สิทธิประโยชน์ด้านการแพทย์ในระบบประกันสังคม

1. สิทธิประโยชน์ด้านการแพทย์ในระบบประกันสังคมสิทธิประโยชน์ด้านการแพทย์ในระบบประกันสังคม สำนักจัดระบบบริการทางการแพทย์

2. กองทุนประกันสังคม นายจ้าง เงินสมทบ 3 ฝ่าย ลูกจ้าง รัฐบาล

3. โดยบังคับ ผู้ประกันตนมาตรา 33 ผู้ประกันตนมาตรา 39 โดยสมัครใจ ผู้ประกันตนมาตรา 40 ประเภทของผู้ประกันตน

4. ประโยชน์ทดแทน 7 กรณี • กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย • กรณีคลอดบุตร • กรณีทุพพลภาพ • กรณีตาย • กรณีสงเคราะห์บุตร • กรณีชราภาพ • กรณีว่างงาน ไม่เนื่องจากการทำงาน กองทุนประกันสังคม

5. อัตราเงินสมทบ

6. สิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ภายใต้ระบบประกันสังคมสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ภายใต้ระบบประกันสังคม • กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย • กรณีทุพพลภาพ • กรณีคลอดบุตร

7. สิทธิกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายสิทธิกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย

8. ระยะเวลาเกิดสิทธิกรณีเจ็บป่วยระยะเวลาเกิดสิทธิกรณีเจ็บป่วย จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือน

9. สิทธิประโยชน์ เงินทดแทนการขาดรายได้ กรณีหยุดงาน 50% ของค่าจ้าง บริการทางการแพทย์ จากสถานพยาบาล ตามบัตรรับรองสิทธิ

10. บริการทางการแพทย์ที่ผู้ประกันตนจะได้รับจากสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯบริการทางการแพทย์ที่ผู้ประกันตนจะได้รับจากสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ได้รับการตรวจวินิจฉัยโรคและการบำบัดทางการแพทย์จนสิ้นสุดการรักษา ได้รับบริการการกินอยู่และการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลสำหรับคนไข้ ได้รับยาและเวชภัณฑ์ที่มีมาตรฐานไม่ต่ำกว่ามาตรฐานบัญชียาหลักแห่งชาติ ได้รับการจัดส่งต่อเพื่อการรักษาระหว่างสถานพยาบาล ได้รับการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค โดยมีการให้สุขศึกษาและภูมิคุ้มกันโรคตามโครงการแห่งชาติ

11. โรคหรือบริการที่ไม่อยู่ในความคุ้มครองของสิทธิประกันสังคมโรคหรือบริการที่ไม่อยู่ในความคุ้มครองของสิทธิประกันสังคม 1. โรคจากสารเสพติด • โรคเดียวกันที่ต้องใช้เวลารักษาในโรงพยาบาลเกิน 180 วัน ใน 1 ปี ยกเว้น กรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ 3. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ยกเว้นไตวายเฉียบพลัน และไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย 4. การกระทำเพื่อความสวยงาม 5. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการทดลอง 6. การรักษาภาวะมีบุตรยาก

12. โรคหรือบริการที่ไม่อยู่ในความคุ้มครองของสิทธิประกันสังคม (ต่อ) • การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อผ่าตัด ยกเว้น ตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูก หรือการปลูกถ่ายไต • การตรวจรักษาที่เกินความจำเป็น • การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การปลูกถ่ายไขกระดูก และผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตาและการปลูกถ่ายไต • การเปลี่ยนเพศ • การผสมเทียม • การบริการระหว่างการพักฟื้น • ทันตกรรม ยกเว้น กรณีความคุ้มครองตามสิทธิประกันสังคม • แว่นตา

13. *การจัดบริการให้กับผู้ประกันตนกรณีเจ็บป่วยทั่วไป*การจัดบริการให้กับผู้ประกันตนกรณีเจ็บป่วยทั่วไป

14. สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์ แก่ผู้ประกันตน การขอความร่วมมือ ตามมติคณะรัฐมนตรี สถานพยาบาลของรัฐบาล สถานพยาบาลของเอกชน ประกาศรับสมัคร

15. สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนสถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน มีมาตรฐานที่กำหนด มีบริการ 12 สาขาหลัก

16. หลักเกณฑ์และมาตรฐานสถานพยาบาลหลักเกณฑ์และมาตรฐานสถานพยาบาล • มีขนาดไม่น้อยกว่า 100 เตียง และการบริหารจัดการให้ผู้ประกันตนได้รับความสะดวกในการรับบริการ • เป็นสถานพยาบาลที่ได้มาตรฐานตามประกาศฯกำหนด • มีบริการส่งตัวผู้ป่วยจนสิ้นสุดการรักษา • มีการจัดบริการทางการแพทย์ตั้งแต่ 12 สาขาหลักขึ้นไป

17. สถานพยาบาลเครือข่าย คู่สัญญา (รับช่วงการให้บริการทางการแพทย์) คู่สัญญา สปส. สถานพยาบาลหลัก ระดับสถานพยาบาล ตกลง (ส่งต่อผู้ป่วย) สถานพยาบาลระดับสูง

18. การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ในระบบประกันสังคม • เหมาจ่าย (ผู้ป่วยนอก – ผู้ป่วยใน) • เหมาจ่ายเพิ่มกรณีผ่านการรับรองคุณภาพระบบ HA • ภาระเสี่ยง • จ่ายตาม DRG ที่มี AdjRW ≥ 2 • การรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง

19. การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์

20. การรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางฯการรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางฯ จ่ายเพิ่มเพื่อให้ผู้ประกันตนสามารถเข้าถึงการรักษา พยาบาลด้วยเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่มีราคาสูง เช่น - เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ การรักษาโรคมะเร็งตามโปโตรคอล ฯลฯ - อุปกรณ์และอวัยวะเทียมตามบัญชีที่กำหนด

21. การควบคุมกำกับสถานพยาบาลการควบคุมกำกับสถานพยาบาล • คณะที่ปรึกษาทางการแพทย์และการพยาบาล ตรวจประเมินคุณภาพสถานพยาบาลอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง • มีกระบวนการตรวจสอบเรื่องร้องเรียน ตัดสินชี้ขาดโดยคณะกรรมการการแพทย์ หากผิดมาตรฐานวิชาชีพ จะส่งเรื่องให้แพทยสภาพิจารณา • กำหนดบทลงโทษสถานพยาบาล • ภาคทัณฑ์ • ตัดศักยภาพการรับผู้ประกันตน • ยกเลิกสัญญา

22. สิทธิประโยชน์ทางการแพทย์อื่นที่ผู้ประกันตนสามารถสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์อื่นที่ผู้ประกันตนสามารถ ขอรับสิทธิจากสำนักงานประกันสังคม ๏ กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ๏ ปลูกถ่ายไขกระดูก ๏ เปลี่ยนอวัยวะกระจกตา ๏ การบำบัดทดแทนไต ๏ ยาต้านไวรัสเอดส์ ๏ ยาบัญชี จ(2) ๏ ทันตกรรม

23. กรณีประสบอุบัติเหตุ / เจ็บป่วยฉุกเฉิน - ผู้ประกันตนมีความจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลอื่นเนื่องจากประสบอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน เบิกค่ารักษาจากสำนักงานประกันสังคมในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์กำหนด

24. กรณีประสบอุบัติเหตุ / เจ็บป่วยฉุกเฉิน - กรณีเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลอื่นที่ไม่อยู่ในระบบประกันสังคมเบิกค่ารักษาพยาบาลตามเงื่อนไขที่สามกองทุนทำความตกลงร่วมกัน

25. กรณีประสบอุบัติเหตุ / เจ็บป่วยฉุกเฉิน สถานพยาบาลรัฐ เบิกตามความจำเป็น สถานพยาบาลเอกชน ตามรายการ / อัตราที่กำหนด

26. เงื่อนไขการรับสิทธิประโยชน์ปลูกถ่ายไขกระดูกเงื่อนไขการรับสิทธิประโยชน์ปลูกถ่ายไขกระดูก ๏ ผ่านการพิจารณาเห็นชอบจากคณะกรรมการ การแพทย์ ๏ ปลูกถ่ายไขกระดูกในสถานพยาบาลที่ทำความตกลง ๏ เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้รายละ 750,000 บาท

27. เงื่อนไขการรับสิทธิประโยชน์เปลี่ยนถ่ายอวัยวะกระจกตาเงื่อนไขการรับสิทธิประโยชน์เปลี่ยนถ่ายอวัยวะกระจกตา ๏ ผ่านการพิจารณาเห็นชอบจากคณะกรรมการการแพทย์ ๏ ผู้ประกันตนขึ้นทะเบียนขอรับดวงตาจากสภากาชาดไทย ๏ ส่งตัวเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่ทำความตกลง ๏ สำนักงานประกันสังคมเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์รายละ 20,000 บาท และจ่ายค่าน้ำยาแช่กระจกตาให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 5,000 บาท

28. การบำบัดทดแทนไตตามสิทธิประกันสังคมการบำบัดทดแทนไตตามสิทธิประกันสังคม ๏ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ๏ การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร ๏ การปลูกถ่ายไต

29. สิทธิการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมสิทธิการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ๏ ค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม  ไม่เป็นโรคไตวายเรื้อรังก่อนการเป็นผู้ประกันตน อัตราไม่เกิน 1,500 บาท/ครั้ง และไม่เกิน 4,500 บาท/สัปดาห์  เป็นโรคไตวายเรื้อรังก่อนการเป็นผู้ประกันตน อัตราไม่เกิน 1,500 บาท/ครั้ง และไม่เกิน 4,500 บาท/สัปดาห์ ๏ ค่าเตรียมเส้นเลือดสำหรับการฟอกเลือดเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 2,000 บาทต่อราย ในระยะเวลา 2 ปี

30. สิทธิการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวรสิทธิการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร  สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาล ที่กำหนดเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 20,000 บาท  จ่ายค่าวางท่อรับส่งน้ำยาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ในอัตราไม่เกิน 20,000 บาทในระยะเวลา 2 ปี  กรณีเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายก่อนการเป็นผู้ประกันตน หากรักษาด้วยวิธี CAPD ล้มเหลว มีสิทธิเบิกค่าฟอกเลือดได้ในอัตราไม่เกิน 1,500 บาท/ครั้ง และไม่เกิน 4,500 บาท/ฝ่าย

31. สิทธิการปลูกถ่ายไต • ผู้ประกันตนเจ็บป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย • ผ่านการอนุมัติจากคณะกรรมการการแพทย์ • ผู้ประกันตนที่ได้รับการอนุมัติจะต้องรับการปลูกถ่ายไต • ในสถานพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานประกันสังคม

32. ค่าบริการกรณีปลูกถ่ายไตค่าบริการกรณีปลูกถ่ายไต

33. สิทธิกรณีการให้ยา Erythropoietin สำหรับผู้ประกันตน ที่ได้รับสิทธิการฟอกเลือดฯ และการล้างช่องท้อง

34. สิทธิประโยชน์กรณีทันตกรรมสิทธิประโยชน์กรณีทันตกรรม

35. สิทธิกรณีคลอดบุตร

36. สิทธิการรักษาพยาบาลกรณีคลอดบุตรสิทธิการรักษาพยาบาลกรณีคลอดบุตร เหมาจ่ายค่าคลอดบุตรให้ผู้ประกันตน ในอัตรา 13,000 บาทต่อการคลอดหนึ่งครั้ง

37. สิทธิการรักษาพยาบาลของผู้ทุพพลภาพสิทธิการรักษาพยาบาลของผู้ทุพพลภาพ • กรณีเข้ารับบริการในสถานพยาบาลรัฐ กรณีผู้ป่วยนอก : เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น กรณีผู้ป่วยใน : จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ด้วยระบบ DRG • กรณีเข้ารับบริการในสถานพยาบาลเอกชน กรณีผู้ป่วยนอก : เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,000 บาท/เดือน กรณีผู้ป่วยใน : เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาท/ เดือน • เหมาจ่ายค่าพาหนะเพื่อรับบริการทางการแพทย์ เดือนละ 500 บาท