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复习. 1. 甲硝唑、吡唑酮各有哪些作用与用途？ 2. 用吡唑酮治疗囊虫病时需注意哪些问题？ 3. 治疗不完全性蛔虫性肠梗阻宜选什么药？为什么？ 4. 治疗钩、蛔、蛲混合感染应如何选药？. 抗恶性肿瘤药. 概述. 常用药物. 不良反应. 用药原则. 目的要求. 1. 熟悉细胞增殖周期动力学、抗恶性肿瘤药物的作用机制与分类。 2. 熟悉 5- 氟尿嘧啶、 6- 巯基嘌呤、甲氨喋呤、顺铂、卡铂、阿霉素的作用、用途、不良反应。 3. 了解其它药物的特点，抗恶性肿瘤药的用药原则。. 一、概述. （一）抗肿瘤药的临床地位 ：
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复习 1.甲硝唑、吡唑酮各有哪些作用与用途？ 2.用吡唑酮治疗囊虫病时需注意哪些问题？ 3.治疗不完全性蛔虫性肠梗阻宜选什么药？为什么？ 4.治疗钩、蛔、蛲混合感染应如何选药？
抗恶性肿瘤药 概述 常用药物 不良反应 用药原则
目的要求 1.熟悉细胞增殖周期动力学、抗恶性肿瘤药物的作用机制与分类。 2.熟悉5-氟尿嘧啶、6-巯基嘌呤、甲氨喋呤、顺铂、卡铂、阿霉素的作用、用途、不良反应。 3.了解其它药物的特点，抗恶性肿瘤药的用药原则。
一、概述 （一）抗肿瘤药的临床地位： 肿瘤是一种常见的严重疾病。其病因、病理机制至今尚未阐明。故现还谈不上对因治疗。目前在治疗学上主要强调“三早”（早发现、早诊断、早治疗）和“一综合”（综合治疗-手术、放疗、化疗、免疫疗法、中西医结合疗法）。 化疗在治疗中占有重要地位，目前化疗的主要目的仍是提高病人生活质量，缓解病情，延长生存期。
G2期 （19％） DNA合成 后期 无增殖力细胞 S期（39％） DNA合成期 M期（2％） 死亡 G1期（40％） DNA合成前期 静止期 （G0） （二）细胞增殖周期动力学
1.肿瘤的细胞分群： 增殖细胞群：与肿瘤增长速度关系密切。早期肿瘤，瘤重1mg,约106个细胞时，难查出；当肿瘤长至1g,约109个细胞时方可查出。此时GF﹥0.5，肿瘤增长快，供血好，对药物敏感，是治疗的好时机；晚期肿瘤，瘤体大，增长慢， GF﹤0.5，供血差，对药物不敏感。 G0细胞群：有增殖力，但暂不增殖，当增殖细胞数减少时可进入增殖周期。是肿瘤复发的根源。它对化疗药物不敏感，需设法杀灭之。 无增殖力细胞群：在化疗中无意义。
生长比率（growth fraction,GF)：增殖细胞群的细胞数占肿瘤全细胞群细胞数的比率。 GF=增殖细胞群/增殖细胞群+G0期细胞群+无增殖力细胞群 GF反映肿瘤增长速度。非实体瘤、早期实体瘤，GF值大（接近1），对药物敏感；晚期实体瘤，GF值小（约0.5-0.01），对化疗药物不敏感。
2.细胞增殖周期：指细胞从一次分裂结束到下次分裂完成所经历的时间。2.细胞增殖周期：指细胞从一次分裂结束到下次分裂完成所经历的时间。 1）DNA合成前期（G1期）：此期RNA、蛋白质、核苷酸合成旺盛。为S期做准备。 2）DNA合成期（S期）：此期主要是复制DNA。 3）DNA合成后期（G2期）：此期有RNA、蛋白质合成，为M期做准备。 4）有丝分裂期（M期）：此期微管蛋白组装成微管（纺锤丝），但合成功能低下。
（三）抗恶性肿瘤药的分类： 1.按作用机理分： 干扰核酸（DNA、RNA）合成药 破坏DNA结构与功能药 干扰转录RNA药 干扰蛋白质合成药 影响激素平衡药 2.按对细胞周期的影响分： 周期特异性药（CCSA） ：仅能杀灭增殖周期中处于某一期的细胞。 周期非特异性药（CCNSA） ：可杀灭整个增殖周期中的细胞。
（四）抗恶性肿瘤药的作用机理： 1.干扰核酸合成 2.破坏DNA的结构与功能 3.抑制DNA转录为RNA 4.抑制蛋白质的合成 5.干扰激素平衡
（五）肿瘤细胞对抗癌药的耐药性 肿瘤细胞也可产生耐药性，甚至多重耐药性，致化疗失败。其耐药机理如下： 1. 改变胞膜透性：降低药物入胞量。 2.产生特殊膜蛋白（P-糖蛋白）：加速药物从胞内的泵出。 3.改变代谢途径：使抗代谢药物失去作用靶点。 4.产生耐药基因，其表达产物可修复被药物损伤的DNA，并阻碍肿瘤细胞凋亡。 返回
二、常用药物 （一）干扰核酸合成的药物（抗代谢药） 甲氨喋呤(methotrexate,MTX) 【作用用途】 1.抗肿瘤： 抑制二氢叶酸还原酶 抑制脱氧胸苷酸合成 抑制DNA合成。 主要作用于S期。 应用： 对儿童急性白血病疗效好；对绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、头颈部肿瘤、消化道癌、卵巢癌等也有效。
2.抑制细胞免疫（较强）：可用于治疗同种骨髓移植、器官移植、类风湿性关节炎等。2.抑制细胞免疫（较强）：可用于治疗同种骨髓移植、器官移植、类风湿性关节炎等。 【不良反应】 1.消化道反应（常见）：口腔炎、胃炎、腹泻、便血等，因其抑制消化道上皮的增生所致。 2.抑制骨髓：白细胞、血小板减少，全血细胞减少等。用甲酰四氢叶酸作为救援（大量使用一段时间的甲氨喋呤后，再用甲酰四氢叶酸钙），可减少其毒性。
氟脲嘧啶(fluorouacil,5-FU) 【作用用途】 机理：脱氧尿苷酸 脱氧胸苷酸 特点：主要作用于S期，但也影响其它各期。 应用：对消化道癌、乳腺癌疗效好；对宫颈癌、卵巢癌、绒癌、膀胱癌等也有效。 【不良反应】 消化道反应（出现性腹泻应立即停药）、骨髓抑制、脱发、皮肤色素沉着、局部刺激、肝肾损害等。 脱氧胸苷酸合成酶 5-FU 作为伪核苷酸掺入RNA中 抑制RNA和蛋白质合成
巯嘌呤(mercaptopurine,6-MP) 【作用用途】 机理： × 腺苷酸 鸟苷酸 肌苷酸 DNA合成 硫代肌苷酸 巯嘌呤 在体内转化 特点：与其它药无交叉耐药性。 应用：对儿童急性淋巴细胞性白血病疗效好，主用于维持治疗（起效慢）；对绒癌也有效。 【不良反应】 消化道反应、骨髓抑制。
羟基脲(hydroxycarbamide,hydroxyurea,HU) 【作用用途】 机理： 胞苷酸 脱氧胞苷酸 核苷酸还原酶 HU 应用： 1.对慢性粒细胞性白血病、黑色素瘤效果好 2.细胞同步化：可使细胞集中于G1期。 【不良反应】 骨髓抑制、消化道反应、肝损害等。
阿糖胞苷(cytarabine,Ara-C) 【作用用途】 机理： DNA多聚酶 脱氧核苷酸 DNA 掺入 二磷酸阿糖胞苷 三磷酸阿糖胞苷 体内转化 阿糖胞苷 应用：对急性粒细胞性白血病、单核细胞性白血病疗效较好；对其它白血病也有效。 【不良反应】 骨髓抑制、消化道反应、静脉炎等
（二）破坏DNA结构与功能药 1.烷化剂：为一类具有活泼的烷化基团（双氯乙胺基、乙撑亚胺基、磺酰基、环已基氨基甲酰基、氯乙胺基等）的化合物。其分子中的烷化基团可与核酸或蛋白质中的氨基、磷酸基、羧基、羟基、巯基等发生反应，从而与DNA形成交叉联结或引起其脱嘌呤（致DNA链断裂或复制时碱基配对错码），严重破坏核酸及蛋白质的结构与功能。 本类药属细胞周期非特异性药物。
环磷酰胺(cyclophosphamide) 【作用用途】 1.抗肿瘤： 在体内被代谢为有活性的磷酰胺氮芥而产生作用。 机理 磷酰胺氮芥 与DNA发生烷化反应 破坏DNA结构与功能 特点：体外无抗肿瘤活性 应用：对恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、儿童神经母细胞瘤效果好；对肺癌、乳腺癌、卵巢癌、多发性骨髓瘤、神经母细胞瘤也有作用。
环磷酰胺的体内代谢 环磷酰胺 （无活性） 肝P-450 4-羟环磷酰胺 醛磷酰胺 肝醛氧化酶 酶代谢 无活性代谢产物 磷酰胺氮芥 （有活性） 丙烯醛 （刺激尿道）
2.抑制免疫： 机理：破坏DNA结构与功能 抑制细胞分裂与增殖 杀伤多种免疫细胞 抑制免疫 应用：自身免疫性疾病、器官移殖排斥反应。
【不良反应】 1.骨髓抑制（常见）：白细胞减少、血小板减少等。应定期查血象。 2.消化道反应：恶心、呕吐、胃肠粘膜出血等。 3.脱发 4.化学性膀胱炎：尿频、尿急、血尿、蛋白尿等。由其代谢物丙烯醛刺激膀胱所致，多饮水或同时加用美司纳（mesna，巯乙磺酸钠）可预防之。
2.抗生素类 可插入DNA双螺旋中，与DNA形成交叉联接或与DNA发生烷化反应，而破坏DNA的结构及功能。也属周期非特异性药物。
3.金属化合物 本类药可与DNA上的碱基形成交联，从而破坏DNA结构及功能。属周期非特异性药物。 常用药物：
4.喜树碱类 为从喜树的根皮、果实中提出的生物碱。能抑制DNA拓朴异构酶Ⅰ，从而致DNA断裂。主要作用于S期，属周期特异性药物。本类药与其它抗肿瘤药间无交叉耐药性。 常用药物：
（三）嵌入DNA干扰转录RNA的药物 本类药物可嵌入DNA双螺旋结构中，从而抑制DNA转录为RNA，发挥其抗肿瘤作用。 本类药物主要是一些抗生素。
（四）抑制蛋白质合成药 1.阻止原料供应药： 门冬酰胺酶（asparaginase) 【作用用途】 作用：水解门冬酰胺，使肿瘤细胞因缺乏门冬酰胺而不能合成蛋白质。 特点：只对不能自己合成门冬酰胺的肿瘤细胞有作用，对正常细胞影响小（可自己合成门冬酰胺）。 应用：主用于急淋；对急粒、急单、恶淋也有效。因肿瘤易产生耐药性，故宜与它药合用。
【不良反应】 1.消化道反应：常见 2.精神症状：常见 3.低蛋白血症：与蛋白质合成障碍有关，可引起水肿。 4.出血：与凝血因子合成减少有关 5.过敏：荨麻疹、过敏性休克等。
2.干扰微管蛋白形成药： 本类药通过抑制微管蛋白的合成或抑制其装配为纺锤丝，从而抑制肿瘤细胞的有丝分裂。故主要作用于M期，属周期特异性药物。 本类药物多来自于植物。
3.干扰核蛋白体功能药： 三尖杉酯碱（HRT) 高三尖杉酯碱(HHRT) 【作用用途】 可促核蛋白体分解，从而抑制蛋白质合成。属周期非特异性药物。 主用于急粒；对急单、恶淋、肺癌、绒癌等也有效 【不良反应】 骨髓抑制、胃肠反应、心脏毒性。
（五）干扰体内激素平衡药 本类药物可通过调节体内激素平衡而抑制激素依赖性肿瘤（乳腺癌、前列腺癌、宫颈癌、卵巢癌、甲状腺癌等）的生长，且无骨髓抑制等不良反应。但激素类药物作用广泛，不良反应较多，选用时需注意。
1.肾上腺糖皮质激素【作用用途】1.抑制淋巴组织，溶解淋巴细胞2.缓解毒血症状3.抗免疫，抑制免疫性溶血及血小板减少特点：作用快，但不持久，且易耐药，属1.肾上腺糖皮质激素【作用用途】1.抑制淋巴组织，溶解淋巴细胞2.缓解毒血症状3.抗免疫，抑制免疫性溶血及血小板减少特点：作用快，但不持久，且易耐药，属 CCNSA应用：对急淋、恶淋疗效好，但需与其它抗癌药合用。也可用于慢淋。常用药物：泼尼松、泼尼松龙、氟美松等
2.性激素 【作用用途】 1.负反馈抑制内源性性激素和催乳素的释放 2.拮抗相反性激素对敏感组织的促生长作用 3.雄激素尚有促蛋白质合成作用，可改善一般症状。 应用： 雄激素（睾丸酮）：适用于乳癌及有骨转移者 雌激素（已烯雌酚）：适用于前列腺癌及绝经7年以上的乳癌伴转移者。 他莫昔芬（三苯氧胺）：为雌激素受体阻断剂，适用于乳癌（为停经后晚期乳癌的首选药），也可用于晚期卵巢癌、宫体癌。疗效同雄激素，但无男性化不良反应。
糖皮质激素 盐皮质激素 性皮质激素 孕激素：适用于子宫内膜癌，也可用于乳癌 氨鲁米特（氨基导眠能）：为导眠能的衍生物。其作用为： 胆固醇 孕烯醇酮 甾体激素 氨鲁米特 (雄烯二酮) 芳香化酶 雌激素 应用：转移性乳癌、前列腺癌 返回
三、抗肿瘤药的不良反应 多数抗肿瘤药治疗指数小，选择性差，对增殖快的组织（骨髓、胃肠粘膜上皮、毛囊等）损伤较明显。 1.骨髓毒性：白细胞、血小板减少等。常为被迫停药的原因。一般周期非特异性药物此毒性较强；长春新碱较弱；博来霉素、门冬酰胺酶、甾体激素类则无此毒性。 2.胃肠毒性：食欲缺乏、恶心、呕吐等，多为刺激CTZ的结果；胃炎、消化性溃疡、腹痛、腹泻、便血等，多为直接损伤胃肠粘膜的结果。几乎所有抗肿瘤药均可引起。
各类抗肿瘤药对小鼠骨髓干细胞及淋巴瘤细胞的量效曲线各类抗肿瘤药对小鼠骨髓干细胞及淋巴瘤细胞的量效曲线 100 细胞数 ︹ ％ ︺ 10 1 0.1 剂量 0.01 氮芥 丝裂霉素 多数烷化剂 多数抗癌抗生素 抑制核酸合成药 抑制有丝分裂药 周期特异性药物 周期非特异性药物 骨髓干细胞 淋巴瘤细胞
3.毛囊毒性：脱发。为损伤毛囊上皮细胞所致。以环磷酰胺、氟尿嘧啶、长春新碱、紫杉醇、甲氨喋呤、阿霉素、博来霉素、丝裂霉素等为重。一般发生于用药后1-2周，1-2月最显著，停药后可再生。3.毛囊毒性：脱发。为损伤毛囊上皮细胞所致。以环磷酰胺、氟尿嘧啶、长春新碱、紫杉醇、甲氨喋呤、阿霉素、博来霉素、丝裂霉素等为重。一般发生于用药后1-2周，1-2月最显著，停药后可再生。 4.肾及膀胱毒性：顺铂及大量甲氨喋呤可直接损伤肾小管，引起急、慢性尿素氮升高，血清肌酐及肌酐酸升高；环磷酰胺可引起出血性膀胱炎（因其代谢物丙烯醛刺激尿道所致）。 5.肺毒性：博来霉素、甲氨喋呤、亚硝基脲等可致肺纤维化，引起干咳、呼吸困难，重者可致死。
6.心脏毒性：阿霉素、丝裂霉素、顺铂、环磷酰胺等可损伤心肌，引起心肌炎、心肌缺血、心电图改变、心衰等。6.心脏毒性：阿霉素、丝裂霉素、顺铂、环磷酰胺等可损伤心肌，引起心肌炎、心肌缺血、心电图改变、心衰等。 7.肝毒性：环磷酰胺、长春新碱、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、甲氨喋呤、阿霉素等有肝毒性，可引起谷草转氨酶升高、脂肪变性及肝炎。 8.神经及耳毒性：长春新碱、紫杉醇、顺铂可引起周围神经炎，表现为：手足麻木、腱反射消失、感觉障碍等；长春新碱可损伤植物神经，引起便秘、体位性低血压、肠梗阻等；甲氨喋呤鞘内注射可引起头痛、延迟性脑膜炎；顺铂可致耳聋。
9.免疫抑制：抗肿瘤药均有不同程度的免疫抑制作用，主要因参与免疫的细胞增殖、分化较快，易受攻击。这也是接受化疗者易发生感染的原因之一。9.免疫抑制：抗肿瘤药均有不同程度的免疫抑制作用，主要因参与免疫的细胞增殖、分化较快，易受攻击。这也是接受化疗者易发生感染的原因之一。 10.“三致”作用：多数抗肿瘤药可损伤DNA，导致基因突变，因而产生“三致”作用。以烷化剂最为显著。
四、临床用药原则（代小结） （一）选药：根据抗瘤谱、病人特点选药。 消化道肿瘤宜选氟尿嘧啶、噻替哌等；慢粒宜首选白消胺；肉瘤宜选环磷酰胺；脑瘤宜选亚硝脲类。 （二）联合用药： 1.根据细胞增殖周期动力学规律：CCNSA+CCSA 2.根据作用机理：选择作用机理不同的药物联合应用，一般可增效。 3.根据药物毒性：尽量选用毒性不同的药物联合使用。
（三）用法 1.大剂量间歇疗法：抗肿瘤药对肿瘤细胞的杀伤符合一级动力学规律（一定剂量的药物杀灭一定比率的肿瘤细胞），故大剂量间歇疗法优于小剂量持续给药，且此法有利骨髓功能的恢复。 2.序贯疗法：联合使用的药物按一定时间顺序给药。 GF>0.5者：先用CCNSA，再用CCSA； GF<0.5者：则先用CCSA，再用CCNSA。 3.同步化疗法：将细胞集中于增殖周期的某一期，然后用作用于该期的药物大量杀灭处于该期的细胞。
4.局部用药：为减少药物的全身毒性而采用 1）半身疗法 2）局部动脉插管给药 3）鞘内注射、膀胱内灌注、腹腔内给药 5.其它用法： 1）局部植入药泵，持续给药 2）“导弹”给药法：以单克隆抗体为药物载体 （四）辅助疗法： 1.注意抗感染 2.注意调节免疫功能 3.注意一般支持疗法
