Ellen Romein MSc.OT 54. Ergotherapie-Kongress Köln

1. Eine klientenzentrierte Betätigungsanalyse in 7 Schritten,oderVon der Betätigungsanalyse zum Betätigungsziel Ellen Romein MSc.OT 54. Ergotherapie-Kongress Köln

2. Inhalt Vortrag • Entwicklung und theoretischer Hintergrund • Theoretische Darstellung der 7 Schritte • Praktische Darstellung der 7 Schritte anhand eines Fallbeispiels aus der Neurologie • Diskussion (Diese Ppt. ist zu finden auf meiner Homepage) Ellen Romein, Köln 2009

3. Entwicklung und theoretischer Hintergrund • Wir haben ein oder mehrere Betätigungsprobleme gefunden, wie gehen wir jetzt klientenzentriert weiter vor? • Wie verknüpfen wir unsere Expertise mit der des Klienten? • Wie geben wir den Klienten auch hier eine aktive Rolle im Therapieprozess? Ellen Romein, Köln 2009

4. Diese Betätigungsanalyse basiert auf: • Dem CMOP, dem CMOP-E, dem CPPF (Canadian Practice Process Framework) • Dem AMPS (Assessment of Motor and Prozess Skills) • Betätigungsorientierten Assessments: AHA Assisting Hand Assessment, (P)VQ (pediatric) volitionair questionnaire, (C)OSA (Children) Occupational Self Assessment, ... • Der Überzeugung, dass der Klient Experte für seine Betätigungen ist, • Und darauf, dass der Therapieprozess nur erfolgreich sein kann, wenn dieser gemeinsam mit dem Klienten gestaltet wird. Ellen Romein, Köln 2009

5. Die 7 Schritte der Betätigungsanalyse bis zur Zielformulierung • Genaue Beschreibung der problematischen Betätigung • Bestimmung des Kontexts und Zeitpunkts der Analyse • Instruktion des Klienten und evt. anwesender Angehöriger • Die Durchführung der Betätigung und die Beurteilung aus Sicht der Therapeutin • Die Beurteilung aus Sicht des Klienten und evt. der Angehörigen • Gemeinsames Festlegen der Ergebnisse der Analyse • Gemeinsames Formulieren der Betätigungsziele und Maßnahmen Ellen Romein, Köln 2009

6. Darstellung der 7 Schritte Um eine Betätigung analysieren zu können, braucht man eine genaue Vorstellung von der Betätigung: • wo findet sie statt • wann findet sie statt • sind andere Personen dabei anwesend, und was machen diese • woraus besteht genau die Betätigung • gibt es Variationen der Betätigung, Lösungen • welche Gegenstände sind für die Ausführung notwendig, sind diese vor Ort, oder muss der Klient sie holen Man kann im Voraus manchmal schon fragen, woraus aus Sicht des Klienten das Problem besteht. Ellen Romein, Köln 2009

7. Schritt 1: Genaue Beschreibung der Betätigung Als Erstes beschreibt der Klient, was genau zu der problematischen Betätigung gehört. • Anziehen: wo ist die Kleidung, wo findet es üblicherweise statt, was passiert mit der ausgezogenen Kleidung? • Einkaufen: Groß- oder Kleineinkauf, Art von Geschäft, Entfernung, Art der Fortbewegung, Einkaufsliste, Zeitpunkt? • Hausaufgaben-Machen: Arbeitsplatz vorbereiten, Hefte sortieren, wann wird geholfen, trinken, Telefon beantworten, Schultasche einpacken? Gemeinsam werden Anfang und Ende der Betätigung festgelegt. Ellen Romein, Köln 2009

8. 2: Bestimmung von Kontext und Zeitpunkt der Analyse • Gemeinsam wird bestimmt, wann die problematische Betätigung von der Ergotherapeutin beobachtet werden kann. Sowohl der Ort als auch der Zeitpunkt sollten optimal gewählt werden. Es sollte ausreichend Zeit eingeplant werden, um anschließend gemeinsam die Ausführung der Betätigung zu analysieren. • Es besteht die Möglichkeit zu filmen, um nachher gemeinsam die Betätigung anschauen zu können. Ellen Romein, Köln 2009

9. 3: Instruktion des Klienten und evt. anwesender Angehöriger • Wichtig ist, dass der Klient sich so verhält wie sonst auch. Wenn Angehörige ihm normalerweise bei der Durchführung helfen, sollten sie dies jetzt auch machen. • Die Rolle der Ergotherapeutin sollte auch besprochen werden. Meistens ist sie nur Beobachterin und greift nur ein, wenn es wirklich notwendig ist. Dies verlangt einen Rollenwechsel von der „Therapeutenrolle“ in die „Rolle der Beobachterin“. Ellen Romein, Köln 2009

10. 4: Die Durchführung der Betätigung und die Beurteilung aus Sicht der Therapeutin Die Ergotherapeutin macht sich während der Ausführung Notizen über einzelne Handlungsschritte. Sie achtet dabei auf die Sicherheit, die Effizienz, die Anstrengung und eventuell notwendige Hilfe. Zusätzlich können Umwelt- und Performanzkomponente beurteilt werden Ellen Romein, Köln 2009

11. Ellen Romein, Köln 2009

12. 5: Die Beurteilung der Betätigung aus Sicht des Klienten und evt. der Angehörigen Nach der Durchführung der Betätigung besprechen Klient und Therapeutin die Ausführung: • Wie anstrengend war es für Sie, können Sie hier aus Ihrer Sicht etwas verbessern? • Wie gut war Ihre Ausführung, können Sie hier aus Ihrer Sicht etwas verbessern? • Wie sicher war Ihre Ausführung, können Sie hier aus Ihrer Sicht etwas verbessern? • Wo haben Sie Hilfe gebraucht, können Sie hier aus Ihrer Sicht etwas verbessern? • Wie zufrieden sind Sie mit der Ausführung dieser Betätigung (von 1-10)? Ellen Romein, Köln 2009

13. Aus Sicht der Angehörigen Danach besprechen Angehörige und Therapeutin die Ausführung: • Wie war aus Ihrer Sicht die Anstrengung bei dieser Betätigung; könnte aus Ihrer Sicht hier etwas verbessert werden? • Wie gut – aus Ihrer Sicht – war die Ausführung bei der Betätigung; könnte aus Ihrer Sicht hier etwas verbessert werden? • Wie war aus Ihrer Sicht die Sicherheit während der Ausführung; könnte aus Ihrer Sicht hier etwas verbessert werden? • Wenn Sie geholfen haben: war das für Sie in Ordnung? Könnte aus Ihrer Sicht hier etwas verbessert werden? • Wie zufrieden sind Sie mit der Ausführung der Betätigung (von 1-10)? Ellen Romein, Köln 2009

14. 6: Gemeinsames Festlegen der Ergebnisse der Analyse • Welches sind die wichtigsten Problemen während der Betätigung, die sich möglicherweise ändern lassen? • Wie könnte diese Veränderung aus Sicht des Klienten oder der Angehörigen aussehen? • Wie könnte diese Veränderung aus Sicht der Ergotherapeutin aussehen? Es kann sein, dass weitere Tests oder Beobachtungen notwendig sind Ellen Romein, Köln 2009

15. 7: Gemeinsames Formulieren der Betätigungsziele und Maßnahmen Diese Ziele können nach folgenden Leitlinien (als Ergebnis) formuliert werden: • Welche Betätigung führt der Klient aus • In welchem Kontext wird sie ausgeführt • Wann im Alltag wird sie ausgeführt • Wie gut sollte sie ausgeführt werden • Biswann soll das Betätigungsziel erreicht sein Unterziele/Maßnahmen: Es wird genau festgelegt, wer für welche Unterziele/ Maßnahmen verantwortlich ist, am besten mit Zeitangabe. Ellen Romein, Köln 2009

16. Darstellung der 7 Schritte anhand eines Fallbeispiels: Herr M. • Herr M, 71 Jahre, seit 4 Jahren eine Hemiparese • Seine Frau hat MS, geht mühsam mit Rollator • Problematische Betätigung: „Im Esszimmer für Gäste den Kaffeetisch decken und abräumen “ • Gäste empfangen ist für das Ehepaar eine wichtige soziale Betätigung • Bis jetzt hat Frau M. den Kaffeetisch gedeckt, dies gelingt aber nicht mehr. Herr M. möchte dies übernehmen. Ellen Romein, Köln 2009

17. Schritt 1: Genaue Beschreibung der Betätigung • Kaffeetisch decken für Gäste, Kaffee einschenken, Kaffee trinken, Kuchen essen, Tisch abräumen. Herr M. benutzt sowohl einen Vierpunktstock als auch einen Rollstuhl, um sich in der Wohnung fortzubewegen. Ein Rollstuhltisch wurde vor einigen Jahren von Herrn M. abgelehnt. • Für Gäste wird das Geschirr aus dem Esszimmer benutzt. Es müssen Kaffee und Milch aus der Küche zum Esszimmer transportiert werden. Das benutzte Geschirr muss auch zurück in die Küche zur Spülmaschine. Ellen Romein, Köln 2009

18. Schritt 2: Bestimmen des Kontexts und Zeitpunkt der Analyse • Es wird eine übliche Zeit für Kaffee und Kuchen gewählt: 15.00 Uhr. Gäste werden immer im Esszimmer empfangen. Die Ergotherapeutin ist in dieser Situation der Gast. Wenn das Ehepaar alleine Kaffee trinkt oder Mahlzeiten zu sich nimmt, machen sie dies in der Küche. Ellen Romein, Köln 2009

19. Schritt 3: Instruieren des Klienten und gegebenenfalls seiner Angehörigen • Die Ehefrau verhält sich wie sonst auch, sie dirigiert meistens die Tätigkeit. • Die Ergotherapeutin hat sich in diesem Fall nicht bewusst auf ihre Rolle vorbereitet. Hierdurch hat sie sich während der Ausführung auch öfter in ihrer üblichen Rolle als Therapeutin gefühlt und dementsprechend mehrmals interveniert. Ellen Romein, Köln 2009

20. Schritt 4: Durchführen der Betätigung, Analyse der Therapeutin • Dieses Video wurde im Rahmen eines speziellen COPM-Kurses von einer Teilnehmerin aufgenommen. Ellen Romein, Köln 2009

21. Herr M. geht zum Teil mit dem Stock, dies macht er aber nur, wenn Therapeuten (oder auch Gäste) da sind. Um Gegenstände zu verteilen (Tassen, Kaffeekanne, Milch), muss er diese immer wieder abstellen, um mit dem Stock einen Schritt machen zu können. Die Fortbewegung mit dem Stock ist langsam, sieht aber sicher aus. Er bemerkt einmal, dass diese Tätigkeit „Schwerstarbeit“ ist, dies war aber auch als lustige Bemerkung gemeint. Trotzdem sieht das Gehen für den Beobachter anstrengend aus, er geht sehr langsam und mühsam. Seine Hüfte tut ihm weh, wenn er länger geht. Beschreibung Analyse der Betätigung Ellen Romein, Köln 2009

22. Es gab 4 Tassen und Untertassen auf dem Tisch, obwohl nur für 3 Personen gedeckt werden sollte. Es gab somit einige Verwirrung, die Frau M. aber gelöst hat. Obwohl etwas ineffizient, war es kein großes Problem, es wurde mit Hilfe der Ehefrau gelöst. Beschreibung Analyse der Betätigung Ellen Romein, Köln 2009

23. Der Ablauf der Handlung war unproblematisch, aber nicht immer ganz zu beurteilen wegen Eingreifens der Therapeutin. Er hat die Tassen verteilt, den Kaffee eingeschenkt, Löffel verteilt und den Kuchen verteilt, teilweise mit Anweisungen seiner Frau oder der Therapeutin. Er hat angefangen, den Kuchen zu essen, ohne zu merken, dass seine Frau noch nichts hatte. Es kann sein, dass er die Aufgabe nicht immer ganz überblickt, aber seine Frau hat immer schnell verbal geholfen (die Therapeutin zum Teil auch). Wir wissen also nicht, ob er die Probleme nicht irgendwann selber gesehen hätte. Die Ehefrau schenkt sonst meist selber den Kaffee ein, nur in dieser Situation hat er es gemacht. Beschreibung Analyse der Betätigung Ellen Romein, Köln 2009

24. Der Transport von Kaffee und Milch wurde von der Ergotherapeutin übernommen. Sonst hätte Frau M. dies gemacht mit ihrem Rollator. Dies wäre auch nicht unproblematisch wegen einer Schwelle und weil sie sehr große Probleme bei der Fortbewegung hat. Hier scheint das größte Problem zu liegen, keiner von beiden schafft den Transport von heißem Kaffee, beide brauchen dafür Hilfe. Beschreibung Analyse der Betätigung Ellen Romein, Köln 2009

25. Der Transport der benutzten Teller und Tassen wurde von Herrn M. im Rollstuhl vorgenommen. Hierzu legt er sich ein Kissen auf den Schoß, darauf werden dann einige Tassen oder Teller gelegt. Um den Tisch abzuräumen, fährt er 4 - 5 mal zwischen Esszimmer und Küche hin und her. Da es in Der Küche keinen Platz zum Wenden gibt, fährt er rückwärts durch den Flur zurück zum Esszimmer. Hierbei stößt er manchmal an. Dies dauert alles sehr lange, die Zeitdauer scheint aber für das Ehepaar kein Problem zu sein. Gut ist die Lösung mit dem Kissen, Herr M. war auch richtig stolz auf diese Lösung. Er kann damit 2 - 3 Tassen auf einmal transportieren. Das Anstoßen mit dem Rollstuhl beschädigt die Wände, die Tassen und Teller drohen manchmal herunter zu fallen. Beschreibung Analyse der Betätigung Ellen Romein, Köln 2009

26. Analyse der Komponenten von Kontext und Person Ressourcen: Ehefrau, die ihn verbal unterstützt (könnte aber auch eine Barriere sein, wenn sie zuviel steuert), Vierpunktstock, Rollstuhl Barrieren: wenig Platz in Esszimmer und Küche, schmaler Flur, Schwelle Stärken: Geduld und Ausdauer, Handlungsplanung, findet Lösungen (Kissen auf dem Schoß), läuft langsam aber sicher mit dem Vierpunktstock, fährt und manövriert mit einer Hand und einem Fuß den Rollstuhl ziemlich geschickt. Gute Laune. Schwächen: Hemiparese (kann linken Arm nicht einsetzen, läuft sehr mühsam mit Stock), manchmal etwas verwirrt (zu viele Tassen, hat seiner Frau keinen Kuchen gegeben). Ellen Romein, Köln 2009

27. Schritt 5. Die Analyse aus Sicht des Klienten Wie war die Anstrengung für Sie (können Sie hier etwas verbessern)? Wie gut war die Ausführung (können Sie hier etwas verbessern)? Wie war die Sicherheit (können Sie hier etwas verbessern)? Wo haben Sie Hilfe gebraucht (können Sie hier etwas verbessern)? Wie zufrieden sind Sie mit der Ausführung dieser Betätigung? Ellen Romein, Köln 2009

28. Die Analyse aus Sicht der Angehörigen Wie war die Anstrengung für Ihren Mann und für Sie? Wie gut war die Ausführung Ihres Mannes? Wie war die Sicherheit während der Ausführung? Wo haben Sie geholfen? Wie zufrieden sind Sie mit der Ausführung ihres Mannes? Was könnte aus Ihrer Sicht verändert werden? Ellen Romein, Köln 2009

29. Schritt 6: Gemeinsam das Ergebnis der Analyse festlegen Gemeinsam wird entschieden, dass der Transport von Geschirr, Kuchen und Getränken das größte Problem ist. Er selbst würde gerne Gegenstände zu Fuß transportieren, er fühlt sich dabei besser, als wenn er das im Rollstuhl macht. Haben er oder seine Frau selber Ideen, wie dies zu Fuß gehen könnte? • mit einer Tasche: geht bei Milch, wenn diese gut verschlossen wird; bei Kaffee, wenn er in eine Thermoskanne umgefüllt wird; bei den Tassen und Tellern wird es schwierig; bei dem Kuchen geht es nicht • mit einem Teewagen oder Rollator: geht nicht, weil er nur mit einer Hand schieben kann Ellen Romein, Köln 2009

30. Welche Ideen hat die Therapeutin zur Transportsituation: Zu Fuß: keine, dafür fehlen ihm die motorischen Voraussetzungen, sie denkt, dass für die Entfernung Küche-Esszimmer der Rollstuhl benutzt werden muss, aber innerhalb eines Raumes kann Herr M. zu Fuß Gegenstände transportieren. Die Transportmöglichkeit im Rollstuhl könnte weiter untersucht werden, mit verschiedenen Kissen, Tabletts, Körben und Taschen. Ergründen, warum der Rollstuhltisch abgelehnt wurde (es gibt vielleicht einen Rollstuhltisch, den Herr M. akzeptieren würde) Die Schwelle zwischen Flur und Küche könnten entfernt werden, davon würde auch Frau M. profitieren. Prävention: das Gehen sollte wegen des stark pathologischen Gangmusters physiotherapeutisch trainiert werden, um einer Verschlechterung des Gangmusters vorzubeugen. Ellen Romein, Köln 2009

31. Schritt 7: Das Betätigungsziel und die Unterziele/ Maßnahmen gemeinsam formulieren Herr M. transportiert in 4 Wochen Gegenstände (Geschirr, Kaffee, Milch, Kuchen) zwischen Küche und Wohnzimmer auf eine sichere Art und Weise (um damit seine Frau zu entlasten). Es wurde bewusst nicht beschrieben, ob dies zu Fuß oder im Rollstuhl geschieht, da erst noch die verschiedenen Möglichkeiten ausprobiert werden sollten. Ellen Romein, Köln 2009

32. Maßnahmen (und wer für was verantwortlich ist): • Die beiden Schwellen werden entfernt, innerhalb von 2 Wochen (hiervon profitiert auch seine Frau). Sein Sohn, der im selben Dorf wohnt, könnte dies wahrscheinlich übernehmen. Dies organisiert Herr M. • Innerhalb von 2 Wochen einen Termin mit Hilfsmittelfirma festmachen, um die Transportmöglichkeiten im Rollstuhl zu erkunden. Dies organisiert die Ergotherapeutin: 1 Therapie-Einheit. • Die Einrichtung der Wohnung wird gemeinsam beurteilt, ob evt. Hindernisse beseitigt werden können: andere Positionierung der Möbel, um mehr Platz zu bekommen; anderer Platz für Geschirr, um den Weg zu erleichtern. Ergotherapeutin mit Frau M., dafür werden 1 - 2 Therapie-Einheiten geplant. Ellen Romein, Köln 2009

33. Maßnahmen (und wer für was verantwortlich ist): 4. Verschiedene Transportmöglichkeiten werden ausprobiert. EineTherapie-Einheit, das Ehepaar probiert verschiedene Lösungen danach selber aus. 5. Physiotherapeutische Behandlung, um das Gehen und Stehen zu verbessern / zu erhalten. Dies wird die Ergotherapeutin dem behandelnden Arzt mitteilen. Ellen Romein, Köln 2009

34. Diskussion • Betätigungen sind individuell, sind verknüpft mit Rollen, Identität, Werten und Normen, diese lassen sich nur verändern, wenn Klienten selbst dafür sehr motiviert sind. • Wie und ob man Betätigungen live beurteilen kann, hängt von verschiedenen Faktoren ab: • Art der Betätigung • Ort der Betätigung • Zeitpunkt der Betätigung • Möglichkeiten der Ergotherapeutin/ der Institution • Obwohl es bestimmte „Normen“ für Betätigungen gibt, entscheidet letztendlich der Klient, ob die Betätigung zufrieden stellend ist. Ellen Romein, Köln 2009

35. Diskussion • Wenn man eine Betätigung nicht im Kontext anschauen kann, sucht man sich den bestmöglichen Ersatz (Video machen lassen, ähnlichen Kontext kreieren). • In dem gemeinsamen Prozess lernt auch die Ergotherapeutin sehr viel über Betätigungen dazu. • Die Anerkennung der Wichtigkeit von Betätigungen ist noch nicht sehr verbreitet im Gesundheitssystem. Ellen Romein, Köln 2009

36. Vielen Dank! www.ergo-ellenromein.com