,而那些容易罹患失智症的人,也許原本大腦的運作就是較無效率,以致於對於神經細胞的死亡更具敏感性


血管性失智症

  • 血管性失智症(Vascular dementia)是失智症中第二高的罹患率,與阿茲海默型失智症佔所有失智症的百分之九十 ,很少發生在55歲以前,平均的發病年齡是65歲

  • 涵蓋了所有因大腦血管病變而造成的失智症,包括血管因阻塞而形成栓塞(thrombosis),因血塞(embolism)造成血管壁剝離,及出血(haemorrhage),造成血管附近大腦組織的受損及死亡,死亡的細胞組織稱為梗塞(infarct)

  • 近來又將所有的血管性失智症稱為多重性梗塞失智症(multi-infarct dementia, MID)


血管性失智症

  • 梗塞是位於大腦皮質區稱為皮質上血管失智症(cortical atherosclerotic dementia, CAD),可以預知的是病人的智力及記憶功能會下降

  • 皮質下血管失智症(subcortical atherosclerotic dementia, SAD)則是指位於皮質下部位的梗塞,可以預知的是病人的運動功能會先退化

     1、白質中風(lacunar stroke)

     2、班氏疾病(Binswanger’s disease)


血管性失智症

  • 單純的多重性梗塞失智症仍然有異於其他失智症的特徵

  • 發病的情況是突發性的變化(除了班氏疾病),不像阿茲海默型失智症是毫無警訊的緩慢退化

  • 在疾病的變化過程方面,其他的失智症是呈現穩定的退化,但是多重性梗塞失智症卻是功能急遽下降後,穩定一段時間甚至病情似乎有進步(約幾個月),又急遽下降到很糟糕的情況,不斷重複,每一次病人的智力功能都下降,雖然記憶能力可能是最先受到影響,但其他的認知能力也受到影響,最後病人會退化到近乎植物人的程度

  • 死亡的原因與心臟血管疾病有關,例如心臟病發或感染,死亡時間平均而言是首次發病後約四年 ,較短


其他的失智症

  • 額葉型失智症(frontal lobe dementia),病人的特徵是出現額葉功能的退化,包括失去計畫的能力,無法進行抽象的思考,

  • 衝動性行為及無法產生符合社會規範的行為,語言功能較早退化(而阿茲海默型失智症是記憶先退化),

  • 會出現語言失序(confabulating)的現象,即病人會自行杜撰故事情節或無意義的句子等,以彌補記憶受損的缺陷


其他的失智症

  • 庫雅氏症(Creutzfeldt-jakob disease, CJD),是相當罕見的失智症,平均約一憶中人有一位

  • 疾病的特徵是運動功能失調,接著才是智力功能退化,它與一般失智症不同的地方在於:庫雅氏症造成死亡的速度很快,約在發病後一年左右


其他的失智症

  • 1950年時,在新幾內亞高地有一個食人的原始部落,稱作富雷部落,爆發了一種未知的疾病,這種疾病在該部落內漫延開來,造成該部落許多婦女及小孩得病而死,當地的人稱此病為枯魯(kuru)。

  • 為了揭開這傳染病之謎,1957年有一位美國病毒學專家名叫加德賽克醫師,和另一位名叫吉加斯的醫師,他們兩個人一起進入富雷部落,著手研究該致命的疾病;他們發現病人先會出現運動失調的現象,之後會變成癡呆,然後才死亡;


其他的失智症

  • 加德賽克與吉加斯在患者死亡後,解剖死者的腦組織時,意外發現死者的腦組織損壞嚴重,呈海綿狀有許多小空洞,他們同樣的發現了一件驚人的事實,患者的腦沒有發炎,但卻嚴重的受損。

  • 目前已經知道的是庫雅氏症是由罕見的病毒所造成的,這種疾病的病原體由1997年的諾貝爾生理醫學獎得主史坦利‧布魯希納 (Stanley Prusiner)教授發現


其他的失智症

  • 他發現了一種具有感染力的蛋白質顆粒,稱做普恩蛋白質(Prion, proteinaceous infectious particle)

  • 此蛋白質在動物身上出現,例如:牛及羊,在英國,庫雅氏症致命的個案已經有迅速上升的趨勢。

  • 英國2005年有十四人死於庫雅氏症,在2006年首六個半月已有十四人喪生,據估計,如果狂牛症持續,則未來三十年將有多達五十萬英國人,死於這種透過進食受感染牛肉製品所傳播的疾病。


其他的失智症

  • 巴金森疾病(Parkinson’s disease),其主要特徵也是運動不協調,例如:起步走困難及手抖,約有10%至15%的病人會發展成失智症,值得注意的是

  • 失智症的病人在疾病變化的過程也會出現巴金森疾病的特徵,但是,兩者最大的差距是,巴金森疾病的病人其語言能力保存的較為完整,而失智症的病人會出現語言退化的現象。

  • 有疾病也會出現失智症的特徵,例如水腦症、腦瘤、AIDS及長期暴露在有毒的化學物質與酒精濫用的人


其他容易與失智症混淆的疾病

  • 假性失智症(pseudodementia)

  • 由於個案有嚴重的憂鬱情緒,導致生活缺乏動機,失去動力,對週遭環境漠不關心

  • 與真的失智症有一些地方不同(1)病人的方向感並沒有退化(2)他們知道自己的能力有退步的現象(3)他們在認知及記憶能力的表現與其憂鬱情緒有關


其他容易與失智症混淆的疾病

  • 譫妄(delirium),或稱為急性錯亂期(acute confusional state)

  • 譫妄在極短的時間內(數天或數小時)的發病 ,出現急遽的意識模糊,智力、記憶及語言的功能下降,伴隨著焦躁、焦慮等特質

  • 區分失智與譫妄的症狀: (1)譫妄是急性發病 (2)譫妄的病人會出現幻覺,失智症病人很少發生(3)譫妄的病人其注意力非常有限,而失智症病人的注意力卻是完整的


診斷與測驗的問題

  • 失智症與其他可能疾病較不容易區分的地方是在發病初期 ,研究指出臨床上約有30% 至50%的失智症其實是誤診且不知其致病的原因

  • 阿茲海默型失智症與多重性梗塞失智症的病人如果其病理原因不同,那麼在某些測驗方面的表現應該也有所不同,但是兩者又有相同的症狀,所以很難根據測驗的結果遽下定論


失智症的記憶改變

  • 研究發現在中年的記憶改變可以預測其罹患失智症的機率,不過記憶改變僅限於失智症的定義範圍內。許多的研究均只集中在阿茲海默型失智症。

  • 阿茲海默型失智症的病人其短期記憶能力下降,其原因可能為登錄訊息的問題

  • 在疾病初期,他們在記憶能力的缺損主要來自登錄新訊息的能力 ,記憶的質(無法區辨相似的聲音)和量(短期記憶30秒的內容)皆表現不佳


失智症的記憶改變

  • 失智症的病人遠期記憶也受到影響

    • 雖然有些說法認為失智症者容易遺忘昨天發生的事,卻記得小時候發生的事情,但是研究顯示失智症在有名人物的姓名及有名事件的測驗中表現低於正常老年者,而在自傳式的記憶中,其退化的速度更是嚴重。

    • 較為一致的結論是失智症病人的遠期記憶表現均不好。失智症病人在提取記憶的能力也不好


語言與語意歷程

  • 最常使用評量失智症病人語言功能的方式,是請病人唸出對所看到物體的名稱。

  • 病人無法命名(anomia)是阿茲海默型失智症病人常見的特徵,因為儲存於大腦的相關語言訊息遺失所致。

  • 研究顯示阿茲海默型失智症病人在特定的字詞與事件的語言表現比起一般性常用的語言更快消退


總論與回顧

  • 失智症是記憶、智力其語言功能功能逐漸下降的疾病,並時常伴隨著人格改變及運動能力的失調

  • 不同的疾病有不同的症狀與發展歷程,雖然有些疾病與失智症有類似的症狀,但是有不同的疾病發展歷程

  • 在生理的層次,失智症是由於不同大腦區域的萎縮,而幾乎所有的失智症均有智力退化的問題


憂鬱症

  • 臨床上的憂鬱症是指低落的情緒持續一段時間,且影響到日常生活功能,他們會有不正確的罪惡感、覺得自己沒有價值、缺乏生理及心理上的動力去完成日常的事物,嚴重者甚至有自殺的計畫與自殺的想法。

  • 年長者的憂鬱症發生率,低於其他年齡層。

  • 年長的憂鬱症有時候會誤認為是假性失智症,研究發現約有11%的憂鬱症被認為是失智症,這相當值得重視的情況。


憂鬱症

  • 在晚年會引起憂鬱情緒是一些壓力及負向的事件,例如第五章所說喪偶,身體疾病及服用藥物的副作用,也會引起憂鬱症。

  • 研究發現老年人罹患的慢性病越多,其得到憂鬱症的比率越高。

  • 在一些較為長期慢性疼痛的疾病,例如關節炎,其情況較之糖尿病(較不疼痛),更是明顯。此外有研究發現肥胖、記憶能力不好等都容易引起憂鬱症。


憂鬱症

  • 知覺到的社會支持、經濟問題、遺傳因素、知覺到的健康狀況、知覺到的照顧、從生病中恢復的情況、參與活動的程度、參與宗教的程度、負向生活事件、長期的人際關係困擾,均會影響到憂鬱症的發生機率。

  • 個體的社經因素、自我控制感及社會支持都可以獨立的預測憂鬱症。

  • 在一個長期追蹤研究中也指出憂鬱症也可以預測個體所遭遇的負向事件,也就是說,當個體越憂鬱,越容易遇到糟糕的事情。


患病機率

  • 年長者罹患憂鬱症的比率較高,在美國約有10%左右的年長者比起全球平均的1%,相對而言較高,此外有的研究發現在非機構中的年長者其憂鬱症比率較高,可能是因為使用診斷的標準不同。


憂鬱症的癒後與自殺

  • 憂鬱症經過藥物治療後,其恢復的比率,以終生而言約60% ,短暫的恢復約20%,沒有年齡上的差異。

  • 增加運動量對於年長者來說可以降低憂鬱情緒,但是自殺的比率並不樂觀,雖然在青少年時期因憂鬱症而自殺的比率較高,但是年長者採取自殺而成功的情況較多。

  • 約有50%是失敗率,大部分是自殺方式的選擇不同而導致,有些是因為體力受到限制所致,年長者較多選擇那些決心要自殺的方式,例如:開槍自殺及上吊,而年輕組較會選擇溫和的作法,例如:服用從朋友或家人處得到的藥物,像安眠藥等。


自殺

  • 自殺的原因:年長者通常是為了想逃避從承受的痛苦與疼痛,而年輕人可能是想藉此改變其生活情境。

  • 從一些研究結果發現年長的自殺比率與種族與性別有關,女性白人與男性黑人的自殺率在年長者是下降的,唯有男性白人的自殺率是上升的。例如失去配偶後一年內的自殺率很高 。

  • 在英格蘭西部的研究發現年長者的憂鬱症與日照長短有關。


自殺

  • 在另一個研究中發現60至80歲的男性白人其憂鬱情緒較高,但是女性則否。

  • 在加拿大的研究發現,年長的自殺率與收入有關,有些證據指出與年長者的健康狀況、服用藥物的影響、社會孤立程度及失去親人有關


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