Anormal killanmasi olan hastaya yaklasim

1. Anormal killanmasi olan hastaya yaklasim

3. Kil b�y�mesi s�rekli degil sikluslar halindedir; Anagen: Aktif b�y�me fazi Telogen: Dinlenme fazi Katagen: Gerileme fazi

4. Hirsutizmde dolasimdaki testosteronun %15�i �evre dokulardan gelir. �ogunlugu direkt doku sekresyonundan kaynaklanir. Testosteronun esas kaynagi overlerdir. Hirsutizmin esas nedeni anovulasyon ve overlerden asiri androjen �retimidir. Adrenal nedenler nadirdir.

5. Klinik ve laboratuvar degerlendirme; Anamnezde; hirsutizmin baslama zamani, seyri, yavas veya hizli gelisimi, ila� �yk�s� sorgulanmalidir. (Anabolik ajanlar, fenitoin, diazoksit, danazol) Fizik muayenede ; hirsutizmin derecesi, virilizasyon olup olmadigi , adneksial kitle degerlendirilmelidir.

6. Hirsutizmin derecesinin belirlenmesinde en sik kullanilan y�ntem Ferriman Gallwey skorlama sistemidir. V�cutta 9 b�lge 0-4 arasinda killanmanin derecesine g�re skorlanir. Total skor 9 ve �zeri ise hirsutizm olarak kabul edilir.

7. Laboratuvar degerlendirme Total testosteron DHEAS 17 OHP

8. Testosteron (20-80 ng/dL=0,3-0,7 nmol/L) d�zeyi SHBG�nin baglama kapasitesindeki farkliliklardan dolayi genis bireysel farkliliklar g�sterir. Hirsutizmli kadinlarda androjenler SHBG d�zeylerini d�s�r�r, total testosteron normal olmasina ragmen serbest testosteron normalin iki katina �ikabilir.

9. Testosteron d�zeyinin 200 ng/dL (7 nmol/L) den b�y�k olmasi androjen salgilayan t�m�r varligini d�s�nd�rmelidir. Rutin olarak serbest testosteron �l��m� gerekli degildir.

10. Randomize olarak bakilan DHEAS hirsutizmin degerlendirilmesi i�in yeterlidir. Hemen hemen t�m� adrenal bezden salgilandigi i�in adrenal androjen g�stergesidir. �st sinir 350�g/dL (9,5 Umol/L) dir. DHEAS d�zeyinin 700�g/dL (20 Umol/L) den fazla bulunmasi adrenal fonksiyon bozuklugunun bir markeri olarak kabul edilir.

11. Hirsutizmli hastalarin %1-%5 inde adrenal hiperplazinin hafif formlariyla uyumlu bulgu vardir. Bu nedenle 17 OHP bakilmalidir. Bazal 17 OHP degeri <200 ng/dl (6 nmol/L) 200-800 ng/dl(6-24 nmol/L) ACTH stimulasyon testi gerektirir. >800 ng/dl 21-hidroksilaz eksikligi i�in diagnostiktir.

12. ACTH stimulasyon testi sabah , menstr�el siklusun herhangi bir g�n�nde yapilir. 250 mcg sentetik ACTH iv olarak verilir. 0. ve 1. saatlerde 17 OHP �l��l�r. Ge� ortaya �ikan 21hidroksilaz eksikliginde 17OHP >1200 ng/dl Heterozigot tasiyicilarda, 17OHP 1000ng/dl ye kadar �ikabilir.

13. Anovulasyonun degerlendirilmesi i�in prolaktin ve tiroid fonksiyonlarinin arastirilmasi gerekir. Hiperandrojenizm ve hiperins�linemi siklikla birbirleriyle iliskilidir. Hiperins�linemi overde teka h�crelerinde androjen �retimini arttirir. SHBG ve IGFBG sentezini azaltir. Hiperandrojenemiye katkida bulunur.

14. Hirsutizmin degerlendirilmesinde g�z�n�nde bulundurulmasi gereken klinik durumlar; Polikistik over sendromu, Periferik hirsutizm, Konjenital adrenal hiperplazi, Over t�m�rleri, Eksojen anabolik steroid alimi, Cushing sendromu, Adrenal t�m�rler.

15. Hirsutizm tedavisi Hirsutizm tedavisi �� grupta siniflanir Androjen �retimini azaltmak i�in kaynaga y�nelik medikal tedavi. Hedef organda androjenik etkiyi bloke etmek amaciyla yapilan medikal tedavi. Mekanik y�ntemlerle killarin alinmasi.

16. Androjen �retimini azaltmaya y�nelik tedaviler; Oral Kontraseptifler; en sik kullanilan ajanlardir, LH sekresyonunu ve testosteron sentezini inhibe ederler.SHBG artar , serbest testosteron azalir.�strojen dominant olmali ve progestin kompenentinin minimal androjenik etkisi olmalidir. Progestinler; LH�nin inhibisyonuna bagli olarak testosteron sentezi azalir, testosteron klirensi artar.SHBG azalir fakat total testosteron supresyonu fazla oldugu i�in serbest testosteron da azalir.

17. Deksametazon ve GnRH agonistleri Deksametazon;adrenal kaynakli androjenlerin y�kseldigi durumlarda kullanilir. 0,5 mg/g�n dozunda baslanir sonra yari doza inilir. Prednizon 5-7,5mg/g�n dozunda kullanilir. GnRH agonistleri; nadir g�r�len ovaryan hiperandrojenizm olgularinda yararlidir. Gonadotropin sekresyonunda ve ovaryan steroid sentezinde supresyona neden olur. Testosteron d�zeyi <40 ng/dl olmalidir.

18. Ketokanazol Ketokanazol; adrenal bezde ve overde sitokrom P450�ye bagli 17-20 desmolaz, 17? hidroksilaz, 11� hidroksilaz enzimlerini inhibe eder. Androjen sentezini azaltir. Hepatotoksisite riski vardir. 400 mg/g�n dozunda kullanilir.

19. Spironolakton Androjenik etkiyi bloke eden tedaviler; Spironolakton; DHTnun respt�re baglanmasini bloke eder,5 ? red�ktazi dogrudan inhibe eder. Ayrica sitokrom P450 sistemi yoluyla steroid sentezini inhibe eder. 50-200 mg/g�n dozlarinda kullanilir. Etkisi 6 ayda baslar. Anormal uterin kanamaya neden olabilir OK ile kombine edilmelidir.

20. Siproteron asetatDiane 35 Siproteron asetat; potent bir progestasyonel ajan olup,gonadotropin sekresyonunu inhibe eder, androjen resept�r�n� bloke eder. Hirsutismusun ters ardisik tedavisinde siproteron asetat 5-14. g�nler arasinda 100mg/g�n , etinil �stradiol 5-25.g�nlerde 30-50 mcg verilir. Bulanti, bas agrisi, kilo alimi, �dem, libido kaybi ve mastalji gibi yan etkileri vardir.

21. Flutamid ve Finasterit Flutamid; resept�r d�zeyinde nonsteroidal antiandrojendir.2x250 mg/g�n uygulanir. Klinik cevap 3-6 ayda alinir. OK ile kombine edilmelidir. Finasterit; derideki ve reprod�ktif dokulardaki 5 ? red�ktazi inhibe eder. Etkin dozu 5 mg/g�n. OK ile kombine edilmelidir.

22. Mekanik y�ntemler Mekanik y�ntemlerle hirsutizm tedavisi; Bu y�ntemler arasinda tras, agda, epilasyon ve elektroliz vardir. Bunlardan elektroliz y�nteminde dermal papillaya hasar verildigi i�in kalici bir y�ntemdir.