Vökvameðferð á skurðdeildum

1. Vökvameðferð á skurðdeildum Ólöf Birna Margrétardóttir Sigurður James Þorleifsson Leiðbeinandi: Páll Helgi Möller

2. Heildarvökvamagn líkamans • Er breytilegt eftir aldri, kyni, líkamsástandi • 60% líkamsþyngdar hjá körlum • 55% líkamsþyngdar hjá konum • 75% líkamsþyngdar hjá nýfæddum • Minna í of feitum einstaklingum

3. Dreifing á vökva í líkamshólfum

4. Stjórnun á vökva- og saltbúskap • Stjórnun á rúmmáli • Arginín-Vasópressin (ADH) • Renín/angíótensín/aldósterón kerfið • Þrýstingsviðtæki í carotis æðum og aortu • Togviðtæki í atrium og juxtaglomerular apparatus • Kortisól

5. Stjórnun á vökva- og saltbúskap • Stjórnun á osmólaliteti plasma • Arginín-Vasópressín (ADH) • Osmóviðtæki centralt og perifert • Stjórnun á styrk natríums • Renín/angíótensín/aldósterón kerfið • Macula densa í juxtaglomerular apparatus

7. Tilgangur vökvameðferðar • Uppfylla daglega viðhaldsvökvaþörf • Bæta uppsafnað vökvatap (t.d. ef sjúklingur drekkur ekki) • Bæta óeðlilegt vökvatap (t.d. vegna sjúkdóms/aðgerðar)

8. Viðhaldsvökvaþörf • Óhjákvæmilegt vökvatap er í öndunarfærum, með svita, hægðum og þvagi.

9. Viðhaldsvökvaþörf • 30 – 40 mL/kg/sólarhring af vökva • Natríum: 1 mmól/kg/sólarhring • Kalíum: 1 mmól/kg/sólarhring

10. Mat á vökvaástandi fyrir aðgerð • Þættir sem þarf að hafa í huga: • Meðvitundarástand • Inntaka og útskilnaður • Blóðþrýstingur (standandi og sitjandi) • Hjartsláttartíðni • Húðturgor • Þvagútskilnaður • Elektrólýtar/osmólaritet í sermi

11. Vökvaþörf í aðgerð • Taka þarf tillit til eftirfarandi þátta: • Þörf í viðhaldsvökvameðferð • Fastandi ástand, tap annars staðar frá (magaslanga, úthreinsun fyrir aðgerð) • Tap í third space • Uppbót á blóðtapi • Annað vökvatap

12. Third space tap • Flutningur á ísótónískum ECF frá virku vökvahólfi í óvirkt hólf • Háð staðsetningu og lengd aðgerðar, umfangi áverka, umhverfishitastigi. • Vökvasöfnun á áverkastað • Endurupptaka eftir 48 - 72 klst.

13. Vökvagjöf í aðgerð • Ísótónísk lausn • Kalíumfrí að mestu • Yfirleitt RA

14. Áætluð þörf eftir tegund aðgerðar • Aðgerðir á beinum: • ~3 ml/kg/klst • Aðgerðir á kviðarholi: • ~5 ml/kg/klst • Aðgerðir á brjóstholi: • ~7 ml/kg/klst

15. Vökvagjöf eftir aðgerð • Viðhaldsmeðferð út frá vökva- og elektrólýtastatus með eða án glúkósa • Aukin vökvagjöf ef áframhaldandi vökvatap - vökvaskema

16. Vökvagjöf eftir aðgerð • RA gefið aðgerðardaginn • Glúkósi 5% daginn eftir • Natríum 40 mmól/L • Kalíum 20 mmól/L

17. Mat á vökvamagni sem hefur tapast • Saga, skoðun, rannsóknaniðurstöður. • Við tap á ECF má nota þessa jöfnu til útreikninga á tapi: % tap á ECF rúmmáli = (1-([albúmín]fyrir/[albúmín]eftir)) * 100 • Dæmi: Albúmín hækkar úr 35 g/L í 45 g/L: % tap á ECF rúmmáli = (1-35/45)) * 100 = 22%

18. Mat á vökvamagni sem hefur tapast • Við tap á plasma má nota þessa jöfnu: % tap á plasma rúmmáli = (1-(([Hct]fyrir/100-[Hct]fyrir)*(100-[Hct]eftir/[Hct]eftir)) * 100 • Dæmi: Hct hækkar úr 40% í 50% % tap á plasma rúmmáli = (1-((40/60)*(50/50r)) * 100 = 33%

19. Mat á árangri vökvameðferðar • Þvagútskilnaður – a.m.k.1.0 ml/kg/klst • Lífsmörk – blóðþrýstingur og hjartsláttartíðni • Líkamlegt ástand – húð og slímhúðir ekki þurrar, ekki þorsti hjá sjúklingi með meðvitund • Blóðprufur – hemóglóbín og hematókrít mælt reglulega

20. Intravenous vökvar • Crystalloid lausnir • Colloid lausnir • Hypertónískar lausnir • Blóð/blóðhlutar

21. Crystalloid lausnir • Blanda vatns og elektrólýta • Ísótónískar saltlausnir: elektrólýtasamsetning og osmólalitet sem líkist plasma t.d. Ringer acetat • Hypótónískar saltlausnir: elektrólýtasamsetning lægri en í plasma

22. Colloid lausnir • Vökvar sem innihalda sameindir sem eru það stórar að þær flytjast ekki yfir himnu háræða • Lausnirnar haldast í því hólfi sem þær er settar í • Dæmi: Albúmín, dextran, Voluven

23. Hypertónískar lausnir • Vökvar sem innhalda meiri styrk af natríum en venjulegt saltvatn • 1.8%, 3%, 5%, 7.5%, 10% lausnir • Hyperosmólaritet skapar styrkhalla sem dregur vatn út úr frumum

24. Mest notað hér: • 0.9% NaCl • Ringer Acetat • Glúkósalausnir (5%)

25. Blóðtap • Halda hemóglóbíni í kringum 100-110 g/l • Minni blæðingar: • Vökvagjöf • Stærri blæðingar • Rauðkornaþykkni • Vökvagjöf • Mjög miklar blæðingar • Rauðkornaþykkni og plasma • EÐA • Albúmín og vökvagjöf

26. Tilfelli 1 • Almennt hraust 45 ára kona, 80 kíló • Elektíf Nissen aðgerð • Fastandi fyrir aðgerð (12 tímar) og nokkra daga eftir aðgerð • Reikna út vökvaþörf!

27. Tilfelli 1 • Viðhaldsvökvi: • 35 mL/kg x 80 kg = 2800 mL/sólarhring eða u.þ.b. 120 mL/klst • Uppbót vegna föstu fyrir aðgerð: • 120 mL/klst x 12 klst = 1440 mL • Gefið áður en aðgerð byrjar • Í aðgerð (ca. 2 klst): • 120 mL/klst x 2 klst + 5 mL/kg/klst x 80 kg x 2 klst = 1040 mL • Eftir aðgerð: • 120 mL/klst af 5% glúkósa með 40 mmól Na og 20 mmól K

28. Tilfelli 2 • Almennt hraustur 60 ára karlmaður, 95 kg • Kviðverkir og uppköst í 3 daga, engar hægðir • Greindur með ileus á abdominal yfirliti • Blóðprufur sýndu hækkað Hb og Hct en lækkað Na og K.

29. Tilfelli 2 • Viðhaldsvökvi: • 35 mL/kg x 95 kg = 3325 mL/sólarhring eða u.þ.b. 140 mL/klst • Tap á ECF vegna uppkasta: • 3325 mL/sólarhring x 3 sólarhringar = 10 L • Vökvaplan • 4 L Ringer acetat með kalíum á 2-3 klst • 750 mL RA/klst næstu 8 klst • 140 mL/klst viðhaldsvökvi eftir það

30. Tilfelli 3 • Almennt hraustur 75 ára karlmaður, 70 kg • Elektíf colon resection vegna cancers – gerð anastómósa. • Viðhaldsvökvaþörf: • 35 mL/kg x 70 kg = 2450 mL/sólarhring eða u.þ.b. 100 mL/klst • Uppbót vegna föstu fyrir aðgerð: • 100 mL/klst x 12 klst = 1200 mL • Í aðgerð (ca. 2 klst): • 100 mL/klst x 2 klst + 5 mL/kg/klst x 70 kg x 2 klst = 900 mL • Eftir aðgerð: • 100 mL/klst af 5% glúkósa með 40 mmól Na og 20 mmól K

31. Tilfelli 3 • Á 3. degi fer anastómósan að leka og hann fer í Hartmann aðgerð. • Viðhaldsvökvaþörf 100 mL/klst • Í aðgerð (ca. 3 klst): • 100 mL/klst x 3 klst + 5 mL/kg/klst x 70 kg x 3 klst = 1350 mL • Eftir aðgerð: • 100 mL/klst af 5% glúkósa með 40 mmól Na og 20 mmól K • Settur CVK og hann fær næringu í æð