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甲状腺功能亢进症 （ thyrotoxicosis ）

甲状腺功能亢进症 （ thyrotoxicosis ）. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 内分泌科 王国兴. 内 容. 定义、分类、流行病学资料和发病机理 临床表现 特殊临床表现与类型 实验室及辅助检查 诊断与鉴别诊断 甲亢的治疗. 内 容. 定义、分类、流行病学资料和发病机理 临床表现 特殊临床表现与类型 实验室及辅助检查 诊断与鉴别诊断 甲亢的治疗. 甲亢定义.

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甲状腺功能亢进症 （ thyrotoxicosis ）

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Presentation Transcript

  1. 甲状腺功能亢进症（thyrotoxicosis） 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 内分泌科 王国兴

  2. 内 容 • 定义、分类、流行病学资料和发病机理 • 临床表现 • 特殊临床表现与类型 • 实验室及辅助检查 • 诊断与鉴别诊断 • 甲亢的治疗

  3. 内 容 • 定义、分类、流行病学资料和发病机理 • 临床表现 • 特殊临床表现与类型 • 实验室及辅助检查 • 诊断与鉴别诊断 • 甲亢的治疗

  4. 甲亢定义 • 由多种病因导致体内甲状腺激素(TH)分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。临床上以弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)最常见，约占85%。

  5. 流行病学资料 • GD病是甲状腺功能亢进症最常见病因 • 约占全部甲亢的80%-85% • 普通人群患病率国内为0.2% 国外0.3% • 女性高发：女:男 4~6:1 • 高发年龄：20~50岁

  6. Hypothalamic-Pituitary-Thyroid Axis Greenspan 8th Edition Endocrine Text

  7. TRH • TRH T3 • TSH • TSH • T3,T4 • T3,T4 • TSHR-Ab • I • I Graves’ Disease Normal Feedback 发病机理

  8. Hyperplastic thyroid follicle Thyroid gland T3 T4 Thyroid follicular endothelial cell Interferon-γ Interleukin-2 Thyrotropin receptor Helper T cell B cell CD154 Thyrotropin-receptor peptides CD40 T-cell receptor Anti-thyrotropin receptor antibody MHC class II Antigen-presenting cell TNF Interferon-γ Orbital fibroblast Expanded orbital tissues Rebecca S. Bahn. N ENGL J MED 2010; 362:726-738

  9. 内 容 • 定义、分类、流行病学资料和发病机理 • 临床表现 • 特殊临床表现与类型 • 实验室及辅助检查 • 诊断与鉴别诊断 • 甲亢的治疗

  10. Appetite change Exertional shortness ofbreath Fatigue Headache Heat intolerance Hyperactivity Increased perspiration Irritability Menstrual disturbances Nervousness Palpitations Pelvic and pectoral girdle muscle weakness Sleep disturbance Tremor Weakness Weight change Clinical Symptoms of Hyperthyroidism Braverman LE, Utiger RD. In: Werner and Ingbar’s The Thyroid, 7th ed. 1996:522.

  11. Clinical Signs of Hyperthyroidism • Goiter • Hyperactivity • Hyperreflexia • Muscle weakness • Ophthalmopathy (only Graves’ disease) • Stare and eyelid retraction • Systolic hypertension (widened pulse pressure) • Tachycardia/atrial arrhythmia • Tremor • Pretibial Myxedema • Warm, moist, smooth skin Braverman LE, Utiger RD. In: Werner and Ingbar’s The Thyroid, 7th ed. 1996:522.

  12. Goiter in Graves’ Disease

  13. Stare Onycholysis

  14. Pretibial Myxedema

  15. 级别 眼 部 表 现 0 N 无症状和体征 1 O 无症状，体征有上睑挛缩、凝视等 2 S 有症状和体征，软组织受累 3 P 突眼（>18mm） 4 E 眼外肌受累 5 C 角膜受累 6 S 视力丧失（视神经受累） ATA:Graves病眼征的分级标准NOSPECS

  16. Graves’ Ophthalmopathy-Infiltration of Extraocular Muscles

  17. Extraocular Muscle Thickening from Graves’ Disease

  18. Graves’ Ophthalmopathy

  19. Manifestations of Hyperthyroidism • Cardiac-atrial fibrillation, ischemic heart disease. • Bone-increased bone turnover, osteoporosis. • Metabolic-weight loss, lowering of cholesterol. • GI/Liver-increased gut motility, diarrhea, increased serum alkaline phosphatase and transaminase levels. • CNS-sleep disturbance, irritability. • Muscular-proximal muscle weakness.

  20. 内 容 • 定义、分类、流行病学资料和发病机理 • 临床表现 • 特殊临床表现与类型 • 实验室及辅助检查 • 诊断与鉴别诊断 • 甲亢的治疗

  21. 甲亢危象 • 原有甲亢症状加重 • 高热>39℃ • 心率快140-240bmp 诱因 感染、应激、严重疾病、严重精神创伤 病因及 机理 TH明显升高；内环境紊乱，对TH耐受性下降；肾上腺皮质功能低减, 肾上腺素能神经兴奋性增高 • 烦躁 • 恶心、腹泻 • 血FT3、FT4、TT3、TT4增高 表现 病情轻重与血TH浓度无平行

  22. 甲亢性心脏病 • 占甲亢10％～22％，随年龄增长而增加 • 甲亢心的诊断标准： • 多年不愈的甲亢病史 • 有心律失常、心脏扩大及心力衰竭之一 • 排除器质性心脏病 • 甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复

  23. Graves眼病 • 5%患者以眼病为主, 称甲状腺功能正常型 Graves眼病(EGO) • EGO多见于男性，单眼受累占10%-20% • 诊断 EGO应先排除眼部其它疾病

  24. Orbital fibroblast Thyrotropin receptor RANTES (regulated upon activation normal T-cell expressed and secreted) Interleukin-16 RANTES IGF-I receptor CD40 CD154 Helper T cell Anti–thyrotropin Receptor antibody Thy-1 Orbital fibroblast Interferon-γ TNF Proadipogenic prostaglandins T cell Hyaluronan Prostaglandin E2 Interleukin-1 TGF-β Orbital adipocytes Macrophage Extraocular muscle Interleukin-6 Interleukin-1 Myofibroblast Expanded adipose tissue B cell Plasma cell Elevated anti–thyrotropin-receptor antibody levels Extraocular muscle enlargement Fibrosis

  25. 淡漠型甲亢 • 老年患者多见 • 表情淡漠、消瘦 • 起病隐袭，易误诊 • 以厌食、恶心、呕吐及心血管疾病表现为主诉

  26. T3型和T4型甲亢 • T3 型： • 疾病早期、治疗中、治疗后复发、缺碘地区 • 甲亢 症状轻， • FT3、TT3增高，FT4、TT4正常， TSH水平 降低，131I吸收率增加，不受外源T3抑制 • T4 型：GD伴严重躯体疾病或碘甲亢 TT4、FT4升高，TT3、FT3正常或偏低

  27. 亚临床甲亢 • FT3、FT4正常，TSH降低 • 疾病早期、治疗后 • 可持续存在 • 转为典型甲亢 • 无症状或有某些表现 • 排除下丘脑－垂体疾病等致低TSH

  28. 妊娠期甲亢 因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4 • TRAb 阴性，血HCG显著升高 妊娠合并甲亢 Graves病 HCG相关性甲亢 • 一过性妊娠呕吐甲亢 • HCG在妊3月达高峰 • 与TSH相同的α亚单位，相似的β亚单位和受体亚单位 绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠

  29. 内 容 • 定义、分类、流行病学资料和发病机理 • 临床表现 • 特殊临床表现与类型 • 实验室及辅助检查 • 诊断与鉴别诊断 • 甲亢的治疗

  30. 血清甲状腺激素测定 • FT3、FT4： • 不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态， • 敏感性、特异性均高于TT3、TT4 • TT3、TT4：  • 判定甲状腺功能最基本指标 • 血清中>99.95％与蛋白结合，80％-90％与TBG结合 受结合量、结合力变化的影响 • TBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎 ↑ ，雄激素、低蛋白血 症、泼尼松↓

  31. uTSH 测 定 uTSH波动较T3、T4迅速、显著 • 是反映下丘脑－垂体－甲状腺轴功能的最敏感指标 • 对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大 • uTSH<0.5mU/L可诊断甲亢

  32. 甲状腺摄131I率 • 诊断符合率90％ • 缺碘性甲状腺肿也升高，但无高峰前移 • 受多种食物、含碘药物影响 • 受许多疾病影响，肾病时、应激、腹泻、吸收不良时 • 正常值：3小时 5％～25％ 24小时 20％～45％ 高峰 24小时 • 现多被甲状腺摄锝率代替

  33. 甲状腺自身抗体测定 • TSH receptor antibodies（TRAb） • 未治疗GD血TSAb＋检出率80％-100％ • 早期诊断，判断病情活动、复发、治疗后停药指标 • TRAb新诊断GD患者75%~96%阳性，仅反映针对TSH抗体存在，不能反映抗体功能 • 未治GD者的母体TSAb可通过胎盘，致新生儿甲亢 • TGAb和TPOAb • 50％-90％GD可检出，但滴度低 • 长期持续高滴度（＋），合并桥本甲状腺炎可能

  34. 其它检查 • 眼眶CT、MRI：排除其它原因突眼 • 测量突眼程度：评估眼外肌受累情况 • 甲状腺B超

  35. 内 容 • 定义、分类、流行病学资料和发病机理 • 临床表现 • 特殊临床表现与类型 • 实验室及辅助检查 • 诊断与鉴别诊断 • 甲亢的治疗

  36. 功能及病理诊断 • 甲亢：病史、体征 ＋ 甲状腺肿大＋FT4↑FT3↑ TSH↓ • GD：甲亢 ＋弥漫性甲肿＋眼征和/或胫前粘液性水肿+摄碘率/摄鍀率增高和/或血TRAb（+）

  37. 病因诊断 • 有结节者：与高功能甲状腺结节、多结节性甲肿伴甲亢、腺瘤、癌等鉴别 • 亚甲炎伴甲亢：发热，咽痛，甲状腺肿大伴压痛+摄131I率低 • 桥本氏甲状腺炎：摄131I率低+TGAb、TPOAb高滴度阳性

  38. Hyperfunctioning “hot” left nodule These “hot” nodules do not need to be aspirated

  39. Pearce EN. Diagnosis and management of thyrotoxicosis. BMJ 2006;332:1369–73.

  40. 鉴别诊断 • 单纯性甲肿 无甲亢症状，摄131I率增高，无高峰前移，T3抑制试验(＋)，抗体(－) • 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能正常，血儿茶酚胺及代谢产物增高。 • 神经官能症 • 眶内肿瘤

  41. 内 容 • 定义、分类、流行病学资料和发病机理 • 临床表现 • 特殊临床表现与类型 • 实验室及辅助检查 • 诊断与鉴别诊断 • 甲亢的治疗

  42. 一 般 治 疗 • 忌碘饮食 • 休息 • 营养 • 镇静

  43. 甲亢治疗 • 药物、手术、放射性碘 • 根据年龄、性别、病情、病程 • 病理、并发症、伴发症以及意愿 • 经济情况决定

  44. Treatment of Graves’ Disease • Antithyroid Drugs: First line, chance of remission (approximately 30% at 1 year overall) greatest with mild to moderate thyroid enlargement (less than 2-fold), lower serum T3/T4, lower TSI (rare agranulocytosis). • Radioiodine: Most frequently used definitive treatment. • Surgery: Refractory Graves’ (e.g., with amiodarone or ATD allergy), pregnancy, refusal to have radioiodine. Complications are rare with experienced surgeon (hypoparathyroidism, recurrent laryngeal nerve damage).

  45. 抗甲状腺药物治疗（ATD） • 硫脲类：MTU、PTU • 咪唑类： MM、CMZ 优 点 缺 点 • 疗效肯定 • 少致永久性甲减 • 方便 • 经济 • 较安全 • 疗程长 • 停药后复发率高 • 少数伴严重肝损、粒细胞缺乏症 治愈率 药 物 • 40%-60%

  46. 其他药物治疗 • 复方碘液：术前准备和甲亢危象 • β受体阻滞剂： • 改善初期症状，抑制T4转化T3 • 也可用于术前准备，131I治疗前后 • 哮喘和喘息性慢支可用阿替洛尔或美托洛尔

  47. Radioiodine Therapy of Graves’ Disease • Treatment of choice for most adults • Hypothyroidism inevitable, not a “side-effect”: 50% at 1 year, 2-3%/yr afterwards (lifelong f/u needed) • Takes 2-6 months for full effect • Cure in 80% of patients with 1 dose • 15-20% of patients develop transient hypothyroidism after 2-3 months

  48. Radioiodine Therapy of Graves’ Disease Concerns: • No evidence for infertility, birth defects, cancer • Absolutely contraindicated in pregnancy • Transient worsening of thyroid function after RAI reported in ~1% of patients • rationale for ATD pretreatment in older pts. • Pretreatment with PTU may lower cure rate • May worsen pre-existing Graves’ eye disease

  49. 手术治疗 • 中、重度甲亢 • 长期服药无效、易复发 • 甲状腺巨大有压迫症状 • 胸骨后甲肿伴甲亢 • 结节性甲肿伴甲亢 适应症 禁忌症 • 严重浸润性突眼 • 严重心、肝、肾疾病，不耐受手术 • 妊娠前3个月及6个月后

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