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Trastorno Obsesivo Compulsivo: Una dimensión inmunológica (PANDAS) en niños y adolescentes

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Trastorno Obsesivo Compulsivo: Una dimensión inmunológica (PANDAS) en niños y adolescentes. Xavier Coll. Bethel Centre i Facultat de Medicina de la Universitat de East Anglia Norwich, Inglaterra. ¿De qué vamos a hablar?. ¿Qué es un TOC? Estudios Inmunológicos Estudios Neuroendocrinológicos

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Presentation Transcript
trastorno obsesivo compulsivo una dimensi n inmunol gica pandas en ni os y adolescentes

Trastorno Obsesivo Compulsivo: Una dimensión inmunológica (PANDAS) en niños y adolescentes

Xavier Coll

Bethel Centre i Facultat de Medicina de la Universitat de East Anglia

Norwich, Inglaterra

de qu vamos a hablar
¿De qué vamos a hablar?
  • ¿Qué es un TOC?
  • Estudios Inmunológicos
  • Estudios Neuroendocrinológicos
  • Preguntas de los Padres
  • ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC?
  • Principios para la práctica clínica
  • Mapa del futuro en este campo
  • Pongamos al estreptococo en su sitio
slide3

ICD 10

  • pensamientos obsesivos recurrentes o actos compulsivos
  • ideas recurrentes, imágenes, impulsos que causan angustia
  • reconocidos como pensamientos propios
  • intentos para resistirlos
  • comportamientos recurrentes
  • no son útiles
  • reconocidos como sin ningún sentido
  • a menudo sirven para reducir ansiedad
slide4

Prevalencia población 1% (menores de 18 años)

  • Edad promedio para el inicio: 9-13 años
  • Hombre = Mujer
  • ~ 50% adultos con TOC; primeros síntomas infancia
  • escondidos
  • No reconocidos (Under-recognised)
  • incorporados a la vida familiar
  • no diagnosticados
  • mal diagnosticados
  • discapacidad
slide6

EXPLICACIONES ETIOLÓGICAS

  • Impulsos sexuales/agresivos reprimidos
  • Comportamientos aprendidos que reducen la ansiedad
  • Trastorno neurobiológico
    • respuesta específica a SRI
    • historia familiar positiva para TOC y Tics
    • asociación con trastornos de los ganglios basales
    • signos neurológicos blandos
    • imágenes funcionales: caudal sanguíneo caudado
    • TOC / Tics post-estreptococo
estudios inmunol gicos m todo utilizado
Estudios InmunológicosMétodo utilizado
  • To carefully observe the phenomena of life
  • to call to aid the science of experimentation
  • to cultivate the reasoning faculty
  • so as to be able to know the true from the false
  • these are our methods

Sir William Osler

slide8

TOC asociado con una infección por estreptococo

PANDAS

Paediatric

Autoimmune

Neuropsychiatric

Disorders

Associated with

Streptococcal infections

pandas swedo 1998
PANDAS (Swedo 1998)
  • Presencia de TOC y/o de un trastorno de Tics
  • Inicio en la infancia
  • Curso episódico con exacerbaciones abruptas
  • Asociación con infecciones por estreptococo
  • Asociación con anormalidades neurológicas (hiperactividad motora)

50 niños

Edad Tics 6.3 años

TOC 7.4 años

Proporción Niño: Niña de 2.6:1

pandas n 50 swedo 1998
PANDAS n=50(Swedo 1998)

%

  • http://intramural.nimh.nih.gov/research/pdn/web.htm
pandas leonard swedo 2001
PANDAS(Leonard & Swedo 2001)
  • TOC y Tics
  • Déficit de Atención
  • Ansiedad
  • Trastornos de conducta
  • Depresión
el otro pandas
El “otro” PANDAS
  • Pacientes adultos

(Bodner, 2001)

  • PANDAS versus Tourette’s

(Cardona y Orefici, 2001)

e streptococo y g anglios b asales
Estreptococo y Ganglios Basales
  • Corea de Sydenham
    • manifestación latente de una infección por estreptococo
    • clásicos trastornos del movimiento
    • Trastorno Psiquiátrico (“temperamento coreico”)
      • Trastornos emocionales y problemas conductuales en un 75%, que persisten después de la resolución de la CdS (Freeman 1965)
      • TOC en un 60% (Swedo 1989, 1993)
e streptococo y g anglios b asales14
Estreptococo y Ganglios Basales
  • Encefalitis letárgica
    • Fenómeno post-estreptocóccico
t o c glucosa y ganglios basales
TOC, Glucosa y Ganglios Basales
  • Metabolismo cerebral de glucosa en la infancia y en controles (x edad y sexo). PET con Fludeoxiglucosa F18
  • Grupo con TOC: Incremento del metabolismo de la glucosa en ciertas áreas cerebrales
  • Relación entre actividad metabólica y medidas de TOC, ansiedad, y tx con clomipramina
  • Resultados: TOC podría resultar de una malfunción del sistema fronto-límbico-ganglios basales

Swedo et al., 1989, Cerebral Glucose Metabolism in childhood-onset OCD. Arch Gen Psych, 46: 518-523)

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Susceptible

Host

GABHS

Modelo de Patogénesis

CNS

&

Clinical

Manifestations

Abnormal

Immune

Response

de qu vamos a hablar17
¿De qué vamos a hablar?
  • ¿Qué es un TOC?
  • Estudios Inmunológicos
  • Estudios Neuroendocrinológicos
  • Preguntas de los Padres
  • ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC?
  • Principios para la práctica clínica
  • Mapa del futuro en este campo
  • Pongamos al estreptococo en su sitio
puede que la causa del toc sea una disfunci n neuroendocrina i
¿Puede que la causa del TOC sea una disfunción neuroendocrina?I
  • inicio en la pubertad
  • menstruación y post-parto
  • remisión de síntomas después del tratamiento con acetato de ciproterona
  • tratamiento con espironolactona y testolactona
puede que la causa del toc sea una disfunci n neuroendocrina ii
¿Puede que la causa del TOC sea una disfunción neuroendocrina?II
  • anormalidades en oxitocina
  • Histadelia (niveles elevados de histamina)
  • anormalidades en la hormona del crecimiento
de qu vamos a hablar20
¿De qué vamos a hablar?
  • ¿Qué es un TOC?
  • Estudios Inmunológicos
  • Estudios Neuroendocrinológicos
  • Preguntas de los Padres
  • ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC?
  • Principios para la práctica clínica
  • Mapa del futuro en este campo
  • Pongamos al estreptococo en su sitio
padres madres abuelos y preguntas sobre pandas
Padres, Madres, Abuelos y Preguntas sobre PANDAS
  • ¿Existe un test para PANDAS?
  • ¿Cuál es su criterio diagnóstico?
  • ¿Qué es un curso episódico de los síntomas?
  • Mi hijo tuvo una infección de garganta por estreptococo, ahora tiene tics y/o TOC. ¿Quiere esto decir que sufre de PANDAS?
  • ¿Qué quiere decir un “nivel elevado de anticuerpos anti-estreptococo”? ¿Es malo para mi niño?
  • ¿Puede un adolescente o un adulto tener PANDAS?
  • ¿La penicilina tratará PANDAS?
  • ¿Intercambio de plasma o inmunoglobulinas (IVIG) pueden tratar el PANDAS?
existe un test para pandas
¿Existe un test para PANDAS?
  • No. Diagnóstico es clínico
  • Existe un criterio diagnóstico de 5 puntos que el clínico utiliza
  • Por ahora las características clínicas únicamente significan que el niño podría tener PANDAS
  • Hay quien cree que el criterio diagnóstico se debería extendera otras edades
cu l es su criterio diagn stico
¿Cuál es su criterio diagnóstico?
  • Presencia de TOC y/o tics
  • Inicio de los síntomas entre los 3 años y la pubertad
  • Curso episódico de la gravedad de los síntomas
  • Asociación con una infección estreptocócica del grupo A Beta-Hemolítico: un cultivo de estreptococo o una historia de escarlatina (Scarlet Fever)
  • Asociación con anormalidades neurológicas (hiperactividad motora o movimientos coreiformes)
qu es un curso epis dico de los s ntomas
¿Qué es un curso episódico de los síntomas?
  • Mejorías y empeoramientos dramáticos
  • Pacientes con PANDAS presentan un comienzo abrupto y dramático de los síntomas, que dura de semanas a meses, y que es seguido por una mejora lenta y gradual.
  • Pueden gozar de semanas o incluso meses sin síntomas.
  • Si contraen otra infección, los síntomas empeoran otra vez con el mismo dramatismo y celeridad.
slide25
Mi hijo tuvo una infección de garganta por estreptococo, ahora tiene TOC y/o Tics¿Quiere esto decir que sufre un PANDAS?
  • No
  • Muchos niños sufren un TOC y/o Tics, y casi todos los niños en edad escolar contraen infecciones de garganta por estreptococo
  • Solamente cuando el niño presenta el curso episódico con el comienzo explosivo justo después de la infección indicará la posibilidad
qu significado tiene un nivel elevado de anticuerpos anti estreptococo es malo para mi ni o
¿Qué significado tiene un nivel elevado de anticuerpos anti-estreptococo?¿Es malo para mi niño?
  • Un nivel elevado de anticuerpos anti-strep significa que el niño ha tenido una infección por estreptococo en algún momento durante los pasados meses, y que su cuerpo ha creado anticuerpos para luchar contra la bacteria
  • Esto es normal
  • Anticuerpos se quedan en el cuerpo durante un tiempo una vez la infección ha desaparecido
  • Así, un nivel elevado de anticuerpos anti-estreptococo puede no tener nada que ver con el empeoramiento de los síntomas
puede un adolescente o un adulto tener pandas
¿Puede un adolescente o un adulto tener PANDAS?
  • No, por definición PANDAS es un trastorno pediátrico.
  • Pero es posible que adolescentes y adultos puedan tener un TOC mediatizado a través de una respuesta autoinmune, aunque este es un punto de debate.
  • Los estudios en el NIMH son restringidos al inicio pediátrico (PANDAS).
la penicilina tratar pandas i
¿La penicilina tratará PANDAS?I
  • No. Penicilina y otros antibióticos matan estreptococo y otros tipos de bacteria, curan la faringitis causada por el strep.
  • En PANDAS parece que los anticuerpos son la causa del problema, no la bacteria per se
  • Hasta que su efectividad sea probada no se deberían utilizar para tratar TOC o Tics
la penicilina tratar pandas ii
¿La penicilina tratará PANDAS?II
  • Pero… Existe un estudio prospectivo que confirma que PANDAS se encuentra asociado con una faringitis aguda causada por estreptococo del grupo A Beta-hemolítico.
  • Terapia antibiótica adecuada en el momento del episodio llevó a una disminución de síntomas de TOC.

(Barclay, Laurie. 2002, PANDAS Confirmed: Antibiotics for Group-A β-hemoliticStrep Relieve OCD Symptoms. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine)

la penicilina tratar pandas iii
¿La penicilina tratará PANDAS?III
  • N = 814 4 – 11 años Dolor de garganta
  • 411 Infección por strep. grupo A Beta-hemolítico
  • 403 No Infección x strep grupo A Beta-hemolítico
      • 207 Origen viral
      • 196 Sin problemas de salud
  • Niños enfermos x strep. tratados, no presentaron un riesgo aumentado de desarrollar síntomas de PANDAS comparados con niños afectados de un proceso viral o de niños sin ninguna infección

[Perrin, Murphy, Swedo et al. (Sept 2004)Does group A beta-hemolytic streptococcal infection increase risk for behavioural and neuropsychiatric symptoms in children? Arch Pediatr Adolesc Med; 158(9): 848-56]

el intercambio de plasma o inmunoglobulinas intravenosas ivig podr an tratar pandas
¿El intercambio de plasma o inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) podrían tratar PANDAS?
  • Plasmaféresis: Intercambio de plasma
  • Inmunoglobulinas
el intercambio de plasma o inmunoglobulinas intravenosas ivig podr an tratar pandas32
¿El intercambio de plasma o inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) podrían tratar PANDAS?
  • Primer estudio de intercambio de plasma o inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) para el tratamiento de niños (N = 29) con PANDASpublicado por Singer en Lancet, Octubre 99
  • Mostró que intercambio plasmático y IVIG eran eficaces en el tratamiento de TOC y Tics graves originados post-estreptococo en todos los niños
  • Efectos secundarios del tratamiento: náusea, vómitos, dolor de cabeza y mareos
  • Seguimiento al año mostró que la mejora fue mantenida, pero el número de casos es pequeño
puede ser que inmunoglobulinas y plasmaf resis curen un toc de origen no autoinmune
¿Puede ser que inmunoglobulinas y plasmaféresis curen un TOC de origen no autoinmune?
  • No
  • Ninguno de los niños se benefició de plasmaféresis o IVIG, sugiriendo que no son tratamientos útiles para niños que no sufren síntomas inducidos por una infección

[Nicolson et al (2000) Open Trial of Plasma Exchange in childhood onset OCD without post-strep exacerbations. J Am Acad Child Adolesc Psych; 39(10): 1313-1315]

de qu vamos a hablar34
¿De qué vamos a hablar?
  • ¿Qué es un TOC?
  • Estudios Inmunológicos
  • Estudios Neuroendocrinológicos
  • Preguntas de los Padres
  • ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC?
  • Principios para la práctica clínica
  • Mapa del futuro en este campo
  • Pongamos al estreptococo en su sitio
slide35

Tratamiento

  • Terapia Cognitivo Conductual (CBT)
  • incorporando:
      • psicoeducación
      • exposición y prevención de
      • respuesta
      • implicando a los padres
      • en la terapia
  • Medicación para aumentar la Serotonina
selecci n de medicaci n
Selección de medicación
  • IRS (SSRI) primera opción
  • Otro IRS como segunda línea
  • Clomipramina otra opción
  • No existe evidencia de superioridad de ninguno de los IRS a nivel de eficacia o de provocar menos efectos secundarios
  • Empezar a una dosis baja y incrementar la dosis despacio (“start slow and build up slow”)
pandas puntos de pr ctica cl nica
PANDASPuntos de práctica clínica
  • Valoración
  • Tratamiento
  • Inmunomodulación
puntos de pr ctica cl nica i
Puntos de práctica clínica - I
  • Valoración
    • Inicio abrupto de los síntomas y síntomas fluctuantes son los parámetros de más utilidad para identificar PANDAS
    • Un único cultivo de strep positivono es diagnostico de PANDAS
    • Exacerbaciones múltiples de los síntomas sin evidencia de una infección por estreptococo no indica PANDAS
puntos de pr ctica cl nica ii
Puntos de práctica clínica - II
  • Tratamiento
    • A niños con un inicio abrupto de TOC o Tics les deberíamos hacer un cultivo de garganta
    • Si éste es positivo, deberían recibir tratamiento antibiótico
    • No existen ensayos clínicos positivos de profilaxis con antibióticos
    • TOC y Tics los deberíamos tratar de la manera tradicional
puntos de pr ctica cl nica iii
Puntos de práctica clínica - III
  • Inmunomodulación
    • Niños que cumplen el criterio para PANDAS responden a inmunomodulación
    • Para los niños con afectación muy grave podríamos considerar esta opción
    • El grupo de investigación de PANDAS del NIMH recibe consultas si los clínicos consideran esta opción
puntos de pr ctica cl nica iv
Puntos de práctica clínica - IV
  • Diferenciar entre PANDAS y Corea de Sydenham
  • Corea de Sydenham necesita profilaxis
  • Intercambio Plasmático, Inmunoglobulinas Intravenosas o sacar las amígdalas en PANDAS

[van Toorn, Weyers & Schoeman (2004). Distinguishing PANDAS from Sydenham’s chorea: case report and review of the literature. Eur J Paediatr Neurol; 8(4): 211-6]

puntos de pr ctica cl nica v resistencia al tratamiento
Puntos de práctica clínica – V: Resistencia al tratamiento
  • Formulación del caso / psicoeducación
  • Duración del tratamiento
  • Dosis de la medicación
  • Variación individual
  • Revisar el Diagnóstico (PANDAS?)
  • Comorbilidad
  • Polifarmacia
  • Considerar Admisión
  • Recurrencia / cronicidad
puntos de pr ctica cl nica vi mensajes para llevarse a casa para el manejo a largo plazo
Puntos de práctica clínica - VIMensajes para llevarse a casa para el manejo a largo plazo
  • Recaídas son frecuentes con la interrupción de la medicación
  • No conocemos si la TCC prolonga la remisión o previene las recaídas
  • Prognosis a largo plazo no es tan malo;

?Mejor con un tratamiento enérgico y precoz

  • Dosis necesaria para la respuesta al tratamiento es la dosis para el mantenimiento (no menor)
de qu vamos a hablar46
¿De qué vamos a hablar?
  • ¿Qué es un TOC?
  • Estudios Inmunológicos
  • Estudios Neuroendocrinológicos
  • Preguntas de los Padres
  • ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC?
  • Principios para la práctica clínica
  • Mapa del futuro en este campo
  • Pongamos al estreptococo en su sitio
hoja de ruta para el futuro
Hoja de ruta para el futuro
  • Sub-tipos de TOC

relacionado con la ansiedad

relacionado con los tics

relacionado con un PDD (Asperger, …)

autoinmune

  • Combinaciones de TCC (CBT) + Farmacoterapia
  • Duración del tratamiento farmacológico
  • Estudios inmunológicos
de qu vamos a hablar48
¿De qué vamos a hablar?
  • ¿Qué es un TOC?
  • Estudios Inmunológicos
  • Estudios Neuroendocrinológicos
  • Preguntas de los Padres
  • ¿Cómo encaja el tratamiento de un TOC autoinmune dentro del marco general del tratamiento del TOC?
  • Principios para la práctica clínica
  • Mapa del futuro en este campo
  • Pongamos al estreptococo en su sitio
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Factores Neurodesarrollo

Early Onset

TOC

Later onset

TOC

TICS

Strep

Tratamiento conIRS

Tratamiento con TCC

Estrés/Life Events

Predisposición Genética