Überblick

1. Von der Einheitskasse bis zur Integrierten Versorgung Eine Auslegeordnung zu den aktuellen Reformvorschlägen 9. Schweizerischen Kongress für Gesundheitsökonomie und -wissenschaftenProf. Dr. Stefan Felder | Bern, Oktober 26, 2012

2. Überblick Die Einheitskasse Der Gegenvorschlag des Bundesrates Integrierte Versorgung Risikoausgleich

3. 1. Die Einheitskasse Art. 117 Abs. 3 (neu) 3 Der Bund richtet eine Einheitskasse für die obligatorische Krankenpflegeversicherung ein. Im Verwaltungsrat und im Aufsichtsrat sind die Behörden, die Leistungserbringer und die Interessenvertretung der Versicherten mit jeweils gleich vielen Personen vertreten. Das Gesetz regelt die Finanzierung der Kasse. Es legt die Prämien nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Versicherten fest.

4. 1. Die Einheitskasse • Argumente der Initianten • Hohe und ständig steigende Kosten • Scheinwettbewerb der Kassen (Yvonne Gilli, Grüne, St. Gallen) • Teure Jagd nach guten Risiken (Jaqueline Fehr, SP Zürich) • Billigere Einheitskasse (George Sheldon, WWZ Basel)

5. 1. Die Einheitskasse Der Dritte im Bunde: Versicherer oder Staat? Versicherer Versicherte Leistungserbringer

6. 1. Die Einheitskasse Der Dritte im Bunde: Versicherer oder Staat? Vertretung von Leistungserbringern und Versichertenvertreter Staat Versicherte Leistungserbringer

7. Ausgabentrend umkehrbar? Gesundheitsausgaben in % des BIP

8. Prognose Gesundheitsausgabenquote in 2050

9. 1. Einheitskasse • Im Vergleich dazu die Initiative: • Die OKP als Versorgungskasse • aber: • Krankenversicherung ist nicht AHV, nicht IV und schon gar nicht Feuer- und Gebäudeversicherung- nicht AHV, weil nicht nur Rentenauszahlung,- nicht IV, weil viel heterogener- nicht Feuerversicherung, weil die Höhe der Ausgaben nicht mit dem Schaden feststeht. • Das Vertragsgeschäft mit Versicherten und Leistungserbringern ist zentral • Der Dritte im Bunde können nur die Versicherer sein!

10. 2. Gegenvorschlag des Bundesrats • Risikopool/RückversicherungSchwelle zwischen 5‘000 SFr. – 20‘000 SFr.: Höhere Kosten deckt zu 80% die Rückversicherung • Trennung zwischen Grund- und Zusatzversicherung- je eigene Firmen für Grund- und Zusatzversicherung- Firmengruppe kann jedoch beides anbieten

11. Konsequenzen der Rückversicherung /I • Schwelle bei 5‘000 Fr. • Kosten pro Versicherte (2010): 3‘120 Fr. • Bei 1/3 der Versicherten ohne Kosten: • Kosten pro Patient: 4‘680 Fr. • → Fast alle Patienten fallen unter die Rückversicherung • Schwelle bei 15‘000 Fr. • 50% der Patienten sind rückversichert • Verwässerung der Anreize, Kosten zu sparen • Einheitskasse über die Hintertüre

12. Kantonale Prämien 2010

13. Konsequenzen der Rückversicherung /II • Landesweite Rückversicherung: • (Hohe) einheitliche Rückversicherungsprämie plus (geringe) kantonal differenzierte Prämie • Angleichung der kantonalen Prämien • Subventionierung der Versicherten in teuren Kantone durch die Versicherten in kostengünstigen Kantone • Geht über die Einheitskasse hinaus (sieht kantonale Prämien vor) • Staatspolitisch problematisch

14. 2. Gegenvorschlag des Bundesrats • Trennung zwischen Grund- und Zusatzversicherung • Vermeidung von Risikoselektion • Aber: • Hohe Transaktionskosten für alle • Zentrale Information über Versicherte wichtigfür Leistungserbringer wie für Versicherer • Bsp. Hausarztvertrag kombiniert mit Zusatzversicherung

15. 3. Integrierte Versorgung • Managed Care Vorlage • 76% Ablehnungsrate (Juni 2012) • Alternative: höhere Kostenbeteiligung (15%) oder eingeschränkte Arztwahlfreiheit (MC) • Stärkeres Wachstum der Gesundheitsausgaben • Prognose • Managed Care wird weiter an Bedeutung zunehmen

16. 3. Integrierte Versorgung • Dringender Reformbedarf • Vertragsfreiheit der Versicherer ausbauen- Aus- und Einschluss von Ärzten- freie Kontrahierung von Spitälern- Preise in der Vergütung freigeben- P4P

17. 4. Risikoausgleich • Gegenvorschlag des Bundesrats • Besserer Risikoausgleich und Rückversicherung beissen sich • Risikoausgleichsfaktoren • Kanton • Demographie (Alter und Geschlecht) • Seit 2012: Hospitalisierung (mind. 3 Tage) im Vorjahr

18. 4. Risikoausgleich • Spitalfaktor ist problematisch • Duale Finanzierung im Krankenhausbereich • Mind. 55 Prozent deckt der Kanton, die Kasse maximal 45 Prozent • → Preisverzerrung zwischen stationärem und ambulantem Sektor • Spitalfaktor im Risikoausgleich unterminiert Anstrengungen Managed Care zu fördern. • Wird überflüssig, sobald man den Risikoausgleich verbessert

19. 4. Risikoausgleich • Anforderungen an einen guten Risikoausgleich / Risikofaktoren • Sollten die erwarteten Kosten erklären können • Nicht manipulationsanfällige Risikofaktoren • Wenig Anreiz für Risikoselektion • Hoher Anreiz zur Kostenreduktion

20. 4. Risikoausgleich Pharmaceutical Cost Groups PCG 1 Asthma /COPD PCG 2 Epilepsy PCG 3 Rheumatism PCG 4 Heart disease PCG 5 Morbus Crohn / ulcer PCG 6 Stomach diseasePCG 7 Diabetes Typ I PCG 8 Parkinson PCG 9 Organ transplantation PCG 10 Cancer PCG 11 Diabetes Typ II PCG 12 HIV / AIDS PCG 13 Renal disease • Chronische Erkrankungen • Erklären Kosten • Ziemlich exogen • Effektiv gegen Risikoselektion Starke Verfeinerung wie etwa in Deutschland nicht empfehlenswert

21. 4. Risikoausgleich • Kleine Verbesserungsmöglichkeiten • Kinder als eigene Kategorie einbeziehen (ohne Einbezug in den Demografieausgleich) • Bei jungen Erwachsenen:Nettoprämie 2‘540 Fr.IPV-Zahlung: 1‘510 Fr. Bezügerquote 44%IPV-Zahlungen insgesamt: 500 Mio. Fr. • Junge Erwachsene aus dem Demographieausgleich herauslösen.

22. 5. Zusammenfassung • Die Einheitskasse ist rückwärtsgewandt; untauglich für die Zukunft • Der Gegenvorschlag des Bundesrats führt indirekt zur Einheitskasse. Fragwürdige regionalpolitische Komponente. • Managed Care wird sich auch nach der verlorenen Abstimmung weiterhin gut entwickeln. • Der Schweizer Risikoausgleich: ein kleiner Ausbau wäre sinnvoll