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Les médicaments, il en faut mais pas trop!!. Christine Chansiaux-Bucalo – Equipe Mobile Gériatrique Externe- Hôpital Bretonneau- Paris Inspirer par le Pr Sylvie Legrain- Hôpital Bichat-Claude bernard- Paris Présentation réseau Paris Nord 4 avril 2008. Consommation en chiffres.

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Presentation Transcript
les m dicaments il en faut mais pas trop

Les médicaments, il en faut mais pas trop!!

Christine Chansiaux-Bucalo – Equipe Mobile Gériatrique Externe- Hôpital Bretonneau- ParisInspirer par le Pr Sylvie Legrain- Hôpital Bichat-Claude bernard- Paris

Présentation réseau Paris Nord 4 avril 2008

consommation en chiffres
Consommation en chiffres
  • 16% de la population française (> 65 ans) consomme 39% de la dépense pharmaceutique française (Cour des comptes 2003).
  • > 20 % des hospitalisations chez les sujetsde plus de 80 ans sont liées, en tout ou partie,

à un accident iatrogénique.

  • Le défaut d’observance des traitements serait responsable d’environ 10% des hospitalisations chez le sujet très âgé.
consommation des m dicaments
Consommation des médicaments
  • Augmentation avec l’âge4,5 traitements après 80 ansEn rapport avec le nombre de maladies déclarées
  • Dépenses pharmaceutiques annuelles en 2000776 € par personne entre 65 et 75 ans 971 € par personne à partir de 75 ans
effets secondaires des m dicaments
Effets secondaires des médicaments
  • Accidents les plus fréquents : malaise, déshydratation, hypotension, chute, confusion, saignement….
  • Traitements en cause : hypotenseur, diurétique, psychotropes, anti-vitK, anti-inflammatoire, antalgique, antibiotique.
polym dication
Polymédication

Elle est souvent légitime, car elle diminue souvent la morbi-mortalité et améliore la qualité de vie.

Son premier déterminant est la polypathologie.

Mais, elle augmente le risque iatrogénique, diminue sans doute la qualité de l’observance, et a un coût élevé.

consommation et prescription
Consommation et prescription

Enquête Santé et Protection Sociale ESPS 2000 : enquête téléphonique + autoquestionnaires(morbidité et consommation de soins sur 1 mois)appariés avec échantillons permanents d’assurés sociaux des 3 grands régimes de SS

Enquête permanente sur la prescription des médecins libéraux (IMS - Health)N= 1600 GP, 1740 spécialistes, prescription 7 jAuvray et Sermet Gérontologie et Société 2002

consommation et prescription7
Consommation et prescription

51% des PA ont acheté en un mois au moins un M. cardiovasculaireIEC + sartan > hypolipémiants + antiathéromateux > digitaliques + antiarythmiques + vdn

2ème classe : médicaments du SNC essentiellement les antalgiques (21%)

Appareil digestif 17 %, appareil locomoteur 16 %, psychotropes 16 %Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002

consommation et prescription8
Consommation et prescription

Classement des médicaments en terme de volume : Diantalvic (2,2%) > Kardegic > DolipraneVastarel

Parmi les 30 M. les plus achetés : 6 antalgiques, 3 vasodilatateurs, 3 veinotoniquesSMR insuffisant : 8

Classement des médicaments en terme de dépense :

Mopral > Zocor > Vastarel > TanakanAuvray et Sermet Gérontologie et Société 2002

consommation et prescription9
Consommation et prescription

75 % des séances de médecins : généralistes

83 % des séances  ordonnance 91 % généralistes vs 56 % spécialistes

1 ordonnance : 3,4 lignes (3,7 g vs 2,2 sp) 8 boites de M. 71 euros (73  généralistes, 95  cardiologue ou psychiatre)Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002

underuse
« Underuse »

Absence d’instauration d’un traitement efficace,

chez les sujets ayant une pathologie, pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité.

underuse11
« Underuse »

Les sujets âgés sont mal représentés dans les essais.Ex 1 : insuffisance coronaire 593 essais cliniques ; ≥ 75 ans (37% des IDM) 2% 1966-1990 à 9% 1991 – 2000

Lee et al. JAMA 2001

Ex 2 : cancer USA ; 59300 sujets, 495 essais

32% de sujets ≥ 65 ans (61% des nouveaux cas) surtout phases précoces ; critères d’exclusion

Lewis et al. J Clin Oncol 2003

underuse12
« Underuse »

La sous - représentation des sujets très âgés et/ou polypathologiques dans les essais cliniques ne permet pas de bien évaluer, avant la mise sur le marché, le rapport bénéfice / risque d’un médicament.

→ Importance des études post - AMM et de la pharmacovigilance.

underuse13
« Underuse »
  • Le bénéfice est souvent supérieur chez la PA.Ceci est démontré dans le domaine cardiovx.

Ex : HTA systolique, AC/FA

Sutton Tyrrell et al. Arch Intern Med 2003 Gage et al. Stroke 2000

  • Par contre, la tolérance est mal évaluée.Ex : 185 essais publiés dans les 7 meilleures revues 14% aucune mention des EI, 32% inexploitable ; 1 essai sur 4 : sévérité

Loke et Derry BMC Clin Pharmacol 2001

underuse14
« Underuse »
  • Insuffisance coronaire : -bloquant et aspirine
  • HTA systolique
  • Insuffisance cardiaque : IEC et -bloquant
  • AC/FA non valvulaire : AVK
  • Dépression : antidépresseur
  • Ostéoporose fracturaire : calcium / vitamine D et biphosphonates
  • Morphine dans les douleurs cancéreuses
affections mieux prendre en charge
Affections à mieux prendre en charge
  • HTA
  • Insuffisance coronaire
  • Insuffisance cardiaque
  • Dépression
  • Maladie d’Alzheimer
  • Ostéoporose
  • Douleurs
cardio vasculaire
Cardio-vasculaire
  • Pathologie mettant souvent en jeu le pronostic vital
  • TraitementAnti-coagulantDiurétiqueInhibiteur de l’enzyme de conversionBêta-bloquantDigitalique
misuse
« Misuse »

Utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus

misuse18
« Misuse »

Deux approches : - populationnelle : les listes de Beers USA ; très utilisées au plan international ;

- individuelle : adaptée à la prescription→ évaluer pour chaque individu le rapport bénéfice/risque d’un médicament.

misuse19
« Misuse »
  • Une liste de médicaments a été établie par Beers, initialement pour des malades admis en nursing home, puis réactualisée.
  • Ces critères (48) ne tiennent pas compte de la posologie (sauf pour 4), ni de la durée et de l’indication des traitements.
  • Cette liste est largement utilisée pour évaluer les prescriptions inappropriées, mais elle a seslimites à l’échelon individuel.

Beers et al. Arch Intern Med 1991, 1997, Fick et al 2003

misuse20
« Misuse »
  • Pour le prescripteur : évaluation personnalisée du rapport bénéfice / risque
  • Les principaux facteurs à prendre en compte sont : les co-morbidités, et les co-médications.

ex 1 insuffisance veineuse : ne pas choisir une dihydropyridine pour traiter une HTA

ex 2 ne pas utiliser un anticholinergique chez un sujet traité par anticholinestérasique

insomnie
Insomnie
  • Evaluation de la gêne réelle
  • Benzodiazépine
  • Inducteur du sommeil
  • Antidépresseur
  • Neuroleptique
overuse
« Overuse »

Utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’indication ou d’efficacité démontrée.

overuse23
« Overuse »
  • Le médicament n’a pas d’indication  Nécessité avant de prescrire d’avoir une démarche diagnostique précise Ex : préciser le mécanisme d’insuffisance cardiaque, étayer le diagnostic d’insuffisance coronaire, de dépression …
  • Le médicament n’a plus d’indication, d’où la nécessité de revoir régulièrement les indications.Knight et Avorn Ann Med Intern 2001
overuse24
« Overuse »
  • Nécessité de réfléchir à une stratégie d’arrêt des traitement inutiles, tant vis à vis du malade que des autres prescripteurs.Ex : IRS et démence Souvent, l’apathie prend le pas sur la dépression…

Ex : anticholinestérasiques et échappement thérapeutique600 millions  vs 12 M pour le plan AlzheimerMais,…absence de guidelines pour le clinicien.

crit res acove
Critères ACOVE
  • Indication d’un nouveau médicament
  • Education du sujet
  • Liste de médicaments
  • Révision annuelle du traitement
  • Réponse au traitement
  • Monitoring précis AVK, diurétiques, IEC
  • Eviter anticholinergiques, chlorpropamide, barbituriques.
r duction raisonn e des traitements non prioritaires
Réduction raisonnée des traitements non prioritaires
  • Réévaluation annuelle des différentes pathologiesAdaptation des traitements en fonction des priorités
  • Adaptation en fonction de l’état général des patients et de leur espérance de vie estimée
substitution
Substitution
  • Exercice physique
  • Hygiène de vie
  • Relaxation
  • Bas à varice, lombostat
  • Eviter les régimes
facteurs de risque des effets secondaires
Facteurs de risque des effets secondaires
  • Manque de coordination des prescripteurs
  • Polymédication
  • Modification des pharmacocinétiques et dynamiques liée à l’âge
  • Déficiences neurosensorielles
les accidents iatrog niques
Les accidents iatrogéniques

Le principal FDR est la polymédication : nombre absolu de médicaments pris de façon concomitante Atkins Drugs and Aging 1999

Leur gravité augmente de façon significative avec l’âge : - malades plus fragiles,

- comorbidités, - retard diagnostique.

les accidents iatrog niques30
Les accidents iatrogéniques

Ils sont de diagnostic difficilechez des sujets souvent polypathologiques : - chute rapportée à la prise d’un IRS - AVC révélateur d’une hypoglycémie, - amaurose très brève témoignant d’une hypotension artérielle excessive - adynamie évoquant une intoxication digitalique.

evitabilit de la iatrog nie en milieu ambulatoire
Evitabilité de la iatrogénie en milieu ambulatoire

Erreurs : - 58.4% prescription initiale, - 60,8% suivi,

- 21,1% observance

ADRs évitables : - # 1/2 diurétiques et hypoglycémiants

- # 1/3 M cvx et anticoagulants - 6% anti-infectieux

Incidence : 50/1000 personnes >65 ans / année

Gurwitz et al. JAMA 2003

vigilance accrue
Vigilance accrue
  • Polypathologiques
  • Insuffisants rénaux
  • Dénutris
  • Déments
  • Avec des troubles locomoteurs
  • Avec un déficit sensoriel
  • Ayant un profil psychologique particulier.
vigilance accrue33
Vigilance accrue
  • Un médicament : - à marge thérapeutique étroite - psychotrope - cardiovasculaire - mis récemment sur le marché.
  • Une association de produits actifs.
  • Plusieurs médicaments ayant une même propriété pharmacologique.
vigilance accrue34
Vigilance accrue
  • Troubles digestifs, fièvre avec anorexie, coup de chaleur et toute situation induisant une déplétion hydrosodée
  • Episodes infectieux Education sanitaire du patient et de son entourage.
comment revoir le traitement d un sujet g
Comment revoir le traitement d’un sujet âgé

Référentiel HAS

Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé

(PMSA)

3 tableaux que l’on peut télécharger :

http//www.has-sante.fr

1 comment prescrire chez le sujet g

Les Étapes de la Prescription

1

Hiérarchiser les Pathologies à Traiter, avec le Sujet Agé

2

Définir le Suivi (efficacité et tolérance) et la Surveillance (clinique et biologique)avec l’Adhésion du Malade

3

Rédiger l’Ordonnance

4

Réaliser le Suivi prévu

et Ajuster le Traitement

1- Comment prescrire chez le sujet âgé?