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EMOSTASI

EMOSTASI. TROMBOSI. EMORRAGIA. FASE VASCULO-PIASTRINICA COAGULAZIONE. PIASTRINE. EMORRAGIA. TROMBOSI. piastrinosi. piastrinopenie piastrinopatie. PIASTRINE CIRCOLANTI. Collageno, membrana basale. ADESIONE PIASTRINICA. ADP, fibrinogeno. AGGREGAZIONE PRIMARIA. REAZIONE DI LIBERAZIONE.

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Presentation Transcript

  1. EMOSTASI TROMBOSI EMORRAGIA FASE VASCULO-PIASTRINICA COAGULAZIONE Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  2. PIASTRINE EMORRAGIA TROMBOSI piastrinosi piastrinopenie piastrinopatie Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  3. PIASTRINE CIRCOLANTI Collageno, membrana basale ADESIONE PIASTRINICA ADP, fibrinogeno AGGREGAZIONE PRIMARIA REAZIONE DI LIBERAZIONE AGGREGAZIONE SECONDARIA CONSOLIDAMENTO Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  4. PIASTRINOSI • DEFINIZIONE • GRAVITA’ • EZIO-FISIOPATOGENESI: • Piastrinosi reattive • Splenectomia • Stati infiammatori/neoplastici • Piastrinosi primitive • Sindromi mieloproliferative croniche Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  5. PIASTRINOPENIE • DEFINIZIONE • GRAVITA’ • MANIFESTAZIONI CLINICHE • EZIO-FISIOPATOGENESI • Da ridotta produzione • Da aumentata distruzione • Da aumentato consumo • Da aumentato sequestro Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  6. PIASTRINOPATIE • DEFINIZIONE • MANIFESTAZIONI CLINICHE • CONGENITE • Difetto di adesione (Bernard-Soulier) • Difetto di aggregazione (Glanzman) • Difetto della reazione di liberazione • ACQUISITE • Da farmaci antiaggreganti • Sindromi mieloproliferative • Uremia/eccesso di FDP/… Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  7. ENDOTELIO • Ruolo emostatico attivo • Principale sede dei processi emostatici • Circa 1 mq di superficie • Circa 100 g di peso totale • Responsabile di opposte funzioni (azione pro e anticoagulante) Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  8. ENDOTELIO Fattori anticoagulanti Prostaciclina Acido 13-idroxioctadecadienoico t-PA Trombomodulina Eparan solfato Proteina S AT-III ADP-asi Fattori procoagulanti FT PAI-1 PAF PDGF ATP vWF Fattore V, IX, X Alterazioni strutturali … Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  9. ENDOTELIO EMORRAGIA TROMBOSI Alterazioni strutturali Deficit fattori procoagulanti Alterazioni strutturali Deficit fattori anticoagulanti Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  10. COAGULAZIONE • Fattori della coagulazione • Fattori di regolazione • Fattori della fibrinolisi EMORRAGIA TROMBOSI  Fattori pro-coagulanti  Fattori pro-fibrinolitici  Fattori pro-fibrinolitici  Fattori pro-coagulanti Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  11. Via fisiologica della coagulazione del sangue 1) Inizio con esposizione del fattore tissutale (TF) espresso sulla superficie cellulare. 2) Legame TF- fattore VII: attivazione VII (VIIa) . 3) TF-VIIa attiva i fattori IX (IXa) e X (Xa). (L’inibitore della via del fattore tissutale (TFPI) è un importante inibitore dell'attività del TF-VIIa). 4) Il complesso VIIIa-IXa amplifica grandemente la produzione di Xa dal X. 5) La generazione di trombina dalla protrombina mediante l’azione del complesso Xa-Va porta alla formazione di fibrina La trombina inoltre: 6) Attiva il fattore XI, che incrementa il IXa 7) Cliva il fattore VIII dalla sua molecola carrier, il fattore di von Willebrand (VWF), attivando così il fattore VIII e aumentando molto la produzione di Xa mediante il complesso VIIIa-IXa. 8) Attiva il fattore XIII a XIIIa, che stabilizza il tappo di fibrina. superfici attivanti 1 2 3 6 3 4 7 4 5 8 Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  12. FATTORI DI CONTROLLO DELLA COAGULAZIONE ATTIVAZIONE COAGULAZIONE FORMAZIONE DI TROMBINA ANTITROMBINA LEGAME TROMBINA-TROMBOMODULINA ATTIVAZIONE SISTEMA PROTEINA C/S INIBIZIONE FATTORE Va E VIIIa Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  13. FATTORI DI CONTROLLO DELLA COAGULAZIONE • AT-III • 75% potere anticoagulante del plasma • Inibisce tutti i fattori della coagulazione con l’eccezione del VIIa • Complesso stechiometrico 1:1 con la trombina • La presenza di eparina velocizza il legame AT-III e trombina • Proteina C • Attivata dal complesso trombomodulina-trombina • Inibisce fattori Va e VIIIa • Vitamina K dipendente • Proteina S • Cofattore proteina C Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  14. FIBRINOLISI • Degradare i complessi solubili di fibrina • Limitare la formazione del tappo emostatico nelle sedi del danno vascolare • Rimuovere la fibrina al termine dei processi riparativi Attivazione intrinseca: Callicreina; Fattore XII Attivazione estrinseca: t-PA; urochinasi; streptochinasi Inibitori: PAI; ANTI UK; ANTI SK; ANTIPLASMINA Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  15. FIBRINOLISI PLASMINOGENO ATTIVATORI HMWK XII PRECALLICREINA t-PA(cellule endoteliali) UROKINASI (UK) STREPTOKINASI (SK) INIBITORI PAI ANTI UK ANTI SK ANTIPLASMINA PLASMINA DEGRADAZIONE FIBRINA Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  16. FIBRINOLISI • Processo selettivo localizzato solo sul trombo • In presenza di fibrina il plasminogeno si lega al trombo e la plasmina • (formatasi ad opera degli attivatori) degrada la fibrina • In assenza di fibrina la plasmina viene degradata dall’antiplasmina • Ruolo chiave della fibrina: • Concentra sulla propria superficie plasminogeno e t-PA • Attiva t-PA • Protegge il t-PA dall’inattivazione del PAI-1 • Compete con l’antiplasmina Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  17. TROMBOSI • Formazione di un coagulo ostruente un vaso venoso • o arterioso • Triade di Virchow • Danno parete del vaso • Stasi • Ipercoagulabilità • Trombosi arteriosa: più frequentemente causa di IMA o • di stroke ischemico. Danno vascolare (ateroma) + altri • fattori di rischio (PA, DM, fumo, dislipidemia, obesità) • Trombosi venosa: immobilizzazione + trombofilia; TVP alle • gambe ± EP sono le manifestazioni più frequenti Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  18. Incidenza annuale di trombosi venose • 1/100.000 in età pediatrica • 1/100 in età adulta • TROMBO-EMBOLISMO • Convergenza di trombofilia + fattori acquisiti precipitanti • TROMBOFILIA: predisposizione genetica riscontrabile • in circa il 50% dei pazienti con eventi tromboembolici Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  19. Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  20. CLINICA Dolore e dolorabilità al polpaccio Rigonfiamento con edema di gamba e/o coscia Aumento temperatura cutanea Dilatazione vene superficiali Cianosi in caso di ostruzione severa LABORATORIO D-Dimero Emocromo (piastrine, ematocrito, leucociti) Studio fattori procoagulanti Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  21. TROMBOSI: TERAPIA (1) MIRATA IN BASE ALLA EZIO-FISIOPATOLOGIA, ALLA GRAVITA’, AI FATTORI DI RISCHIO NB. PREVENZIONE NEI SOGGETTI A RISCHIO Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  22. ANTICOAGULANTI • Dicumarolici • Eparina non frazionata • Eparina a basso peso molecolare • Inibitori trombina • Inibitori fattore X • AGENTI ANTI-PIASTRINICI • Ac. acetil salicilico • Ticlopidina • Clodiprogel • Inibitori Gp IIB/IIIA • … • TROMBOLITICI • Streptochinasi • Urokinasi • t-PA • … Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  23. TROMBOSI: TERAPIA ANTICOAGULANTE (Fase coagulativa) (2) EPARINA Glicosaminoglicano peso variabile da 5-30 kDa LMWH: 1-10 kDa Aumenta di 1000 volte l’attività dell’AT-III ( e quindi la sua azione inibente su trombina, Xa, IXa, XIa, XIIa) Monitoraggio PTT ANTICOAGULANTI ORALI (WARFARIN, DICUMAROLO) Antagonisti della vitamina K Fattori II, VII, IX, X (vit. K dipendenti, carbossilazione) Monitoraggio PT (INR) Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  24. EMORRAGIA Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  25. Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  26. COAGULOPATIE CONGENITE DEFICIT FIBRINOGENO DEFICIT PROTROMBINA DEFICIT FATTORE V DEFICIT FATTORE VII DEFICIT FATTORE VIII (EMOFILIA A, M. VON WILLEBRAND) DEFICIT FATTORE IX (EMOFILIA B) DEFICIT FATTORE X DEFICIT FATTORE XI (EMOFILIA C) DEFICIT FATTORE XII DEFICIT FATTORE XIII Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  27. EMORRAGIA: INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO (1) • STORIA CLINICA • Età • Familiarità • Comorbidità Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  28. EMORRAGIA: INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO (2) • ESAME OBIETTIVO • Petecchie, ecchimosi • Ematomi • Emartri • Gengivorragia • Epistassi • Ematemesi • Emoftoe • Melena • Rettorragia • Ematuria • … Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  29. Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  30. Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  31. EMORRAGIA: INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO (3) • ESAMI DI LABORATORIO • FASE VASCULO-PIASTRINICA • Emocromo, TE, prove di funzionalità piastrinica • FASE PLASMATICA • PTT (XII, XI, IX, VIII, X, V, II) • PT (II, VII, X, V); INR (international normalized ratio) • dosaggi specifici (fattori coagulazione, …) Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  32. EMOFILIA A • LA PIU’ COMUNE COAGULOPATIA CONGENITA • DIFETTO FATTORE VIII • TRASMISSIONE X-LINKED, RECESSIVA • (MASCHI AMMALATI, FEMMINE PORTATRICI) • INCIDENZA: 1 / 5000 MASCHI • EMORRAGIE PRINCIPALMENTE ARTICOLARI (EMARTRI) E SOTTOCUTANEE (EMATOMI) • DIAGNOSI: PTT ALLUNGATO (VIA ESTRINSECA!) • PT NORMALE • RIDOTTI LIVELLI FATTORE VIII Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  33. EMOFILIA A Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  34. EMOFILIA A Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  35. EMORRAGIA: TERAPIA (1) MIRATA IN BASE ALLA EZIO-FISIOPATOLOGIA, ALLA GRAVITA’, AI FATTORI DI RISCHIO PIASTRINOPENIA PLT > 50.000/mmc PLT 20-50.000/mmc PLT 10-20.000/mmc PLT < 10.000/mmc Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  36. PLATELET COUNT AND SYMPTOMS >50x109/L ASYMPTOMATIC 30-50x109/L BRUISING ON TRAUMA 10-20x109/L SPONTANEOUS BRUISES MENORRHAGIA PROLONGED BLEEDING WITH INJURY <10x109/L MUCOSAL BLEEDING RISK FOR CNS BLEEDING Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  37. EMORRAGIA: TERAPIA (2) DEFICIT COAGULAZIONE Norme di prevenzione Terapia sostitutiva mirata (ad es. F. VIII ricombinante) Trasfusione di plasma Desmopressina Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  38. TROMBOFILIA • Predisposizione ad andare in contro a fenomeni trombotici • Sistema venoso: “tromboembolismo” = TVP +/- EP • Sistema arterioso: IMA, ictus, arteriopatia obliterante • Età giovanile • Familiarità • Patogenesi multifattoriale • Recidiva trombotica Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  39. Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  40. TERAPIA CONTRACCETTIVA O ORMONALE SOSTITUTIVA Incrementa il rischio di trombosi in donne con trombofilia congenita Aumento rischio di 4 volte nelle donne normali e di 35 volte in quelle con eterozigosi per il fattore V Leiden Rischio trombotico 30% nelle portatrici di defict di AT-III vs 3% L’uso di contraccettivi è controindicato nelle donne con stato trombofilico o pregressa storia di trombosi NB: storia familiare! Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  41. SCREENING PER TROMBOFILIA • QUALI SONO I CANDIDATI: • Pazienti giovani con episodi trombotici non giustificati • Pazienti con recidiva di trombosi • Pazienti con familiarità • Pazienti con cofattori di rischio vascolare Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

  42. PROFILASSI/TERAPIA • IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI (PROFILASSI) • INDIVIDUAZIONI SITUAZIONI DI MAGGIORE RISCHIO TROMBOTICO • SCELTA DEL FARMACO (NB situazioni contingenti) • Eparina • Dicumarolici • Nuovi farmaci anticoagulanti (inibitori trombina, fattore X) • DURATA DEL TRATTAMENTO • MONITORAGGIO EFFICACIA / TOSSICITA’ DEL FARMACO (INR, PTT) Ematologia - 5 - Emostasi coagulopatie e trombofilia

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