LA SYNCOPE

1. LA SYNCOPE … ou plutôt les syncopes…

2. Références • Kapoor W.N.: Syncope.N Engl J Med 2000; 343:1856-1862 (review article) • Pruvot E., Schlaepfer J., Metzger J., Delacrétaz E., Berger A., Gollut E., Fromer M., Kappenberger L.: Approche pronostique du patient syncopal et indication à l’hospitalisation. Revue médicale de la Suisse romande 2001; 121:41-45 • Pruvot E., Vassalli G., Kappenberger L.: De l’approche diagnostique au traitement de la syncope. Med Hyg 1999; 57:1182-1189

3. Importance des syncopes • >1% des hospitalisations • 3-6% des consultations en urgence d’un centre universitaire …sont motivées par une perte de connaisance.

4. Définition Perte soudaine et transitoire de connaissance et du tonus postural, de récupération spontanée (généralement après 5 à 10 secondes). A l’exception de: coma, état de choc, arrêt cardiaque, état requérant une défibrillation

5. Physiopathologie Chaque étiologie a un mécanisme physiopathologique propre, mais elles ont toutes la même conséquence: • baisse soudaine (TAS <70 mmHg et TAM <40 mmHg), ou • interruption d’une durée de 8 à 10 secondes …du flux sanguin cérébral

6. Classification • Causes non cardiovasculaires (45%) • Causes cardiovasculaires (25%) • Causes indéterminées (30%)

7. I. Causes non cardiovasculaires • Réflexes25% • vasovagale (18%) • situationnelle (5%) (toux, miction, défécation, déglutition) • syndrome du sinus carotidien (1%) • névralgies (trijumeau, glossopharyngien) • Orthostatiques/post-prandiales8% • Médicamenteuses3% • Métaboliques(hypoNa, hypoGlc) <1% • Psychiatriques2% (somatisation, anxiété, attaques de panique, dépression majeure, dépendances) • Neurologiques10% (migraines, AIT, épilepsie, vol sous-clavier)

8. II. Causes cardiovasculaires • Maladies organiques cardiovasculaires 4% (sténose aortique, CMH, CMO, embolie pulmonaire, HTP, myxome, infarctus aigu, tamponnade, dissection aortique, cardiopathies congénitales) • Arythmies 14% • bradyarythmies (maladie du sinus, BAV 2e et 3e degré, dysfonction du stimulateur cardiaque, médicament) • tachyarythmies (TV, FV, torsades de pointes, TSV)

9. Raison d’être de cette classification • Taux de mortalité propre: • Causes CV  10-30% à 1 an • Causes non-CV et causes indéterminées  4-8% à 1 an (identique à une population non sélectionnée) • Il est donc particulièrement important de rechercher, chez tout patient présentant une syncope, une comorbidité CV sous-jacente

10. Syncope = facteur de mauvais pronostic? • Jusqu’au début des années 90, la syncope était considérée en elle-même comme un facteur de mauvais pronostic • Puis 3 études ont démontré le contraire, et ont déterminé comme facteurs de mauvais pronostic: • une FE basse du VG • une maladie CV sous-jacente • une limitation fonctionnelle (dyspnée, angor, claudication) • La syncope n’est donc pas indépendamment un facteur de mauvais pronostic, sauf dans les cas d’embolie pulmonaire, sténose aortique, dissection aortique, cardiopathie ischémique, CMP dilatée et hypertrophique

11. III. Causes indéterminées • Représentent 30% des syncopes, malgré des investigations souvent lourdes et coûteuses • Ne devraient être identifiées comme telles qu’après exclusion des autres étiologies, en particulier cardiovasculaires • Méconnaissance clinique et prise en charge insuffisante, en particulier pour les syncopes d’étiologie psychiatrique et vaso-vagale • Nécessité d’une prise ne charge spécialisée et pluridisciplinaire

12. Approche diagnostique Pour être efficace, doit être basée sur 3 piliers: • ANAMNESE • EXAMEN CLINIQUE (apport diagnostique 50-80%!) • ECG (apport diagnostique 5%)

13. L’anamnèse • Prodromes? • Circonstances? post-prandial? longue station debout? • Douleurs? • Mouvements extrêmes de la tête? col serré? rasage? • Médicaments? • Antécédants psychiatriques? dépendances? • Symptômes neurologiques? céphalées? état post-critique? perte de connaissance prolongée? • AF de mort subite? • Dyspnée, angor, claudication? • Comorbidités (diabète, cardiopathie,..)?

14. L’examen clinique • Auscultation cardiaque (souffle, rythme cardiaque)? • Souffle carotidien? • TA , pouls aux 2 bras? • Déficits neurologiques focaux? • Déshydratation?

15. L’ECG • Rythme (tachyarythmie / bradyarythmie)? • Bloc atrio-ventriculaire? • Bloc de branche? • Ischémie? infarctus? • Signes d’intoxication à la digoxine?

16. Examens de laboratoire • Apport diagnostique 3 % • Ne sont indiqués qu’en cas d’anamnèse et de clinique fortement suggestives FSS, Na+, Ca2+, créatinine, urée, glycémie

17. Autres moyens diagnostiques • Echocardiographie • Test d’effort • Holter, R-test • Reveal® • Epreuve électrophysiologique • Test de Schellong • Tilt-test • Massage du sinus carotidien • EEG, CT-scan, IRM, Doppler précérébral • Evaluation psychiatrique

18. Investigation d’une cardiopathie • Le plus souvent suspectée lors de l’anamnèse + examen clinique + ECG • Investigation nécessaire car cardiopathie = facteur de mauvais pronostic • Faire: • US cardiaque, et / ou • Test d’effort

19. Echocardiographie • Indications: • Suspicion de cardiopathie • Suspicion de valvulopathie • Apport dignostique: ? (révèle des pathologies cardiaques non soupçonnées dans seulement 5 à 10% des cas) • But: recherche de cardiopathie ou valvulopathie, évaluation de la FE (valeur pronostique)

20. Test d’effort • Indications: angor, DRS • Apport diagnostique: <1% • But:recherche d’ischémie myocardique, stratification du risque

21. Investigation des arythmies et des troubles de conduction • A rechercher chez tout patient avec cardiopathie sous-jacente ou anomalies à l’ECG, en présence d’une symptomatologie de syncope cardiaque • Par définition, le seul moyen de confirmer ou infirmer une origine arythmique est d’avoir un enregistrement du rythme pendant un épisode syncopal…

22. Holter (ECG 24h) • Indications: • Syncopes d’origine arythmique probable • ECG anormal (troubles du rythme) • Cardiopathie connue • Apport diagnostique: 20% (plus élevé chez personnes âgées) • N’est pas augmenté si l’enregistrement est prolongé jusqu’à 72h

23. R-test • Monitorage pour une durée allant de quelques heures à plus de 8 jours en mode continu, voire 6 semaines en mode ponctuel (déclenché par le patient ou automatiquement) • Indications: syncopes fréquentes et / ou récidivantes • Apport diagnostique: 20-40%

24. Reveal® • ECG sous-cutané implantable, adapté à partir d’un pace-maker, permettant un enregistrement jusqu’à 18 mois (déclenché par le patient en cas de symptômes ou automatiquement si arythmie  enregistrement des 2-5 min. précédentes et des 60 sec. suivantes) • Indications: syncopes fréquentes (1x/sem.-1x/2-3 mois) d’origine indéterminée après investigations extensives (en particulier si troubles de la conduction intraventriculaire); encore en évaluation • Apport diagnostique: 25-50% (indication à pace-maker posée dans seulement 18% des cas) • Point faible: problèmes de compliance et techniques

25. Epreuves électrophysiologiques • Indications: recherche de faisceau accessoire, TV, BAV • Apport diagnostique: 5-30%, variable en fonction de la présence ou non d’une cardiopathie ou d’anomalies à l’ECG • Excellente valeur prédictive négative de survenue de tachyarythmies ventriculaires • Sensibilité et spécificité faibles pour bradyarythmies

26. Evaluation des syncopes réflexes

27. Test de Schellong • Indications: suspicion de syncope vaso-vagale (examen de 1ère intention) • Apport diagnostique: bon…si limité aux patients sans comorbidité CV

28. Tilt-test • Indications: • Syncopes peu fréquentes (<1x / 3 mois) chez patients avec cœur « normal» • Holter et R-test non conclusifs chez patients avec symptômes vaso-vagaux sans événement déclenchant clair • Médication cardiaque suspecte chez patient avec cardiopathie • Apport diagnostique: 25-50% • Sensibilité augmentée et spécificité de 90% par usage d’agents provoquants (adénosine, dérivés nitrés)

29. Massage du sinus carotidien • Indications: • Suspicion d’hypersensibilité du sinus carotidien • Patients âgés avec syncopes récurrentes indéterminées • Patients sous médication cardiotrope • Apport diagnostique: 5-45% (élevé chez patients âgés) • En position couchée ou debout (meilleure sensibilité pour formes vasodépressives pures), souvent à la fin du tilt-test • En parallèle avec mesure de la TA et de la fréquence cardiaque • Valeur prédictive positive encore indéterminée • Contre-indiqué si souffle carotidien!

30. Examens neurologiques • Apport diagnostique  0% en l’absence de signes neurologiques focaux ou d’état post-critique! • EEG  foyer épileptogène? • CT scan, IRM  hémorragie, ischémie, tumeur, malformation? • US pré-cérébral  AIT?

31. Evaluation psychiatrique • Importante en raison de la prévalence des affections psychiatriques et du taux élevé de récidive si non traitées • Recherche de somatisation, anxiété, attaques de panique, état dépressif majeur, dépendances (alcool, drogues) • Apport diagnostique: 24% • Patients souvent jeunes, sans cardiopathie, récidives fréquentes

32. Indications à l’hospitalisation • Risque de complications liées à la perte de connaissance (chute, séjour prolongé au sol) • Pour évaluation diagnostique • Limitation fonctionnelle (dyspnée, angor, claudication) • Coronaropathie, insuff.cardiaque, valvulopathie • Palpitations • Antécédants CV • ECG anormal (arythmie, troubles de la conduction) • Examen clinique (CV+neuro) anormal

33. Pour traitement • Infarctus aigu et autres étiologies CV • Embolie pulmonaire • Hypotension orthostatique sévère (déshydratation, saignement GI,…) • Médicaments causant des torsades de pointe ou un QT long • Effets indésirables de médicaments (hypotension orthostatique, choc anaphylactique, bradyarythmie)