ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ — старая проблема?

1. ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ —старая проблема?

2. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ (%) ИМП* В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА И ВОЗРАСТА Мужчины 0,5 1-5 4,5 Женщины 0,5 6-15 4,5 0,5 16-35 20 20 36-65 35 35 > 65 40 * ИМП – инфекции мочевых путей О.Б.Лоран. Материалы симпозиума “Инфекции мочевыво-дящих путей у амбулаторных больных”, 16 февраля 1999 г., Москва, с. 5-9.

3. Удельный вес первичной и вторичной ИМП (клиника урологии и нефрологии БелМАПО, 2010 г.)

4. Нозологическая структура первичной и вторичной ИМП (клиника урологии и нефрологии БелМАПО, 2010 г.)

5. Обращаемость к урологу амбулаторно

6. Наиболее частые факторы ВТОРИЧНЫХ ИМП (1) Вторичные пиелонефриты : • МКБ 88,8% • Киста почки 4,1% • Гидронефроз 4,3% • Нефроптоз 2,0% • Другие болезни 1,1% Клиника урологии и нефрологии Бел МАПО, 2010 г.

7. Наиболее частые факторы ВТОРИЧНЫХ ИМП (2) Вторичные циститы: • ДГПЖ – 76,1% • Рак ПЖ – 20,2% • Склероз шейки МП – 3,7% Вторичные уретриты • Стриктура уретры – 94,1% • Другие факторы – 5,9% Клиника урологии и нефрологии БелМАПО, 2010 г.

8. Причины хронического течения ИНМП • Дисбаланс половых гормонов • Пролапс половых органов • ИППП уретрит • Урогенитальная атрофия

9. ИНМП+ИППП у женщин Часто рецидивирующий цистит, резистентный к стандартной терапии Рецидив в течение года: • до 55 лет у 36% • после 55 лет у 55%

10. ЗНАЧИМАЯ БАКТЕРИУРИЯ У ВЗРОСЛЫХ EAU 2007 • ≥ 103 КОЕ/мл в средней порции мочи у женщин при НИНМП • ≥ 104 КОЕ/мл в средней порции мочи у женщин при неосложненномпиелонефрите • ≥ 105 КОЕ/мл (женщины), ≥ 104 КОЕ/мл(мужчины) в средней порции мочи при ОИВМП • любая бактериурия при пункции мочевого пузыря

11. Оценка степени бактериурии при ИМП • Степень бактериурии 102-103КОЕ/мл– нет инфекции, не требует назначения антибиотиков • Степень бактериурии 103КОЕ/мл– возможность погрешности в сборе анализа • Степень бактериурии 104-105КОЕ/мл– высокая вероятность инфекционного процесса* • Степень бактериурии 105КОЕ/мл–свидетельствует о наличии инфекционного процесса, требует проведения антибактериальной терапии *антибиотикотерапия проводится в случае наличия клинических симптомов инфекции МПВ или перед хирургическим вмешательством

12. ВОЗБУДИТЕЛИ АМБУЛАТОРНЫХ ИМП* В среднем E.coli – 69,2% 53,1 62,9 75 85,9 8,5 8,5 7,2 8 3,7 5,4 7,5 8,1 6,9 6,5 4,8 ИМП дети 2,2 ИМП берем. 3,2 3,7 4,2 6,9 4,8 2,2 Ослож. ИМП 6,0 1,8 2,6 1,6 1,2 1,0 Неослож. ИМП E.coli Другие Proteus spp. P.aeruginosa K.pneumoniae Enterococcus spp. * ИМП – инфекции мочевых путей Staphylococcus spp. • Л.С. Страчунский и др. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, 2002 г. • Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системы внебольничного происхождения у детей, Смоленск, 2002 г.

13. СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ИМП* Цистит (n=295) Пиелонефрит (n=258) E.coli79,0% E.coli87,0% K.pneumoniae 6,0% Другие 5,0% K.pneumoniae6,0% P.mirabilis 2,0% P.mirabilis 2,0% S.saprophyticus 11,0% * ИМП – инфекции мочевых путей

14. Структура микрофлоры НМП E. Coli – 47% Хламидии – 60% St.spp. – 15% Уреаплазма – 17% Enterob. Spp. – 20% Микоплазма – 9% Proteus spp. – 5% Сочетание – 14% Стерильная моча – 13%

15. Реальность амбулаторной практики при ИМП • Бактериальный анализ мочи и секрета ПЖ выполняется в 16% случаев • АБТ назначается в 92% • Рациональный выбор АБП – 52,6%

16. ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯИМП 1. Эрадикация возбудителя и предотвращение рецидива заболеваний 2. Предотвращение развития резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам

17. Общие принципы лечения ИМП • Антибактериальная терапия • Общая и местная противовоспалительная терапия • Ликвидация нарушений уродинамики • Коррекция гигиенических и сексуальных факторов • Иммунокоррекция • Вакцинотерапия • Профилактические мероприятия

18. Фторхинолоныэкскреция с мочой

19. ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ • СМЕШАННАЯ ИНФЕКЦИЯ • СМЕНА ВОЗБУДИТЕЛЯ • РАЗВИТИЕ ВТОРИЧНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ • ОБСТРУКТИВНАЯ УРОПАТИЯ, НЕПРАВИЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, НЕАДЕКВАТНЫЙ ПРЕПАРАТ

20. Предотвращение развития резистентности к АБТ • Ограничение назначения АБП • Чередование АБП • Изменение дозировок • Комбинирование разных классов АБП

21. Ограничение назначения АБП • Бессимптомную бактериурию лечить не следует (кроме беременных и протейной инфекции) • Кратковременное назначение АБП при ИНМП • Профилактика развития ИНМП

22. Чередование АБП • Применение АБП из разных групп • Не применять АБП одинакового механизма действия В настоящее время данные о возможности и эффективности чередования АБП отсутствуют

23. Комбинирование двух классов АБП Ципрофлоксацин + макролидоказались более эффективными, чем монотерапия Других публикаций по этому вопросу не найдено

24. Изменение дозировок Чередование концентраций АБП, предотвращающее мутацию микробов Идея не проверена!

25. Основные ошибки АБТ • Использование АБ с высокой резистентностью -18,3% • Нитроксалин – 11% • Котримоксазол – 7% • Пипелидовая кислота – 6%

26. ОСНОВНАЯ ПРОБЛЕМА ТЕРАПИИ ИМП – ПОСТОЯННЫЙ РОСТ РЕЗИСТЕНТНОСТИ МИКРОБОВ К АНТИБИОТИКАМ!

27. НОВЫЕ СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ИМП ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ЦИСТИТА – НЕ БОЛЕЕ 3 ДНЕЙ (ДЛЯ ФОСФОМИЦИНА -3 ГР. ОДНОКРАТНО) ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА– 7-10 ДНЕЙ

28. ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ИМП 1. СТАРТОВАЯ ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: • ФТОРХИНОЛОН(ЦИПРОФЛОКСАЦИН,ОФЛОКСАЦИН, ЛЕВОФЛОКСАЦИН) • ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЙ АМИНОПЕНИЦИЛЛИН (ФЛЕМОКЛАВ СОЛЮТАБ, АУГМЕНТИН, АМОКСИКЛАВ) • ЦЕФАЛОСПОРИН 2-го ИЛИ 3-го ПОКОЛЕНИЯ (ЦЕФУРОКСИМ,ЦЕФОТАКСИМ, ЦЕФТАЗИДИМ,ЦЕФТРИАКСОН) • АМИНОГЛИКОЗИД(ГЕНТАМИЦИН,АМИКАЦИН) 2. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ • 7-14 ДНЕЙ, • ИНОГДА ДО 21 ДНЯ

29. Лечение при урогенитальной атрофии • АБТ (стандарты) – согласно чувствительности микроорганизмов • Овестин-крем внутривлагалищно • Внутрипузырный ионофорез антисептиков (магнито-фонофорез)

30. Рекомендации при АБТ ИМП 1. Микробный спектр мочи и чувствительность 2. Кратковременные курсы АБТ при острых ИНМП (3-5 дней) 3. АБТ в течение 3-х недель при ассоциации с ИППП 4. Предотвращение развития резистентности микробной флоры к АБП 5. Не использовать ранние хинолины, ко-тримоксазол, ампициллин 6. При хр. ИМП нельзя назначать недообследованному пациенту препараты, действующие на микобактерии туберкулеза

31. Профилактика рецидивированияинфекции мочевыводящей системы у взрослых женщин Длительная профилактика • Эффективность до 95% Доказанные схемы: • Фосфомицин 3г один раз в 10 дней • Нитрофураны по 50 (или 100 мг) ежедневно Antimicrobial prophylaxis in women with recurrent urinary tract Infections.-//Paola Lichtenberger, Thomas M. Hooton, 2010

32. Профилактика рецидивированияинфекции мочевыводящей системы у взрослых женщин ПРОБИОТИКИ • Lactobacillus acidophilus • Lactobacillus rhamnosus GR-1 • Lactobacillus reuteri RC14 • Lactobacillus crispatus CTV05 Probiotics for the prophylaxis of uncomplicated recurrent urinary tract infections in females.-//Peter Cadieux, Gregor Reid,2010

33. Вакцины (рецидивирующая ИНМП) 1. Уроваксом(иммуностимулирующие компоненты 18 уропатогенных штаммов E. coli). • Прием уроваксом снижает число ИМП на 34% по сравнению с плацебо • Профилактическая АБТ снижает число ИМП на 81% • Сравнительное исследование Уроваксом и АБТ отсутствует 2. Стровак (экстракт E. Coli, P. mirabilis, M. morganii, E. fecalis)

34. ИМП –нестареющая проблема: приобретает черты угрозы эффективности АБТ: • резистентность к АБТ ускоренно возрастает • синтез новых АБП не успевает за ростом резистентности

35. "Я смотрю с оптимизмом на современную политику применения антибиотиков: в настоящее время антибиотики так часто используются нерационально, что мы имеем огромные возможности для совершенствования. При настоящем уровне необоснованного использования антибиотиков мы могли бы без всякого ущерба для здоровья людей сократить потребление антибиотиков на 50% и, тем самым, уменьшить селекцию антибиотикорезистентности» Stuart LevyПрезидент Американского общества микробиологииIDCP August 1998

36. Всем удачи в лечении ИМП!