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Varón de 51 años es traido en ambulancia por hematemesis . Antecedentes personales :

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Presentation Transcript
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Caso clínico Maider JimenezArren (R2 MF y C) Hospital Bidasoa

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Varón de 51 años es traido en ambulancia por hematemesis.

  • Antecedentes personales:

No alergias medicamentosas conocidas

Epilepsia primaria

Etilismo crónico activo. Fumador 40cig/día

Ingreso en 2009 por hepatopatía crónica de probable origen tóxico (enolismo) con hipertensión portal. Varices esofágicas grado II/IV sin signos de riesgo

Ingreso mayo 2010 por descompensación ascítica y HDA (melenas)

Tumor benigno pleural

TBC pulmonar con derrame pleural bilateral en 2000

Tratamiento: sumial (propanolol), aldactone (espironolactona), omeprazol

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Enfermedad actual:

Hematemesis y melenas desde hace 3 horas

. Exploración general:

TA: 111/55 FC: 150 lpm FR: 28 rpm SatO2: 100%

Mal estado general. Consciente y orientado. Pálido, mal perfundido. Taquipneico.

C y C: ictericia conjuntival (no IY)

AC: taquicardia

AP: mvc

Abdomen: blando y depresible, no signos de irritación peritoneal (no ascitis)

EEII: no edemas

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ETIOLOGIA HDA:

Ulcus Péptico: 50-60% (80% cesan espontáneamente)

Lesiones Agudas de mucosas: 10-15%

Varices Esofágicas: 5-10%

Hernia de Hiato: 3-5%

Síndrome Mallory-weiss: 3-5%

Tumores: 3-5%

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En la historia y en la exploración

¿qué falta por preguntar o explorar?

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Pruebas complementarias:

Analítica: Bil total 3.56,Bil D 2.34; Creatinina1.32; glucosa 176; urea 79; Na 136; K 4.39; Troponina T 0.04; amilasa 28; CK 143; GOT 78, GPT 29. Hb 6; Hto18.6%; plaquetas 109.000; leucocitos 11.200 (neutrófilos 81.8%; linfocitos 10%). Coagulación: INR 1.93; TTPA 33.08

ECG: taquicardia sinusal a 146 lpm

RX tórax (portátil): nódulo pleural izquierdo compatible con tumor fibroso ya descrito en estudios previos. Silueta cardíaca y parénquima sin alteraciones.

RX abdomen

Tacto rectal

ante qu estamos
¿Ante qué estamos?

Hemorragia Digestiva Alta activa en paciente hepatópataenólico con varices esofágicas

En situación hemodinámica inestable, moderada-grave……….: TAS> 100 y FC>120

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La HDA secundaria a varices esófago-gástricas debe sospecharse ante todo paciente con HDA y datos que sugieran enfermedad hepática.

En pacientes cirróticos diagnosticados de VGE es la causa de la hemorragia en el

75-80% de los casos. En el 40% cede espontáneamente, aunque recidiva en 1/3 en las primeras horas.

La mortalidad del 1er episodio es alta (25-35%). La mayor parte de las muertes se producen después de la recidiva hemorrágica precoz, que ocurre en el 30-50% de los pacientes entre los primeros días tras la hemorragia.

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Vigilar periodicamente el estado hemodinámico, monitorización (TAS 111, FC 150)

2 vías venosas periféricas de grueso calibre (si cardiópata, nefrópata o shock canalizar vía venosa central)

Reponer volumen: suero salino al 0.9% alternando con suero glucosado al 5% ¿cuánto? 2000ml aprox (con suplementos de ClK) Mantener TAS>100

Hb 6. Transfundir tras pruebas cruzadas (pedir 4 unidades) o sangre total isogrupo (1 unidad de concentrados de hematíes leva la Hb 1 punto y el Hto 3-4%)

  • Concentrado de Hematíes (CH):
    • Si Hto<30% o Hg <8g/dl
    • 1CH aumenta 1 punto Hg y 3.5 puntos Hto
  • Plasma Fresco Congelado (PFC): 2 Unidades (1/8h)
    • Si coagulopatía o INR>3 o requiere > 8-10 unidades de CH
  • Plaquetas: 1 Unidad
    • Si plaquetas < 30.000 y sangrado activo (Objetivo:70.000)
  • Sangre Grupo 0 RH (-):
    • Si inestabilidad hemodinámica o sangrado masivo
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Oxigeno gafas nasales 2L/min (no mascarilla)

Sonda vesical (diuresis >50cc/h)

Sonda nasogástrica ?

Semiincorporado

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Vitamina K 1 ampolla i.v en 100 ml a pasar en 20 min/24h (disminuir el tiempo de coagulación)

  • Omeprazol 80 mg i.v en bolo (seguir con perfusión)
  • Metoclopramida 1 ampolla i.v cada 8 horas
  • SOMATOSTATINA en tracto gastrointestinal reduce la secreción gástrica, inhibe la motilidad y el tono y reduce la cantidad de sangre circulante por el área esplácnica y la tensión portal. Indicado en HDA producidas por varices esofágicas, junto a otras medidas.

- bolo inicial: 0.25 mg cada 15 minutos hasta 3 bolos

- perfusión: 6 mg en 500 ml de SG al 5% a 21 ml/h

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Ciprofloxacino profilaxis de peritonitis bacteriana espontánea

Tiamina 100 mg/24h (sdr. deprivaciónen alcoholismo activo)

Profilaxis de encefalopatía con lactulosa 20 ml/8h vía oral o enemas de limpieza

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Eritromicina500mg(250mg) en 100cc de SF a pasar en 15 min,30 min o 1 hora previa a realizar la gastroscopia

Tratamiento endoscópico:

Es diagnóstica, pronóstica y tratamiento

Varices esofágicas y subcardiales. Sangrado activo subcardial. Se colocan bandas sobre varices esofágicas y se realiza esclerosis con etanolamina de las varices subcardiales

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Pasa a CMI

Intubado. No le colocan SNG. Le siguen transfundiendo(concentrado de hematíes, plasma) de Hb 5 pasa a 8.8

Enemas efectivos con deposiciones melénicas

Oliguria

Se le retira intubación

Hemodinamicamente estable con taquicardia.

TAS 150-160-----------Labetalol

Febrícula

Supuración de seroma por el brazo izquierdo

GF N 4L/min---------sat 92-94%

Alta a planta de digestivo al 4º día

Hb 8.6 se sigue transfundiendo

Tª 37.6

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Alta a planta de digestivo al 5º día:

Hb 8.6 se sigue transfundiendo

Tª 37.6

O2 a 31%

Tos, flemas Tª 38.3 (hemocultivos)

Sat O2 88%

Esputo (–)

Urocultivo (–)

Punta de cateter (–)

Cultivo seroma brazo (+) Estafilococo coagulasa negativo

Hemocultivos…..resultados pendientes

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8ºdía:

Comienza con HEMATEMESIS + hipotensión + desaturación

O2 reservorio + primperam +bolo somatostatina……….Gastroscopia………..CMI

Shock séptico secundario a HDA

Sonda Sengstaken-Blakemore…débito hemático de 2600 ml

Se transfunden todo tipo de hemoderivados

precisa dosis altas de NA, dopamina

Anuria

Inestable, taquicárdico, hipotérmico, mal perfusión periférica