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醫師在持續性照護體系的角色

醫師在持續性照護體系的角色. 陳亮恭醫師 台北榮總高齡醫學中心主任. 台灣人口老化趨勢. 世界衛生組織定義： 老化社會（ Ageing society ）： 7% 高齡社會（ Aged society ）： 14% 老化速度： 7% 至 14% 所需年數. 24 年 1993-2017. 26 年 1970-1996. 85 年 1890-1975. 115 年 1865-1980. 人口老化與健保費用支出. 1,678 億. 1,389 億. 936 億. 623 億. 234 萬. 211 萬. 190 萬. 169 萬.

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Presentation Transcript

  1. 醫師在持續性照護體系的角色 陳亮恭醫師 台北榮總高齡醫學中心主任

  2. 台灣人口老化趨勢 世界衛生組織定義： 老化社會（Ageing society）：7% 高齡社會（Aged society）：14% 老化速度：7%至14%所需年數 24 年 1993-2017 26 年 1970-1996 85 年 1890-1975 115 年 1865-1980

  3. 人口老化與健保費用支出 1,678億 1,389億 936億 623億 234萬 211萬 190萬 169萬 1996年 2000年 2004年 2008年 老年人口數增加38%，費用成長169%

  4. 保險成本與健保費收入之變化

  5. 保險收支累計餘絀推估

  6. 老年人健康照護的特色 不典型的疾病表現 多重共病的狀況 多重用藥的情形 身心功能退化與失能 生理功能儲備不足 疾病恢復期較長 需特別健康照護體系

  7. 創造高齡友善的健康照護 • 預防病患生活品質的下降 • 持續的跨專業團隊介入 • 強調老年人複雜的照護需求 • 尊重高齡患者個別差異與需求 • 尊重高齡患者自我決策能力 • 服務傳遞必須即時，並跨越照護體系 • 住院期間須預防不良事件發生 • 須創造由醫院妥善返回社區的環境

  8. 長 期 照 顧 急性醫療 慢性醫療 安養服務 專業性護理 非專業性照護 扶養機構 急性醫院 慢性醫院 護理之家 居家照顧 日間照顧 養護機構 在宅服務 日間托老 醫療照護 生活照顧 衛福部 退輔會 醫療法 護理人員法 老人福利法 我國老人照護體系

  9. Fever and infections Incontinence Confusion/Delirium Pressure Ulcers Falls Malnutrition Pain management Polypharmacy Depression Dementia Secondary prevention Iatrogenic complications End-of-life care Ethical issues 長照體系內常見的醫療問題

  10. 流行病學與就地診斷 • Most common cause of hospitalizations and death of nursing home residents • Prevalence • 4.1 (0.8-9.5) infections per 1,000 patient-care days • Urinary, respiratory tract infections, skin and soft tissue infections, bacteremia and gastroenteritis • Clinical manifestations • Atypical, cognitive and functional decline common • Lower fever criteria: 37.8C or 1.1C over baseline

  11. 治療策略與預後 • Three key factors • Relative importance of GNB • Relative importance of atypical organisms • Resistant strainsare likely • Antibiotics should cover • Streptococcus pneuoniae • Haemophilus inlfuenzae • GNB and Staphylococcus aureus • Antibiotics proposed • Antipneumococcal quinolones, extended spectrum of beta lactam plus macrolides with a course of 10-14 days 1-year mortality: 74% 2-year mortality: 82%

  12. Adverse drug event An injury resulting from the use of a drug Prevalence 120 ADEs per 100 bed-year Half are preventable (mostly common mistake) 28% are fatal, serious or life-threatening Most common and preventable ADE in nursing homes Neuropsychiatric: oversedation, confusion, delirium Gastrointestinal: abdominal pain, diarrhea, constipation Bleeding: anti-platelet and anti-coagulant use 長期照護體系藥物不良反應

  13. 用藥適切性的評估 Holmes HM, et al. Arch Intern Med 2006;166:605-609.

  14. Medication Appropriateness Index Holmes HM, et al. Arch Intern Med 2006;166:605-609.

  15. 你開的藥物是否真的還有效？ Aged 70-82, with pre-existing vascular disease or elevated risk of such disease due to smoking, hypertension, or diabetes

  16. 居家護理個案之醫療資源耗用分析

  17. 居家護理個案之醫療資源耗用分析

  18. 居家護理個案之醫療資源耗用分析

  19. 我們對於高齡病患的處理合宜嗎？ 該病況究竟會不會在此生造成問題？ 接受治療是否能得到預想中的益處？ 接受治療的風險會不會比你想像高？

  20. 老年人的體重與死亡風險

  21. 八十歲以上民眾的高血壓控制 • 4071位八十歲以上的美國高血壓榮民追蹤五年，結果發現血壓控制「不好」的(>139/89 毫米汞柱)死亡風險比較低 • 經過基礎數值校正 • 血壓控制不好的個案：血壓與死亡率無關 • 血壓控制符合標準的個案 • 收縮壓每高10毫米汞柱，死亡風險減少18%；而舒張壓每高10毫米汞柱其死亡風險減少15% Oates DJ, et al. JAGS 2007;55:383-8.

  22. 老年發病糖尿病的追蹤狀況 Tan HH, et al. Diabetes Care 2004;27:2797-9

  23. 低血糖的風險高過於高血糖

  24. 老年人慢性腎臟病的重要性存疑

  25. 真正預測死亡的是？ Stundenski S, et al. JAMA 2011l;305:50-8.

  26. Are there evidences? What are you treating anyway? What suffers patients most? Balancing risk and benefits 所以，面對高齡者，您的目標是？ • In nursing home • What is DM treatment goal? • Should Aspirin be kept? • Should statin be given? • Should bacteriuria treated?

  27. 高齡民眾身體功能下降

  28. 高齡民眾身體功能下降

  29. 高齡民眾身體功能下降

  30. 社會性住院的老年病患重要嗎？

  31. 對於老年人的健康問題要重新思索 • 您的狀況是疾病還是正常老化？ • 檢驗正常值指的是一般年輕人的標準，而一般沒有老年人的正常標準 • 疾病診斷甚少依據年齡而調整，但疾病的預後與年齡有極大關係 • 個別疾病的治療目標需要考量，尤其是考量預期存活壽命 • 決定高齡者的健康風險與一般你的認知並不相同，維持妥善的身心功能對於健康的影響最大

  32. 美國長期照護機構之醫療品質指標 • Depression (20 indicators) • Diabetes mellitus (11 indicators) • Hearing impairment (4 indicators) • Heart failure (9 indicators) • Hypertension (13 indicators) • Ischemic heart disease (7 indicators) • Osteoarthritis (7 indicators) • Osteoporosis (7 indicators) • Pneumonia and influenza (8 indicators) • Stroke and atrial fibrillation (9 indicators) • Vision impairment (13 indicators) Saliba D, et al. J Am Med Dir Assoc 2004;5:297-309

  33. 醫師在持續性照護體系的角色醫療層面 • 對病患建立安全的支持性醫療環境 • 將病患之生活功能與生活品質極大化 • 穩定病患之慢性疾病 • 預防疾病與失能 • 診斷並且有效的處理急性疾病狀況 • 在有限的實驗室與專業照會的資源之下建立就地的疾病診斷 • 照護重於治癒，撫慰重於一切

  34. 醫師在持續性照護體系的角色組織層面 • 以穩定個案慢性病況控制為主 • 偶爾處理急性與亞急性的病況 • 排除會增加病患健康危害的各項因子 • 協助各健康照護專業人員的專業成長 • 建立機構的作業標準以供相關工作人員依循 • 協助建立持續性教育系統，提升其他照護人員的能力

  35. 重視高齡者的長期健康狀況 Prorter ME. Value in Health. N Engl J Med 2010;363:2477-2481

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