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第 1 １回 糖尿病 薬・薬連携セミナー　金沢大学附属病院 4 7 13

糖尿病Ｑ＆Ａ. 金沢大学 脳・肝インターフェイスメディシン研究センター　医学系恒常性制御学　内分泌代謝内科 太田　嗣人. 第 1 １回 糖尿病 薬・薬連携セミナー　金沢大学附属病院 4 7 13. 指導方法. DM ＝コンプライアンス不良とのイメージがあるが、その状況を打開するために、ただ繰り返し指導する以外に、行動変容を起こせるテクニックはあるか. より具体的な指導を！ 　毎月 500 ｇ 減量すれば１年で 5-6kg 　ケーキ１個消費と歩く距離 服薬アドヒアランスを遵守しやすい薬剤の選択. ウエスト周囲径を 1cm でも減らす努力を！.

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第 1 １回 糖尿病 薬・薬連携セミナー　金沢大学附属病院 4 7 13

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Presentation Transcript

  1. 糖尿病Ｑ＆Ａ 金沢大学 脳・肝インターフェイスメディシン研究センター　医学系恒常性制御学　内分泌代謝内科 太田　嗣人 第1１回 糖尿病 薬・薬連携セミナー　金沢大学附属病院4 7 13

  2. 指導方法 • DM＝コンプライアンス不良とのイメージがあるが、その状況を打開するために、ただ繰り返し指導する以外に、行動変容を起こせるテクニックはあるか より具体的な指導を！ 　毎月500ｇ減量すれば１年で5-6kg 　ケーキ１個消費と歩く距離 服薬アドヒアランスを遵守しやすい薬剤の選択

  3. ウエスト周囲径を1cmでも減らす努力を！ ウエスト周囲径をまめに測って、「内臓脂肪の蓄積」を確認し、 内臓脂肪を減らす努力をしましょう。 「メタボリックシンドローム」は 内臓脂肪を減らすことで抑えられます

  4. 1日の服薬回数が少ないほど服薬アドヒアランスが良い1日の服薬回数が少ないほど服薬アドヒアランスが良い 100 100 100 90 90 90 80 80 80 70 70 70 60 60 60 50 50 50 40 40 40 30 30 30 20 20 20 10 10 10 0 0 0 ～糖尿病患者による検討～ 観察期間中の処方数 を遵守 1日の処方数/服用間隔 を遵守 1日の処方数を遵守 (%) (%) (%) 98.7 77.7 83.1 79.1 65.8 65.6 40.7 38.1 5.3 1回/日 2回/日 3回/日 1回/日 2回/日 3回/日 1回/日 2回/日 3回/日 対象：経口糖尿病治療薬にて治療中の糖尿病患者91例 方法：Medication Event Monitoring Systemを用いて服薬状況を記録し、遵守率を評価した。 Paes AHP et al, Diabetes Care 20(10): 1512-7, 1997

  5. 指導方法 • 精神疾患や認知症を合併しているなど、教育の成果が出にくい患者への（退院後の）サポートはどのように行うか。家族によるサポートが受けられない患者への支援はどのようなことを行うか。 重篤な状態を招く低血糖の対応などを中心に ヘルパーさんへの指導 高齢者はHbA1ｃ8％未満の緩やかなコントロールを目標に

  6. 指導方法 • 何度説明しても、どうしてもインスリンを受け入れてない患者に対して、口説き文句のようなものはありますか？ インスリンの早期導入で早期離脱が可能である （鉄は熱いうちに打て） BOT＞強化インスリン療法の導入のしやすさ

  7. 指導方法 • 糖尿病に対して誤った認識を持った患者さんに説明するとき • 併存疾患があり、体感幻覚や抑うつを何とかしてくれと話題がそれるので、言いづらかった 時間をかけて話を聞いてあげる 再教育の入院をすすめてみる 最も興味のあるところから話してみる

  8. ２型糖尿病の進行と薬物療法 インスリン分泌能は、糖尿病と診断された時点で既に健康成人の約半分に低下 100 糖尿病と診断 単剤治療 失敗 インスリン 導入 80 多剤 組み合わせ +/– インスリン インスリン- 中心の 治療 単剤治療 2剤による 治療 60 β-細胞機能, % 40 20 糖尿病前 糖尿病 0 0 -10 10–20 時期, （年） Lebovitz HE. Med Clin N Am. 2004;88:847–863; Turner RC et al. JAMA. 1999;281:2005–2012; UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249–1258; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3–S8; Resnick HE et al. Diabetes Care. 2006;29:531–537; Koro CE et al. Diabetes Care. 2004;27:17–20.

  9. 70 60 50 40 30 20 10 0 理想的なインスリン動態の再現Basal-Bolus療法 （超）速効型インスリン製剤 (mU/L) 中間型・持続型インスリン製剤 血中インスリン濃度 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00 03:00 06:00 06:00 Polonsky KS, Given BD, Hirsch LJ, et al.:N Engl J Med.,318(19);1231-9.,1988（一部改変）

  10. ２型糖尿病 BOTでインスリン導入　52M会社員　　BMI24.8

  11. ADA/EASDコンセンサス2012 ←BOT Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care,Diabetologia. 19April 2012 [Epub ahead of print]

  12. BOTにシタグリプチンの追加が奏功 62M BMI26 糖尿病歴7年

  13. シタグリプチンと持効型インスリン：血糖降下+アドヒアランス維持シタグリプチンと持効型インスリン：血糖降下+アドヒアランス維持 250 Insulin glargine plus Metformin plus sitagliptin Insulin glargine plus Metformin 200 150 Mean Blood Glucose [mg/dl] 100 50 0 -60 -30 -15 15 30 45 60 90 120 150 180 210 240 270 300 360 Nominal time From Meal [min] Arnolds, S. et al.: Diabetes Care, 33(7), 1509-1515, 2010

  14. 指導方法 • その場の返事は非常に良い。ただ、理解しているかといえば、そうでは無い。 質問を問いかけてみる→間違いを自分で発見！Open-ended question > Closed-ended question ベイスンをいつ飲んでいますか？ ベイスンを食直前に飲んでいますか？

  15. 指導方法 • 自分の病気に危機感をもっていない方が多い。薬識の前に、病識の話をするようにしているが、時間が長くなりすぎる。 病態（医師）の説明→薬識（薬剤師）の説明が理想だが…. 1度に１つのポイントに絞る、知識の詰め込みは避ける

  16. 糖尿病患者の大血管障害

  17. 59歳　脂質異常症あり，高血圧，糖尿病なし 72歳　危険因子なし

  18. 指導方法 • 認知症を伴う患者様へのインスリン指導の際に、夫に対しても協力の依頼が必要なケースがあった。 インスリンは自己注射が基本ですが、 認知症や寝たきりでは無理な場合が多い…

  19. 脳梗塞寝たきり血糖不良２型 BOTをランタスで開始 86F BOT:Basal supported Oral Therapy

  20. 指導方法 • お酒はどのくらい飲んで良いのか。お酒を飲むので、ご飯を減らしたいが、どのくらいが適切か。

  21. ビールには糖分が3-10g含まれる

  22. 食事・運動療法 • 晩酌をしている患者に対するメトホルミンの使用について、どのように考えておられますか？（酒をやめることは出来ないようです） 血糖コントロールや腎機能、肝機能、脱水になりやすい方ではないか等を考慮し、1合程度を目安

  23. 食事・運動療法 • 薬物療法の前に、食事・運動療法が大切だと思うが、患者にどのような指導を行っているのか知りたい。 • 薬物療法だけに頼りがちな患者さんが多いです。実際、薬物療法のみ行った方と運動・食事療法を一緒にした方々では、どれくらい効果に差があるのか？（患者さんの指導に役立てればと思って…）

  24. なぜ食事療法をするの？ 過食や食生活の乱れに伴う、「内臓脂肪の蓄積」を是正するため。 規則正しい 食事 血管の中では？ 腹8分目 ゆっくり よくかんで

  25. 「ジム」に通うなど、特別なことをするのではなく、日常生活に運動を取り入れていきましょう。「ジム」に通うなど、特別なことをするのではなく、日常生活に運動を取り入れていきましょう。 街中は無料の「ジム」 内臓脂肪の蓄積 加　齢 喫　煙 エレベーターに乗らず階段を利用してみる 自転車をこいだりする 自動車に乗らず歩いてみる

  26. Diabetes Prevention Program Clinics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  27. Mean Change in HbA1c Placebo Metformin Lifestyle The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002

  28. 食事・運動療法 • 糖尿病患者様の食事を計算する際に、総エネルギー25～30Kcal/日が使われますが、25で計算すべき人と30で計算すべき人の違いは何か教えてください。

  29. 肥満の目安 BMI25以上 170cm:72kg 160cm:64kg

  30. 食事・運動療法 • 糖尿病を併発している骨粗しょう症患者への食事指導はどのように行ったら良いか？Caを多く含むウエハースなどは通常の方と同じように食べてよいか？ ユニークな質問です。問題ないでしょう。 糖分が心配です。 グルコサミンが効いているのか？と同様な質問

  31. 食事・運動療法 • 糖尿病疾患や認知症の進展に関して、炭水化物を減らすことの意義 • インスリンが認知症に与える影響について 低血糖の繰り返しを避ける！ 高血糖の持続は脳血管の障害等を介して、認知症を促進する可能性 高インスリン血症やインスリン抵抗性が認知症を進めるかは不明

  32. 病態 • ストレスと血糖上昇、睡眠量と血糖上昇の関係について教えていただきたい。

  33. 血糖値の恒常性 神戸大学木戸良明先生より 血糖値の変動幅（ＣＧＭによる測定） 電気的インピーダンスを利用して皮下の間質液の糖濃度を測定する 10秒ごとに測定し、5分間の平均を記録→288回/日

  34. 血糖値の恒常性 神戸大学木戸良明先生より 血糖値の変動幅（ＣＧＭによる測定） 36歳男性　NGT 31歳女性　NGT ・下限はかなり厳格に決まっている ・上限はNGTでもバラバラ（２００mg/dLは超えない） ・Stress による血糖上昇はNGTでも、食事と同程度ぐらいには起きうる ・木戸ら（神戸大学）の検討ではNGT(N=12)の血糖は 　　　平均血糖　　101.6 mg/dL（SD15.6 mg/dL）

  35. 合併症 • 合併症に対する認知不足から治療が遅れること

  36. 糖尿病性合併症（Diabetic complication） １．細小血管障害（microangiopathy）→ QOLを左右 ・糖尿病性網膜症 （Diabetic retinopathy） ・糖尿病性腎症 （Diabetic nephropathy） ・糖尿病性神経障害（Diabetic neuropathy） ２．大血管障害（macroangiopathy） → 生命予後を左右 ・心血管障害（Cardiovascular disease） ・脳血管障害（Cerebrovascular disease） ・閉塞性動脈硬化症（Arteriosclerosis obliterans , ASO）

  37. 良好な血糖コントロールは　　　　　　　　細小血管症を減少させる良好な血糖コントロールは　　　　　　　　細小血管症を減少させる

  38. 早期積極的治療によるlegacy effect（遺産効果） －UKPDS80－ ｌog-rank検定 （vs 従来療法群） a）試験終了後の追跡期間8.5年（中央値） RRR(relative risk reduction);相対リスク低下 UKPDS Group: Lancet352, 837-853, 1998（UKPDS33） Holman RR, et al：N Engl J Med 359, 1577-1589, 2008 （UKPDS80）

  39. 糖尿病患者の大血管障害

  40. 動脈硬化の進展：不安定プラーク形成と致死的心筋梗塞に至るまで動脈硬化の進展：不安定プラーク形成と致死的心筋梗塞に至るまで 75 yr male LDL-C

  41. Steno-2における心血管イベントによる累積リスクSteno-2における心血管イベントによる累積リスク Steno-2 post trial 血糖，脂質，血圧管理でイベント抑制 80 “The Earlier the Better” “Triple Controlis necessary” 従来療法群 70 60 50 Cumulative Incidence of Any Cardiovascular Event （%） 40 P<0.001 30 強化療法群 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Years of Follow-up No. at Risk 強化療法群 80 72 65 61 56 50 47 31 従来療法群 80 70 60 46 38 29 25 14 P Gæde, M.D., D.M.Sc.,N Engl J Med 2008;358:580-91

  42. 動脈硬化症におけるリスク管理：Triple Control の必要性 Triple control 血　圧 脂　質 血　糖

  43. 合併症 • 末梢神経障害で足の感覚がなくなった患者への生活指導 • 糖尿病性ニューロパチー（DNP)に対する治療のタイミングと選択する薬剤の効果の限界について

  44. 足の血管が閉塞したあとに起こる壊疽

  45. 糖尿病性神経障害の治療は，医師にあまり重視されていません。糖尿病性神経障害の治療は，医師にあまり重視されていません。 Therapeutic Research, 2012, 32（3）, 309-320

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