1 / 40

Postępowanie z pacjentem z udarem niedokrwiennym w warunkach ratownictwa medycznego

Postępowanie z pacjentem z udarem niedokrwiennym w warunkach ratownictwa medycznego. Joanna Pera Klinika Neurologii UJ CM. Definicja.

emmett
Download Presentation

Postępowanie z pacjentem z udarem niedokrwiennym w warunkach ratownictwa medycznego

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Postępowanie z pacjentem z udarem niedokrwiennym w warunkach ratownictwa medycznego Joanna Pera Klinika Neurologii UJ CM

  2. Definicja Zespół rozwijającychsię szybko klinicznychobjawów ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, utrzymujących się przez co najmniej 24 godziny lub prowadzących wcześniej do śmierci, bez przyczyny innej niż naczyniowa (WHO 1976)

  3. W Polsce • Szacunkowa zapadalność na udar mózgu: • 175/100 000 rocznie wśród mężczyzn • 125/100 000 rocznie wśród kobiet • Rocznie 60 000 osób doznaje udaru, z których: • 15% umiera w ciągu miesiąca • 25% wraca do stanu “normalnego” • 30% żyje z niewielkimi następstwami udaru • 30% żyje z ciężkim inwalidztwem • 15% wymaga instytucjonalnej opieki • 7-10% rocznie doznaje kolejnego udaru

  4. Czego oczekiwać po rt-PA • rtPA IV w porównaniu z placebo: • znacząco poprawia rokowanie pacjentów (samodzielność chorych leczonych do nie leczonych: 52.4% vs. 45.2%, OR-1.28, 95%CI: 1.00-1.65) • nie ma wpływu na śmiertelność 3 miesiące po zachorowaniu (leczeni vs. nie leczeni: 7.7% vs. 8.4%, p=0.68 • znacząco zwiększa ryzyko krwotoku objawowego (leczeni vs. nieleczeni: 2.4% vs. 0.4%, p=0.008)

  5. Czas to mózg • przeciętny czas dokonania udaru niedokrwiennego: 10 godz. (6-18) • przeciętna objętość zawału nadnamiotowego: 54 ml (19-100) – 5,3% obj. przodomózgowia • przeciętny zawał oznacza:

  6. Czas Okno terapeutyczne trombolizy 4,5 godz., ale • 10 min. opóźnienia w rozpoczęciu trombolizy w pierwszych 3 godz. = utrata 1 chorego na 100 z poprawą neurologiczną • leczenie do 1,5h: NNT=5, 1,5-3h: NNT=9; 3-4,5h: NNT=15 • każde 15 min. skrócenia czasu drzwi-igła = ↓5% ryzyka zgonu w trakcie hospitalizacji Docelowo: czas drzwi-igła ≤ 60 min. czas drzwi-TK/MRI ≤ 25 min. czas drzwi-zespół udarowy ≤ 15 min. Fonarow, Stroke 2011

  7. Czas • The Get With the Guidelines-Stroke Program: narodowy rejestr, dane 2003-2009 • 1259 szpitali, 129 431 chorych z udarem niedokrwiennym, 25 504 (29,7%) leczonych iv rt-PA do 3 godz.: dla 6790 (26,6%) czas drzwi-igła ≤ 60 min. (w różnych szpitalach 0-79,2%; wzrost z 19,5% w 2003 do 29,1% w 2009) • czas drzwi-igła ≤ 60 min. bardziej prawdopodobny u: młodego białego mężczyzny z pierwszym udarem w szpitalu, w którym podaje się rt-PA często • czas drzwi-igła ≤ 60 min., to niższa śmiertelność szpitalna (8,6% vs. 10,4%, p<0,0001) i mniejsze ryzyko objawowego krwotoku w ogóle (8% v. 9%, p<0,007) i śródczaszkowego (4,7% vs. 5,6%, p<0,002) Fonarow, Stroke 2011

  8. A jeśli to udar? Kluczowe elementy: • Rozpoznanie objawów udaru • Natychmiastowy transport do odpowiedniego szpitala • SOR: bezzwłoczna ocena stanu chorego, badania laboratoryjne, neuroobrazowanie • Neurolog: rozpoznanie i decyzja o leczeniu

  9. Objawy Tylny krąg unaczynienia (zwykle współwystępowanie) • Niedowład połowiczy / tetrapareza / zespół zamknięcia • Połowicze / czterokończynowe zaburzenia czucia • Zespoły naprzemienne • Podwójne widzenie • Zaburzenia gałkoruchowe • Oczopląs • Dyzartria, dysfagia • Ataksja • Zawroty głowy Przedni krąg unaczynienia • Niedowład połowiczy • Jednostronne zaburzenia czucia • Ubytki w polu widzenia (jednooczna ślepota) • Zwrot gałek ocznych • Afazja • Lewostronne zaniedbywanie

  10. Objawy wątpliwe Objawy izolowane • Układowe zawroty głowy • Podwójne widzenie • Zaburzenia połykania • Zaburzenia równowagi • Szum w uszach • Zaburzenia czucia tylko w części jednej kończyny lub twarzy • Mroczki • Zaburzenia pamięci • Izolowana dyzartria Objawy nie-ogniskowe • Utrata przytomności • Nieukładowe zawroty głowy • Uogólnione osłabienie • Zaburzenia poznawcze • Zaburzenia widzenia z zaburzeniami przytomności • Zaburzenia zwieraczy

  11. Postępowanie przedszpitalne • Wywiad (od chorego, od rodziny, od świadków): • czas zachorowania! albo: kiedy po raz ostatni był bez objawów udaru • początek objawów (napad padaczkowy?) • współistniejące i przebyte schorzenia (udar niedokrwienny, krwotoczny) • przebyte operacje (14 dni), krwawienia (PP, UM – 21 dni) • zażywane leki (p/krzepliwe, hipotensyjne, hipoglikemizujące), itp.

  12. Postępowanie przedszpitalne • Ocena / stabilizacja stanu chorego: • ABC • ocena objawów udaru (twarz, kończyny, mowa wg np. LAPSS, CPSS, FAST, ROSIER) • monitorowanie serca • wkłucie IV • glikemia • O2, jeśli wskazania • unikać podawania leków, zwłaszcza roztworów glukozy • unikać gwałtownej redukcji CTK (chyba, że >220/120 mmHg) • Bezzwłoczny transport chorego

  13. Kothari, Ann Emerg Med 1999

  14. Kidwell, Stroke 2000

  15. FAST Harbison, Stroke 2003

  16. ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency Room) Nor, Lancet Neurol 2005

  17. SOR • Wywiad: • czas! – od kiedy są objawy albo kiedy był bez objawów; przy przemijającym charakterze objawów – każde ich wycofanie „resetuje” zegar • okoliczności zachorowania (utrata przytomności, drgawki, uraz, itp.) • współistniejące schorzenia, czynniki ryzyka (np.: ch. serca, migrena, nadciśnienie, ciąża, infekcje, uzależnienia oraz operacje, krwawienia, udar w przeszłości)

  18. SOR • Badanie: ocena stanu ogólnego, ABC, rozpoznanie udaru, wykluczenie innych, niż udar, stanów • ABC + pulsoksymetria, temperatura ciała • głowa i szyja: uraz, napad padaczkowy (otarcia skóry, przygryzienie języka) • układ sercowo-naczyniowy: niewydolność krążenia, rytm, MI • skóra, kończyny: żółtaczka (niewydolność wątroby), wybroczyny (koagulopatia) • ocena stanu neurologicznego: NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)

  19. NIHSS • Poziom przytomności • Spojrzenie / ruchy gałek ocznych • Pole widzenia • Mm mimiczne twarzy • Ocena ruchowa KKG • Ocena ruchowa KKD • Ataksja KK • Czucie • Mowa • Artykulacja • Nieuwaga / zaniedbywanie Maksymalny deficyt (śpiączka) – 42 pkt

  20. SOR • W wybranych przypadkach: • transaminazy • toksykologia • etanol • test ciążowy • gazometria • RTG KLP • Badania pomocnicze: • TK / MRI głowy • glikemia • elektrolity, kreatynina • morfologia – płytki! • INR, aPTT • grupa krwi (jeśli przewidywana tromboliza) • EKG

  21. Różnicowanie • Guz OUN • Hipoglikemia • Migrena powikłana • Napad padaczkowy (porażenie Todda) • Zapalenie mózgu • Ropień mózgu • Malformacje naczyniowe • Choroby ucha wewnętrznego • Zaburzenia konwersyjne

  22. Na przykład hiperdensja w TK

  23. Zanim tromboliza, o ile tromboliza • Oddychanie – zapobiec hipoksji • utrzymanie drożności dróg oddechowych • wspomaganie oddechu, tlenoterapia – w zależności od wskazań; nie udowodniono korzyści hiperbarii tlenowej • Temperatura ciała • w przypadku gorączki (>37,5 st.C) – leki p/gorączkowe, ochładzanie fizykalne • hipotermia? (trudne, niepewne) • Monitorowanie serca – przynajmniej pierwsze 24 godziny (MI, dysrytmie)

  24. Nadciśnienie tętnicze • SBP >160mmHg: >60% chorych w ostrej fazie udaru (nadciśnienie tętnicze, ostra reakcja nadciśnieniowa), tendencja do normalizacji w ciągu 24-48 godz. • O ile możliwe leczenie trombolityczne, inne interwencyjne – pożądane wartości CTK: SBP <185mmHg, DBP <110mmHg jeśli wartości wyższe → obniżać CTK • A jeśli chory nie kwalifikuje się do trombolizy?

  25. Nadciśnienie tętnicze • CHHIPS (Controling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke) • SBP >160mmHg → lizonopril albo labetalol, n=179 • nie gorsze rokowanie po 2 tyg., granicznie mniejsza śmiertelność po 3 m-cach (30% redukcji, p=0,05) • ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors) • docelowo <140/90mmHg, n=342 (z zakładanych 500) • po 12 m-cach ↓ śmiertelności (OR=0,48, 95%CI:0,25-0,90) • SCAST (Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial) • SBP >140mmHg → candesartan, n=2029 • po 6 m-cach: ryzyko kolejnego udaru, MI, śmierci naczyniowej HR=1,09; funkcjonalnie (mRS) OR=1,17 (95%CI:1,00-1,38; p=0,52)

  26. Niskie CTK • Przepływ mózgowy – penumbra • Pojedyncze, mało liczne badania kliniczne z indukowaniem hipertensji w fazie ostrej i podostrej udaru – raczej bezpieczne • SBP <120mmHg – wskazana korekta (większe ryzyko pogorszenia stanu neurologicznego zgonu), ale brak jednoznacznych wyników badań

  27. Zalecenia European Stroke Organization (2008) Ostrożne obniżanie CTK, gdy >220/120mmHg w powtarzanych pomiarach albo u chorych z ciężką niewydolnością serca, rozwarstwieniem aorty, encefalopatią nadciśnieniową (klasa VI) Unikanie gwałtownego obniżania CTK (klasa II) Niskie CTK wtórne do hipowolemii lub związane z pogorszeniem się stanu neurologicznego w świeżym udarze mózgu należy leczyć roztworami zwiększającymi objętość wewnątrznaczyniową (klasa VI) Obniżanie CTK przed leczeniem fibrynolitycznym, jeżeli >185/110mmHg (klasa IV)

  28. Zalecenia AHA/ASA (2007) Postępowanie z wysokim CTK budzi kontrowersje (niekonkluzyjne lub przeciwstawne wyniki badań) Wskazana ostrożna redukcja CTK przy b. wysokich wartościach (SBP >220mmHg lub DBP >120mmHg), o ok. 15% w pierwszych 24 godz. W przypadku innych wskazań medycznych, współistniejących chorób może być konieczna agresywna redukcja CTK (np. rozwarstwienie aorty, ostry obrzęk płuc, ostra niewydolność nerek, ostry zawał m. sercowego) Planując leczenie trombolityczne – konieczne obniżenie CTK przed: SBP <185mmHg, DBP <110mmHg, stabilizacja CTK w trakcie i 24 godz. po (<180/105mmHg) Unikanie hipotonii, hipowolemia wyrównywana 0,9%NaCl

  29. Hipoglikemia • Obraz kliniczny może naśladować udar • Może prowadzić do uszkodzenia OUN Natychmiastowe wyrównanie

  30. Hiperglikemia • Wykrywana u 1/3 chorych w ostrej fazie udaru • Nasila uszkodzenie OUN (m.in.: kwasica tkankowa, uszkodzenie bariery krew mózg, ryzyko ukrwotocznienia) • Pogarsza rokowanie • u chorych bez cukrzycy, glc>6,1 mmol/l w ostrej fazie udaru 30-dniowa śmiertelność RR=3,28 (Capes, Stroke 2001) • Pożądane wartości 4,4-7,8 mmol/l • Wskazane leczenie przy wyższych wartościach – insulinoterapia z monitorowaniem [glc] • ESO: >10,0 mmol/l • ASA: prawdopodobnie > 4,4-7,8 mmol/l

  31. rt-PA – kryteria włączenia kliniczne objawy udaru mózgu (zaburzenia mowy, funkcji ruchowych, zaburzenia poznawcze, zaburzenia skojarzonego spojrzenia, widzenia albo pomijanie jednej strony przestrzeni lub własnego ciała) objawy neurologiczne udaru utrzymujące się co najmniej 30 minut i niepoprawiające się istotnie przed rozpoczęciem leczenia wykluczenie udaru krwotocznego w badaniu CT rozpoczęcie leczenia w ciągu 4,5 godzin od wystąpienia pierwszych objawów udaru

  32. Kwieciński i wsp. Protokół leczenia

  33. Kwieciński i wsp. Protokół leczenia

  34. Kwieciński i wsp. Protokół leczenia

  35. Kwieciński i wsp. Protokół leczenia

  36. Inne leki? • Antykoagulanty • nie są zalecane do leczenia udaru niedokrwiennego • włączenie tylko z innych wskazań, np.: profilaktyka ŻChZZ, profilaktyka wtórna w udarach o etiologii sercowo-naczyniowej • P/płytkowe • włączenie w pierwszych 24-48 godz., jako profilaktyka wtórna u większości chorych • nie są zalecane do leczenia udaru niedokrwiennego • nie zaleca się stosowania w pierwszych 24 godz. po leczeniu trombolitycznym

  37. Inne leki? • Hemodylucja • nie jest zalecana do leczenia ostrego udaru niedokrwiennego • Naczyniorozszerzające (pochodne metyloksantyn – pentoksyfilina) • nie są zalecane do leczenia ostrego udaru niedokrwiennego • Leki neuroprotekcyjne • nie ma żadnego leku o udowodnionej skuteczności

  38. Oddział udarowy • Zadania: • przyjęcie chorego do 24 godzin od udaru • monitorowanie stanu ogólnego i neurologicznego • szybka diagnostyka (rodzaj i przyczyna udaru) • wczesne leczenie i prewencja wtórna • Oczekiwania: • zwiększenie szansy na przeżycie • zmniejszenie stopnia inwalidztwa • skrócenie pobytu w szpitalu • krótszy okres rehabilitacji wysoki koszt początkowo, alekorzystna relacja efekt / koszt

  39. Oddział udarowy – zespół pielęgniarki lekarze fizykoterapeuta terapia zajęciowa logopeda psycholog dietetyk pracownik socjalny

More Related