泌尿系统肿瘤病人的护理

泌尿系统肿瘤病人的护理

泌尿、男生殖系统肿瘤是泌尿外科的常见病之一，大多数为恶性。泌尿、男生殖系统肿瘤是泌尿外科的常见病之一，大多数为恶性。 • 最常见为膀胱癌、其次为肾癌、肾盂肿瘤。 • 阴茎癌随着卫生状况改善已日趋减少，但前列腺癌在我国呈明显的上升趋势。

肾癌 • 肾肿瘤绝大多数为恶性（约95%）。 • 肾癌亦称为肾细胞癌、肾腺癌，是最常见的肾脏恶性肿瘤。 • 肾癌多见于50~60岁，男:女=2:1。 • 肾盂、输尿管、膀胱和尿道均为移行上皮，因组织结构和肿瘤病因、病理类同，故可同时或先后在以上部位生长肿瘤。

病理 • 肾癌生长于肾小管上皮细胞，呈圆形、外有包膜；切面呈黄色。 • 肿瘤内可有出血、坏死和钙化。镜下多见透明细胞，还有颗粒细胞和梭形细胞，半数肾癌同时含两种细胞，含梭形细胞者恶性程度高。 • 肿瘤可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓，可经血液、淋巴转移到肺、脑、骨、肝等。

临床表现 • 早期无明显症状，多在B超体检时发现。 • 常见表现为血尿、肾区肿块和疼痛（肾肿瘤三联征）。 • 1. 血尿间歇性无痛性肉眼血尿，肾癌表明肿瘤侵入肾盏、肾盂；肾盂肿瘤早期即可出现肉眼血尿。 • 2. 疼痛为腰部钝痛或隐痛，如血块通过输尿管时可发生肾绞痛。

3. 肾区肿块 肿瘤较大时腰部或腰腹部可触及质地较硬之肿块。 4. 肾外表现在病变进展期可因肿瘤坏死出血毒性物吸收以及内生致热原而引起低热；也可出现高血压、血沉加快、贫血；肿瘤压迫致同侧的精素静脉曲张。

实验室及其他检查 • 40岁以上出现肾肿瘤三联征或无痛血尿者应做： • 1. US检查 • 2. X线检查（平片、排泄性或逆行性肾盂造影）、肾动脉造影 • 3. CT、MRI检查

治疗 • 肾癌应行根治性肾切除。 • 手术时应先结扎肾蒂血管可减少出血和癌扩散，同时切除肾周脂肪及筋膜、上端输尿管。 • 术后配合放疗、化疗及免疫治疗有一定疗效。 • 护理措施与肾损伤基本一致，此处略。

膀胱肿瘤 • 膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，80%为恶性。 • 多见于50~70岁，男性发病较女性高3~4倍。 • 近年发病率呈增高趋势。

病因 • 尚不完全清楚，一般认为与长期接触B-萘胺、联苯胺等苯胺染料的中间产物或橡胶、塑料工业的防老化剂4-氨基联苯有关。糖精及吸烟是辅助致癌物。 • 此外体内色氨酸、菸酸代谢异常以及膀胱腔内埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石等可能为膀胱癌的发病诱因。 • 近来认为遗传基因及免疫状态改变在膀胱肿瘤的发生中也起重要作用。

病理 • 以细胞分化和浸润程度最重要。 • 1. 组织类型上皮肿瘤占95％以上，其中多数为移行细胞乳头状瘤或乳头状癌，鳞癌和腺癌极少。非上皮肿瘤罕见，多为间叶组织发生的肉瘤。 • 2. 分化程度上皮肿瘤分化程度按瘤细胞大小、形态、核改变及核分裂分为三级：Ⅰ级：分化良好，Ⅲ级：分化不良，Ⅱ级：分化居Ⅰ、Ⅲ级之间。分级越高，恶性程度越大。

3. 生长方式 可分为原位癌、乳头状癌和浸润癌。 • 4. 浸润深度以深部浸润为主，淋巴转移常见，晚期可有血行转移，多为肝、肺、骨转移。 • 5. 好发部位肿瘤多发生于膀胱侧壁及后壁，其次为三角区及顶部，可单发亦可多发，也可为多中心。

临床表现 • 1. 血尿绝大多数为无痛性间歇性全程肉眼血尿，并有终末加重，有时伴有血块。血尿可以自行停止或减轻。常被病人误认为“治愈”或“好转”而忽视。 • 2. 膀胱刺激症状属于晚期症状。如肿瘤坏死、溃疡和合并感染可出现尿频、尿急、尿痛。 • 3. 排尿困难肿瘤大或因血块、肿瘤因血块、肿瘤堵塞膀胱出口时引起排尿困难，甚至尿潴留。 • 4. 其他膀胱癌晚期下腹部可出现肿块、严重贫血、浮肿；盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿、肾积水。

辅助检查 • 1. 实验室检查 • 尿常规可见到红细胞，合并感染时有白细胞。新鲜晨尿脱落细胞检查，有些病人可检查出肿瘤细胞。 • 流式细胞光度术是通过测定细胞DNA含量异常来诊断膀胱上皮性肿瘤的新方法，并能帮助疗效的判定。

2. 超声检查 • 可发现0.5cm以上的肿瘤，亦可了解膀胱肿瘤浸润范围、深度。 • 3. 膀胱镜检是诊断膀胱肿瘤最可靠、最重要的检查方法，可直观其肿瘤大小、位置、形态、数目，并可取活组织检查。（见后图） • 4. X线检查 • 排泄性尿路造影可以了解肿瘤是否在肾盂、输尿管呈多中心发生，以及肾功能情况，是否因肿瘤压迫输尿管而引起肾积水。膀胱造影可见充盈缺损。

5. 尿脱落细胞检查 • 6. CT、MRI检查 • 可了解肿瘤浸润的深度以及局部转移情况，对手术方式的选择有帮助。 • 7. 膀胱双合诊 • 检查可了解膀胱肿瘤浸润范围、深度及是否侵犯侧韧带。

治疗原则 • 以手术为主的综合治疗。应根据肿瘤的病理和临床分期并结合病人的全身情况选择最佳手术方法。 • 原则上较早期的或局限的肿瘤，可采用保留膀胱的手术，方法可为经尿道电切、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除。较大的、多发的、反复发生的及中期或较晚期肿瘤，应行膀胱全切术。 • 术后可行卡介苗（BCG）、噻替派、羟基喜树碱、阿霉素膀胱灌注。目前认为BCG灌注效果最好，灌注方法是上尿管排空膀胱，将BCG120～160mg溶于等渗盐水60ml，注入膀胱后，每15min仰、俯、左右侧卧更换体位一次，保留2h，每周一次，5次为一疗程。

护理措施 • 泌尿系肿瘤病人的护理，除按肿瘤病人的护理常规（心理、饮食、放疗、化疗等护理）和围手术期护理常规进行护理外，肾肿瘤手术后参照肾切除术后护理常规护理。 • 膀胱肿瘤病人还应做好以下护理工作： • 1. 手术前护理 • （1）观察血尿程度，有无膀胱刺激症状。

（2）膀胱全切后肠管代膀胱术的病人，按结肠直肠手术进行肠道准备；（2）膀胱全切后肠管代膀胱术的病人，按结肠直肠手术进行肠道准备；（3）饮食：给予高蛋白、易消化、营养丰富的食物，以纠正贫血，改善全身营养状况。多饮水以稀释尿液。（4）女病人术前3天开始冲洗阴道，每天1～2次；手术日早晨常规插胃管。（5）做好其他常规准备。

2. 手术后护理 （1）对手术后留置导尿管和耻骨上膀胱造瘘管的病人，应做好相应的常规护理。（2）膀胱全切回肠代膀胱的病人，应密切观察和记录左、右输尿管支架管及回肠代膀胱引流管引流的尿液，以了解双肾及回肠代膀胱功能。输尿管支架管一般术后2周拔除；代膀胱内留置的乳胶管一般术后1周拔除。

同时观察和记录各残腔引流管的引流量和性质，以判断有无内出血发生，残腔引流管术后2～3天引流液减少时可拔除。同时观察和记录各残腔引流管的引流量和性质，以判断有无内出血发生，残腔引流管术后2～3天引流液减少时可拔除。回肠造口周围皮肤每天消毒1次，涂抹氧化锌软膏以保护皮肤。选用2个合适的造口尿袋交替使用，当病人起床活动时将尿袋固定到大腿上。应定时测定血电解质浓度和血pH值，以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒。

（3）膀胱全切、输尿管皮肤造口术后，应经常观察成形皮肤乳头的血运情况，如出现回缩、颜色变紫等血运障碍表现，立即报告医生处理。造口管皮肤及尿袋的护理同回肠代膀胱术。（3）膀胱全切、输尿管皮肤造口术后，应经常观察成形皮肤乳头的血运情况，如出现回缩、颜色变紫等血运障碍表现，立即报告医生处理。造口管皮肤及尿袋的护理同回肠代膀胱术。（4）对需膀胱内灌注化疗药物的病人，应将用蒸馏水或等渗盐水稀释的化疗药物，经尿管缓慢注入膀胱内，每15分钟变换一次体位，保留2小时后排出。

（5）膀胱电切术后常规冲洗1~3天，密切观察冲洗液的颜色，及时调整冲洗速度，确保尿管通畅；同时鼓励病人多饮水。（5）膀胱电切术后常规冲洗1~3天，密切观察冲洗液的颜色，及时调整冲洗速度，确保尿管通畅；同时鼓励病人多饮水。膀胱电切术后6小时病人即可进食。（6）膀胱全切术后应持续胃肠减压，密切观察引流液的性质、颜色、量并做好记录。胃肠功能恢复后拔管并开始进食，由水逐渐过渡到流质、半流质、软食、普食。同时观察进食后的腹部症状。

（7）引流管的护理 1）贴标签注明引流管作用并分别记录引流情况，保持引流通畅。 2）拔管时间：回肠膀胱术后10~12天拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管，改为佩戴皮肤造口袋；可控膀胱术后8~10天拔除肾盂输尿管引流管，12~14天拔除贮尿囊引流管。2~3周拔除输出道引流管，训练自行排尿。

健康指导 • 1. 从事染料、橡胶皮革、塑料制品、油漆及有机化学加工等职业的人员应做好劳动保护，避免直接接触有害物质。 • 2. 戒烟，减少咖啡饮用量，避免食用糖精、慎重应用镇痛药非那西丁和环磷酰胺等药物。 • 3. 及时治疗膀胱慢性炎症、尿路结石等疾病。 • 4. 对尿流改道的病人，应教会其护理的方法。 • 5. 告知病人膀胱癌易复发，术后3年内应定期复查。

骨肉瘤 • 骨肉瘤始发于原始间质细胞的成骨细胞类，故名成骨肉瘤，恶性程度非常高。其特征为从肿瘤细胞直接形成骨和类骨。 • 多见于青少年（10～25 岁），成人也可因放射治疗、Paget病，甚至个别经久不愈的慢性骨髓炎也可引起骨肉瘤。 • 好发部位：股骨下端、胫骨上端和肱骨近端是最常见发病部位，大约有70%～75%的骨肉瘤发生在膝关节周围。

临床表现 • 初起表现为骨端的持续性剧痛，进行性加剧，夜间尤甚。局部肿胀或肿块发展快，质硬韧，不活动；皮温增高，浅静脉怒张，明显压痛。 • 病人睡眠不佳，精神委靡，纳差，迅速消瘦。晚期有发热、进行性贫血、恶病质、病理性骨折（溶骨肉瘤多见）、肺转移症状等。

辅助检查 • 1. X 线检查平片示干骺端呈现不规则溶解破坏阴影；骨膜反应为Codman三角或放射状“日光射线”样表现； • 2. 99mTc（锝）扫描可示肿瘤范围及其他骨内有无肉瘤存在； • 3. 血清钙↑，AKP↑↑（成骨肉瘤）； • 4. 病理检查。

骨肉瘤（成骨型）

骨肉瘤（溶骨型）

混合型骨肉瘤及Codman三角

日光射线征

治疗 • 原则： • 手术为主（根治性瘤切除或高位截肢），手术前后配合化疗及快速中子放疗、免疫疗法等。 • 骨肉瘤治疗的发展史 • 过去手术切除5年生存率 5%～23% • 现在手术加辅助治疗5年生存率 60%～80% • 骨肉瘤最常用的化疗药：甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂

骨肿瘤治疗 • 良性骨肿瘤手术切除； • 恶性骨肿瘤采用下述方法： • 1. 手术切除辅助化学灭活、冷冻处理、甲烯酸甲酯处理、热疗。 • 2. 联合化疗 • 3. 放射治疗 • 4. 免疫治疗 • 5. 中医中药治疗

外科手术切除范围

护理措施 • 1. 注意医疗保护制度，进行耐心细致的心理护理； • 2. 防止病理性骨折等意外损伤； • 3. 观察并处理化疗反应； • 4. 加强营养； • 5. 需要手术时除一般手术及骨科手术前护理外，注意改善全身情况等。 • 6. 手术后注意病情观察；采取合适体位（膝关节手术屈曲15°，踝关节屈曲90°，髋关节外展中立或内旋位）；预防感染；指导功能锻炼；做好心理护理等。

乳腺癌（breast cancer）

【病因】 • 有报道，雌酮和雌二醇有直接作用，雌三醇无此作用。20岁前少见，20岁后发病迅速上升。 • 内分泌因素：月经初潮早于12岁，绝经期晚于55岁，40岁以上未孕或初产迟于35岁者发病率均高； • 遗传倾向； • 癌前病变； • 高脂饮食； • 环境因素与生活方式等。

【病理】 • 40~65岁妇女高发。 • 1. 分型： • （1）非浸润癌； • （2）早期浸润癌； • （3）浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、鳞癌、腺样囊性癌、大汗腺癌、湿疹样癌等； • （4）浸润性非特殊癌：临床上最常见，包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌（粉刺癌）、硬癌（约占总数的2/3，恶性高）、炎性癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等；

（5）其他罕见癌：如分泌型（幼年型）癌、富脂质型癌、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤癌变、粘液癌、男性乳癌等（5）其他罕见癌：如分泌型（幼年型）癌、富脂质型癌、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤癌变、粘液癌、男性乳癌等 2. 转移：淋巴转移；血行转移（肺、骨、肝等）；直接浸润。

【临床表现】 • 1. 局部表现乳癌多见于外上象限，其次依次为乳头乳晕区，内上象限。 • （1）乳房肿块：无痛、质硬、不光滑、边界不清、不易推动； • （2）乳房外形改变：皮肤凹陷，呈“酒窝征”；乳头内陷、移位；“橘皮样变”；癌性溃疡；瘤样结节（卫星结节）；铠甲状癌；固定，不易推动等； • （3）疼痛和溢血； • （4）患侧腋窝淋巴结肿大。

酒窝征 • 桔皮样变

2. 全身表现 晚期可有消瘦、发热、乏力、贫血、恶病质，及血行转移征。 3. 特殊类型乳癌：炎性乳癌：好发于妊娠或哺乳期；预后最差湿疹样癌：>50岁；隐性乳癌等。

【临床分期】 • 乳癌TNM分期与中国习惯分期法结合分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期 • ０期：Tis N0 M0； • Ⅰ期：T1 N0 M0； • Ⅱ期：T0~1N1M0，T2N0~1M0，T3 N0 M0； • Ⅲ期：T0~2N2M0，T3N1~2M0，T4任何NM0，任何TN3M0； • Ⅳ期：含M1的任何TN组合。 • 附：国际抗癌协会1988年修订的乳癌TNM分期标准早期中期晚期

国际抗癌协会1988年修订的乳癌TNM分期标准: T0：原发癌瘤未查出。 Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳癌） Tl：癌瘤长径≤2cm T2：癌瘤长径＞2cm，≤5cm T3：癌瘤长径＞5cm T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳癌亦属之 N0：同侧腋窝无肿大淋巴结 Nl：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移 M0：无远处转移 Ml：有锁骨上淋巴结转移或远处转移

【实验室及其他检查】 • 1. 影像学检查 • X线检查：钼靶摄影、干板静电摄影、导管造影； • US； • 近红外线扫描； • 液晶热图像。 • 2. 病理学检查 • 细胞学检查； • 活组织检查。

【治疗原则】 • 以手术治疗为主，辅以化疗、放疗和内分泌治疗。 • 1. 手术 • 标准根治术（Ⅰ、Ⅱ期） • 扩大根治术（Ⅰ、Ⅱ、部分Ⅲ期） • 改良根治术（Ⅰ期）； • 姑息术：单纯乳房切除术（Ⅳ、部分Ⅲ期）、保留乳房的乳腺癌切除术。

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