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新形势下的基层卫生改革. 省卫生厅副厅长 王国敬 2011 年 7 月. 提 纲. 基层卫生工作成效明显 党和政府高度重视医改和基层卫生工作 根据国家要求，新增医改任务 2011 年重点工作任务. 一、基层卫生工作成效明显. （一）新农合制度. 筹资标准大幅度提高. 379.7. 246.3. 179. 135.9. 90.4. 57.9. 60.9. 55.2. 47. 2011 年各市筹资标准. 受益率明显提高. 2003-2010 年新农合受益人次（门诊 + 住院）. 单位：万人次. 保障水平稳步提高.
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新形势下的基层卫生改革 省卫生厅副厅长 王国敬 2011年7月
提 纲 基层卫生工作成效明显 党和政府高度重视医改和基层卫生工作 根据国家要求，新增医改任务 2011年重点工作任务
筹资标准大幅度提高 379.7 246.3 179 135.9 90.4 57.9 60.9 55.2 47
受益率明显提高 2003-2010年新农合受益人次（门诊+住院） 单位：万人次
保障水平稳步提高 2003-2010年全省政策范围内住院补偿率(%) 2011年预计52%左右 统筹区域内住院政策范围内补偿率预计62%
（二）基层医疗卫生服务机构标准化建设 • 至2010年，已争取中央投资3.78亿元，开工建设县级医院40个；争取中央投资1.138亿元，开工建设中心乡镇卫生院项目146个；争取中央投资2500万元，开工建设社区卫生服务中心24家。 • 至2010年，省级财政安排2.6亿元，支持540个欠发达及海岛地区卫生院（社区卫生服务中心）建设。 • 加快推动村卫生室（社区卫生服务站）建设,形成了“乡镇和卫生牵头、村委落实房屋用地、政府适当补助”的多元投入形式，省财政落实了6300个左右村卫生室（服务站）省级建设补助资金9170万元，大力推进村卫生室（社区卫生服务站）网底建设。
各地普遍开展的社区卫生服务机构标准化建设 （二）基层医疗卫生服务机构标准化建设 海宁市的社区卫生服务站 绍兴县的社区卫生服务中心 12 12
（三）县乡村医疗卫生资源统筹配置改革 按照全省农村医疗卫生服务体系建设和改革工作电视电话会议精神，坚持以改革创新为动力，精心组织，多方协调，着力推进，取得良好工作成效，省委书记赵洪祝、常务副省长陈敏尔、副省长郑继伟多次作出专题批示。
（三）县乡村医疗卫生资源统筹配置改革 2010年5月，全国深化医药卫生体制改革工作会议上，国务院医改办与各省（区、市）签订了《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作任务责任书》我省郑继伟副省长参加了会议，并就我省农村医疗卫生服务体系建设作了典型发言。
（三）县乡村医疗卫生资源统筹配置改革 • 全面完成乡镇卫生院定性定编工作。 • 各地总体上按照省定标准核编。2011年6月，全省89个县（市、区）完成了政府办基层医疗卫生机构的定性定编工作。长兴县于6月16日出台了基层社区卫生服务中心编制文件。 • 原有编制33304名，现有编制81330名，本次核编共增编48026名。各地新核定编制人数与在岗人员总数（82603）基本持平。 • 统筹考虑流动人口医疗卫生服务。嘉兴、绍兴、普陀等地流动人口按50%计算后配备。 • 明确人员经费财政补助标准。临安确定乡镇卫生院在编人员绩效工资标准7.1万/人/年。普陀区核定乡镇卫生院在编人员补助标准7.5万/人/年。
（三）县乡村医疗卫生资源统筹配置改革 • 稳步推进乡村卫生服务一体化管理。 截至2010年底，全省社区卫生服务站和村卫生室一体化管理率分别是80.0%和11.6%。各地创新工作方式，深化工作内涵，推进乡村卫生服务一体化管理。 嘉兴、湖州实现了乡村卫生机构人、财、物紧密型一体化管理。杭州市政府主导着力推进乡村一体化管理，至2011年6月，人财物统一管理的乡村一体化管理率达到90%以上。 其他地区也积极探索多种模式的一体化管理，对政府办的村社区卫生服务站实行人财物统一管理，对个体性质的村卫生室实行基本型一体化管理。
（三）县乡村医疗卫生资源统筹配置改革 • 县乡卫生一体化管理改革 • 概念：将乡镇卫生院整体或划分若干片区，纳入县级医院一体化管理。如绍兴县区域医疗联合体、临安市的昌化区域医疗卫生管理中心、遂昌县的社区卫生总院等 • 成效： • 县级医院的龙头作用得到充分发挥 • 基层医疗服务能力得到有效提升 • 双向转诊机制初步建立 • 促进了县乡两级医疗卫生机构的整体、统筹和均衡发展，提高了县域医疗卫生服务能力
（三）县乡村医疗卫生资源统筹配置改革 • 县医院托管改革 • 概念：将局部偏僻落后乡镇卫生院交由县医院托管，通过经强带弱、驻点管理和卫生帮扶等形式，促进乡镇卫生院的发展。如：开化县、江山市、德清县、嵊州市、新昌县等地改革 • 成效： • 优质医疗资源下沉，偏僻落后地区老百姓真正就近就便享受到优质医疗服务 • 提升了基层卫生机构服务能力和管理水平 • 区域整体服务能力有所提高 • 县级医院社会影响力明显提升
（三）县乡村医疗卫生资源统筹配置改革 • 开化县会计核算中心-卫生分中心 20 20
（三）县乡村医疗卫生资源统筹配置改革 • 一院多站式的改革。 • 概念：把县级医院所在地的社区卫生服务机构统一纳入县医院属地管理，院站一体，互借优势。如桐 乡市、海宁市、龙游县、鹿城区、秀洲区等地改革 • 成效： • 优质资源向下延伸，居民就近获得高质量医疗服务 • 资源有效利用率增加，运行成本下降 • 有利于双向转诊的建立，使连续性健康管理成为可能 • 基层综合服务能力得到提升
（三）县乡村医疗卫生资源统筹配置改革 • 县乡卫生人才一体化改革 • 概念：实行县域编制内卫生人才统筹使用，不定向安排、定期轮岗，促进县乡之间的纵横流动。如桐庐县、慈溪市、海盐县等地改革 • 成效： • 基层医疗卫生机构优质人才紧缺的局面有所缓解 • 提升了基层卫生队伍素质，提高了服务能力 • 有利于开展双向转诊
（三）县乡村医疗卫生资源统筹配置改革 • 医疗资源功能整合改革 • 概念：检验、影像等依托县级医院集中统一建设专业服务中心，从制度上遏制重复建设、重复检查。如余姚市、镇海市、平湖市、嘉善县、浦江县等地改革 • 成效： • 增强了基层医疗卫生机构的医疗服务能力 • 提高了基层医疗卫生机构的服务质量 • 降低了农村群众的就医成本 • 节约医疗资源，提高服务效率 • 促进双向转诊制度的建立
（三）县乡村医疗卫生资源统筹配置改革 余姚市临检中心
（三）县乡村医疗卫生资源统筹配置改革 • 管办分离改革 • 概念：成立医管中心负责全县公立医疗机构的资产、人事等统一管理。如景宁县、普陀区、遂昌县等地改革 • 成效： • 强化了卫生行政部门的综合管理能力 • 优化了区域卫生资源配置，减少重复投入
（四）基本药物制度顺利实施 • 实施现状 全省分批启动实施基本药物制度，2010年2月25日首批30个县（市、区）启动实施，至2011年3月25日全省90个县（市、区）已全部实施基本药物制度。1700个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、5767家社区卫生服务站（村卫生室）实施药品零差率销售，提前完成三年五项医改工作重点目标任务-----所有县（市、区）全部实施基本药物制度。
（四）基本药物制度顺利实施 • 实施成效 • 群众就医负担明显减轻，药品费用出现“两个显著下降”。门急诊均次费用51.6元，累计为群众减少药品支出20多亿元。 • 群众就医导向更趋合理。基层医疗机构门急诊量8133.8万人次，同比增长18.29%
（五）切实落实财政补偿政策 • 明确政策 • 省财政、卫生、部门先后下发三个政策文件 • 市县级财政也制定了具体财政管理办法，明确补助标准 • 及时拨付 • 省财政已将乡镇卫生院人员补助资金2.63亿元和村卫生室运行补助资金0.62亿元共3.25亿元转移支付到位 • 基层医疗卫生机构实施基本药物制度和综合改革以奖代补专项资金0.91亿元也已下达至各县市区 2010年各级财政累计下拨补助资金13.62亿元
（六）有效落实基本公共卫生服务项目任务 • 城乡基本公共卫生服务经费实际到位人均23.8元 • 杭州市、宁波市、绍兴市、舟山市、温州市、丽水市等地统筹考虑了流动人口基本公共卫生服务经费。 • 开展第三轮（2010-2011年）参合农民健康体检和规范化档案建档工作，2010年全省体检人数达1183万，体检率38.9%。 • 截至3月底，全省城市居民和农村居民规范化建档率分别达到66.4%和84.6%，65岁以上老年人群健康管理率达到82%，高血压患者管理265万人（规范管理率87.1%），糖尿病患者管理42.9万人（规范管理率86%），重性精神病患者管理12.6万人 （规范管理率90%以上）
（七）基层卫生人才素质得到提高 • 出台《浙江省以全科医师为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，2009～2011年省级财政计划安排专项资金1.02亿元，采取培养招聘充实一批、柔性流动支持一批、在岗培训提升一批和保障待遇稳定一批的办法，加强基层医疗卫生队伍建设。 • 全省累计开展全科医生规范化培训3589人、全科医师岗位培训20944人，社区护士岗位培训9079人，乡村医生注册培训5万人次，各类岗位技能培训9229人;继续定向培养农村社区医生，全省5所承办医学院校共招录免费培养生1332人 ;建立70个省级基层卫生适宜技术示范基地，推广卫生适宜技术250余项。 • 积极推广“大学生村医计划”，鄞州区每年引进100名大专以上临床毕业生充实社区卫生服务站;德清、慈溪、桐乡、莲都等地开展医疗卫生后备干部培养机制;青田县、莲都县设立卫生人才专项津贴等。
2010年12月6日，温家宝总理主持召开国务院常务会议研究部署建立健全基层医疗卫生机构补偿机制政策2010年12月6日，温家宝总理主持召开国务院常务会议研究部署建立健全基层医疗卫生机构补偿机制政策 2011年2月19日，胡锦涛在省部级主要领导干部社会管理及其创新专题研讨班开班讲话 2011年2月15日，全国深化医药卫生体制改革工作会议 2011年3月17日，全国基层卫生和新农合工作会议 2011年3月29日，全省深化医药卫生体制改革工作电视电话会议 2011年5月26日，国务院医改办公室、卫生部联合召开加快推进基层医疗卫生机构综合改革电视电话会议 近期推进医改的部署 32
胡锦涛在省部级主要领导干部社会管理及其创新专题研讨班开班上指出胡锦涛在省部级主要领导干部社会管理及其创新专题研讨班开班上指出 社会管理要搞好，必须加快推进以保障和改善民生为重点的社会建设。要把保障和改善民生作为加快转变经济发展方式的根本出发点和落脚点，坚定不移走共同富裕道路，完善保障和改善民生的制度安排，加快发展各项社会事业，坚持优先发展教育，着力抓好就业这个民生之本，合理调整收入分配关系，加快推进覆盖城乡居民的社会保障体系建设，加快医疗卫生事业改革发展，加快推进住房保障体系建设，继续推进扶贫开发，发展妇女儿童事业，培育壮大老龄服务事业和产业，健全残疾人服务体系，使发展成果更好惠及全体人民。 33
温家宝总理主持召开国务院常务会议研究部署建立健全基层医疗卫生机构补偿机制政策温家宝总理主持召开国务院常务会议研究部署建立健全基层医疗卫生机构补偿机制政策 会议指出，去年8月份以来，全国已有超过50%的基层医疗卫生机构实施了基本药物制度，实行药品零差率销售，明显减轻了群众用药负担，但同时基层医疗卫生机构出现了较大收支缺口。总体要求为“两保一同步”。即实行基本药物制度后，要按照保基层医疗卫生机构有效运行和健康发展、保医务人员合理待遇的基本原则，同步落实补偿政策，建立稳定的补偿渠道和补偿方式。
《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号 ）解读 • 总体要求为“两保一同步”。 • 补偿渠道。政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构的人员支出和业务支出通过服务收费和政府补助补偿。其中服务收费来源于医保基金和群众自负两部分。具体包括： ◆政府负责其举办的基层医疗卫生机构按国家规定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费（包括离退休人员经费）和其承担的公共卫生服务经费，以及足额安排基层医疗卫生机构的经常性收支差额，统筹研究解决“三定”后未聘人员的相关费用或安置问题。 ◆ 2010年基本公共卫生服务经费人均不低于15元，2011年起，进一步提高经费标准。
《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号 ）解读 ◆基本医疗服务主要通过医疗保障支付和个人付费补偿，医疗服务价格按照扣除政府补助后的服务成本制定并逐步调整到位，调整基层医疗卫生机构收费项目和医保支付政策。 ◆将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单设药事服务费.一般诊疗费的收费标准（全国平均数为10元左右）和医保支付政策由各省（区、市）价格主管、卫生、人力资源社会保障和财政等有关部门综合考虑本地区基层医疗卫生机构实施基本药物制度、服务能力利用率、医务人员劳务成本、医保承受能力等因素制定。
孙志刚主任在加快推进基层医疗卫生机构综合改革电视电话会议上强调孙志刚主任在加快推进基层医疗卫生机构综合改革电视电话会议上强调 建立新机制是保基本、强基层的根本举措。只有推进综合改革，才能在基层建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制 各地要抓住基层综合改革的关键环节，全力建设基层医疗卫生机构运行新机制，建立公益性的管理体制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制、规范性的药品采购机制、长效性的多渠道补偿机制。 要在做好制度设计、细化具体政策措施和操作方案的基础上，实现新旧机制平稳转换。各地要建立强有力的推进机制和责任制度，确定基层综合改革的时间表和路线图，加强分类指导和重点督导，加强医改宣传引导
张茅副部长在加快推进基层医疗卫生机构综合改革电视电话会议上作重要讲话张茅副部长在加快推进基层医疗卫生机构综合改革电视电话会议上作重要讲话 提高认识，加深对基层医疗卫生机构综合改革重要性和迫切性的理解。是落实国家基本药物制度的重要保障，是保基本、强基层、建机制的内在要求，是确保全面实现医改目标的重要环节 深入分析，正确判断基层医疗卫生机构综合改革工作的形势。进展顺利，势头良好，但建机制明显滞后，特别是基层综合改革明显滞后于基本药物制度覆盖面的扩大 全国值得学习借鉴的经验。一是党委政府高度重视，部分密切配合;二是正确领会改革精神，明确建机制的内容和要求;三是创新思维和实践探索，勇于探索适宜的改革路径和方法 提出几点要求。一是要认识到位，加强领导;二要因地制宜，协调推进;三是细化任务，认真落实。
政府对新农合补助标准提高到每人每年200元，力争统筹区域内政策的政策范围内住院费用报销比达到70%左右。政府对新农合补助标准提高到每人每年200元，力争统筹区域内政策的政策范围内住院费用报销比达到70%左右。 以省为单位全面推开提高农村儿童白血病、先天性心脏病医疗保障水平工作，逐步扩大重大疾病救治试点的病种范围，重点考虑将乳腺癌、宫颈癌、耐药结核病、终末期肾病、艾滋病机会感染等疾病纳入试点。 加快扩大新农合支付方式改革试点范围。 加强对各级各类定点医疗机构的监管，特别是乡镇卫生院和民营医院的监管，严格执行新农合基金财务、会计制度。 新增医改任务和要求 40
争取各级政府和有关部门的支持，争取经办机构编制政策，探索实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，并明确指出乡镇级经办审核人员由卫生院人员兼任的，要限期改正。争取各级政府和有关部门的支持，争取经办机构编制政策，探索实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，并明确指出乡镇级经办审核人员由卫生院人员兼任的，要限期改正。 2011年人均基本公共卫生服务经费标准由15元提高到25元，新增经费主要用于扩大覆盖人群，提高服务质量，增加服务项目。主要是“儿童保健管理人群从0-3岁扩大到0-6岁，并增加口腔保健等服务内容；增加65岁以上老年人、孕产妇等重点人群检查项目，增加健康教育服务内容，提高服务频次；增加高血压、糖尿病、重性精神疾病患者管理人数；增加公共事件卫生应急处置和卫生监督协管等服务项目。” 新增医改任务和要求 41
6月下旬卫生部开展对各省的基本公共卫生服务项目督查。6月下旬卫生部开展对各省的基本公共卫生服务项目督查。 力争实现到2012年每个乡镇卫生院、每个城市社区卫生服务机构都有合格全科医生。 各省（市、区）尽快完成省级新农合平台建设，务必年内取得实质性进展。 今年中西部地区实施了村卫生室信息化建设项目。东部地区也要参考本项目方案加快村卫生室信息化建设。 新增医改任务和要求 42
完善补偿方案，提高保障水平 坚持“住院统筹为主，兼顾门诊统筹”的保障模式，新农合参合率达到95%以上，所有县（市、区）人均筹资标准不低于285元，其中各级财政人均补助不低于200元 政策范围内住院费用补偿比例力争达到70%以上，最高支付限额（封顶线）达到当地农民人均纯收入的6倍以上，且不低于5万元，普通门诊补偿比例一般在20-30%之间。 以县为单位全面推开农村儿童白血病和先天性心脏病医疗保障试点。选择一部分县（市、区）将乳腺癌、宫颈癌、耐药结核病、终末期肾病、艾滋病机会感染等病种纳入特殊病种大额门诊（参照住院补偿政策报销）。鼓励各地根据情况适当增加病种。 （一）巩固完善新型农村合作医疗制度 44
加强基金监管，控制费用增长 上半年组织制定新农合监督管理的指导方案，明确规范参合监管、统筹补偿方案、基金监管、定点医疗机构监管、信息监管、经办机构建设监管等工作。下半年组织开展自查、对口检查和督查。落实公立医疗机构门诊、住院次均费用零增长的要求，次均费用过高地区要采取切实措施完成目标任务。加强对各级各类定点医疗机构的监管，特别是乡镇卫生院和民营医院的监管，严格执行新农合基金财务、会计制度。 （一）巩固完善新型农村合作医疗制度 45
分批推进支付方式改革 总结新农合支付方式改革典型，引导分批推进。积极推进总额预付、按病种付费、按服务单元付费、按人头付费、协议控费等多种支付方式改革，2011年每个市要在2010年的基础上各增加1个新农合支付方式改革的试点县。 （一）巩固完善新型农村合作医疗制度 • 近期省卫生厅将下文确定富阳市等30个统筹地区为2011年新农合支付方式改革的省级试点，并明确各地支付方式改革的内容。 • 加强经办机构建设，提高基金管理和服务水平。 • 争取新农合经办机构编制和专项管理经费等政策，建立健全经办机构内部管理制度和内审内控工作，定期组织基金财务检查。 46
加强推进基层医疗卫生机构标准化建设 全面完成农村医疗卫生服务体系标准化建设三年目标任务。 （二）建立健全服务体系，推进综合改革 47
总结和推广农村卫生改革试点经验 全面评估24个农村卫生改革试点县(市、区)的试点工作 对24个农村卫生改革试点县(市、区)的试点工作进行全面评估，总结改革成效和经验，对一些成功的经验和做法在全省推广，逐步建立县乡村三级医疗卫生资源合理流动、优化配置和合作共享的新机制，加快形成县乡联动、乡村一体的基层卫生服务新模式，实现医疗资源配置效率与群众服务满意度双提升。 （二）建立健全服务体系，推进综合改革 48
加强推进乡村卫生服务一体化管理 省卫生厅、省发改委、省人社厅、省编委办、省财政厅已联合下发《关于进一步推进乡村卫生服务一体化管理的意见》（浙卫发[2011]65号），全省乡村一体化管理按基本型和紧密型分阶段推进。 基本型是乡镇卫生院和村卫生室达到机构设置规划与建设、人员准入与执业、业务、药械、财务、绩效考核的规范管理。紧密型管理是在基本型基础上，村卫生室的人、财、物由乡镇卫生院实行统一管理。 省卫生厅与各市卫生局的2011年医改责任书中要求紧密型乡村一体化管理率50%以上。 （二）建立健全服务体系，推进综合改革 49
进一步深化人事分配制度改革 省卫生、人社等部门加强调研，初步拟定《浙江省乡镇卫生院、社区卫生服务机构人事制度改革指导意见》，近期将下发各地，指导基层医疗卫生机构全面建立人员聘用制度和岗位管理制度。实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立绩效考核、优胜劣汰、能上能下、能进能出的用人机制。采取有效措施，妥善分流安置未聘人员。 （二）建立健全服务体系，推进综合改革 50
