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La descentralización del sistema de salud del Ecuador: Un estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad entre los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca. Matthew L. Goldman 3 de junio del 2009. H ARVARD School of Public Health. Voy a hablar sobre:.

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matthew l goldman 3 de junio del 2009

La descentralización del sistema de salud del Ecuador:Un estudio comparativo de “Espacio de Decisión” y capacidad entre los sistemas municipales de salud de Quito, Guayaquil y Cuenca

Matthew L. Goldman

3 de junio del 2009

HARVARD

School of Public Health

voy a hablar sobre
Voy a hablar sobre:
  • 1. Problemática y contextos de la descentralización de salud en Ecuador
    • 1.1. Descentralización de hecho en Ecuador
    • 1.2. Contexto y actores de los Municipios
    • 1.3. Historia del aseguramiento en salud
  • 2. Marco teórico y metodológico
    • 2.1. Teoría de la descentralización
    • 2.2. Teoría del “Espacio de Decisión”
  • 3. Resultados y análisis
    • 3.1. Resultados de las encuestas
    • 3.2. Conclusiones
  • 4. Propuestas de reforma
1 problem tica y contexto de la descentralizaci n de salud en ecuador
1. Problemática y contexto de la descentralización de salud en Ecuador
  • Poder municipal - AME desde 1940
  • Normas de descentralización:
    • Ley Especial de Descentralización del Estado y Participación Local (1997)
    • Constitución Política de la República del 1998
    • Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (2002)
  • Normas de recentralización:
    • Ley Orgánica de la Salud (2006)
    • Constitución de la República del 2008
slide4

MSP insuficiente

+

Municipios fuertes

=

DESCENTRALIZACIÓN DE HECHO

slide5

DPS

Guayas

DPS

Azuay

Dirección Municipal de Salud e Higiene

N/A

Hospital

de la M & N

Patronatos N/C/S

Plan Más Salud

1 3 historia del aseguramiento en salud
1.3. Historia del aseguramiento en salud
  • 2003 - Plan de Aseguramiento Popular (PAP)
  • 2005 - Aseguramiento Universal en Salud (AUS)
  • 2006 - Plan de Aseguramiento de Salud (PAS)
  • Actual:
    • Quito: PAS (terminado) y Seguro Metropolitano de Salud
    • Cuenca: PAS/AUS (terminado) y MediSol
    • Guayaquil: PAP
descentralizaci n del sistema de salud
Descentralización del sistema de salud
  • PRO:
    • Servicios tendrían más efectividad cuando sirven grupos con gustos relativamente homogéneos.
    • Costo más bajo de recolectar y procesar información de áreas u organizaciones más pequeñas.
    • Las autoridades locales tendrían mayor responsabilidad ante el público por sus decisiones.
descentralizaci n del sistema de salud1
Descentralización del sistema de salud
  • CONTRA:
    • Las unidades descentralizadas tendrían que captar ciertas economías de escala.
    • Puede ser poco equitativos, porque la redistribución entre comunidades es más difícil.
    • Puede ocultar la continua presencia de una administración centralizada.
    • Las funciones o los recursos han sido delegados a los niveles inferiores del gobierno sin un sistema que les apoye, coordine, y regule sus acciones.
    • Hay más oportunidades de corrupción en las políticas locales.
qui n tiene m s autoridad
¿Quién tiene más autoridad?
  • Desconcentración
    •  Oficinas regionales o locales del MSP
  • Devolución (traspaso, descentralización)
    •  Gobiernos provinciales o municipales
  • Delegación
    •  Entidades semiautónomas como agencias y comisiones
  • Privatización
2 2 teor a de espacio de decisi n
2.2. Teoría de “Espacio de decisión”
  • El “Espacio de Decisión” (ED) es una medición de la autoridad y autonomía que tienen los actores locales, desde sus propios puntos de vista, sobre funciones especificas del sistema salud.
  • Se debe medir las capacidades (CD) de los actores también.
  • Aplicar encuestas a los funcionarios locales para medir el ED y la CD.
funcionarios entrevistados
Funcionarios entrevistados
  • Director Municipal de Salud de la DMS
  • Director Financiero de la DMS
  • Director de Planificación de la DMS
  • Director de un Hospital Municipal
  • Director de Aseguramiento Municipal
  • Concejal Municipal comisionado para la salud
  • Presidente del Consejo Cantonal de Salud
cambios en qu funciones dms
¿Cambios en qué funciones? (DMS)
  • Estrategia y planificación operacional (EPO)
    • Planificación operacional
    • Planificación estratégica
  • Gestión financiera (GF)
    • Proceso presupuestario
    • Gastos usuarios
  • Recursos humanos (RRHH)
    • Personal
    • Rendición de cuentas
cambios en qu funciones todos
¿Cambios en qué funciones? (todos)
  • Organización de servicios (OS)
    • Aseguramiento
    • Tecnología informática
    • Medicamentos
    • Relación con el MSP
    • Asociaciones públicas-privadas
  • Gobernanza y participación local (GPL)
    • Consejo Cantonal de Salud
    • ONGs
  • Reconocimiento de las diversidades culturales (RDC)
metodolog a
Metodología
  • Codificar respuestas de las encuestas
    • 1 - bajo ED o CD
    • 2 - moderado ED o CD
    • 3 - alto ED o CD
  • Calcular promedios, y ingresar al mapa:
3 1 resultados de la encuesta
3.1. Resultados de la encuesta

Mapa de “Espacio de Decisión”

3 1 resultados de la encuesta2
3.1. Resultados de la encuesta
  • La relación entre las direcciones de salud y los Municipios; no se permite que las direcciones manejen sus propias prioridades.
  • El MSP juega un papel periférico en los sistemas municipales de salud.
  • Hay una falta de organización de los actores.
  • El aseguramiento es un aspecto perdido del sistema de salud del Ecuador.
  • La salud ha sido politizada.
3 2 limitaciones
3.2. Limitaciones
  • Sesgo de los encuestados
  • Factores de confusión que influyen en el análisis
  • Muestras pequeñas en cada ciudad
  • Ponderación asimétrica de las preguntas
4 propuestas de reforma corto plazo
4. Propuestas de reforma-corto plazo
  • Existe una fragmentación de los actores municipales.
    •  sistema de referencia
    •  tecnología informática
    •  historias clínicas integradas
  • Existe una duplicación de varios aspectos de los sistemas de salud.
    •  Dirección Municipal de Salud
    •  Consejo Cantonal de Salud
    •  Comisión de salud del Concejal Municipal
4 propuestas de reforma largo plazo
4. Propuestas de reforma-largo plazo
  • Hay una falta de reconocimiento de las diversidades culturales.
    •  Capacitaciones, formación de nuevos médicos
    •  Ley de representación municipal
  • La salud ha sido politizada.
    •  Consejo Nacional de Salud
  • El financiamiento de los sistemas municipales no es sostenible.
    •  Aseguramiento Universal en Salud
    •  Impuesto de salud
fuentes
Fuentes
  • Abel-Smith, B. (1996) “The Escalation of Health Care Costs: How Did We Get There?” en Organisation for Economic Co-operation and Development,Health Care Reform: The Will to Change. Organisation for Economic Co-operation and Development.
  • ___ “Acción Social Municipal” (2009) <www.cuenca.gov.ec/contenido.php?id=157>
  • Bossert T. (1998) “Analysing the decentralisation of health systems in developing countries: decision space, innovation and performance”. Social Science Medicine, 47:1513-27.
  • Bossert TJ, Mitchell A, Mian N, Janjua MA (2008) District-level Decision Space Analysis in Pakistan: Relationships between decision space, capacities and accountability in five health functions with selected district performance measures. Pakistan Initiative for Mothers and Newborns.
  • Carrión, Fernando (2006) “La descentralización en el Ecuador”, documento elaborado para la Organización Mundial de Ciudades Unidas, inédito.
  • Concejo Cantonal de Guayaquil (25-oct-2007) “Ordenanza que contribuye a crear políticas de prevención del VIH/SIDA en el Cantón Guayaquil”.
  • ___ “Consejo Cantonal de Salud” (2009) <www.cuenca.gov.ec/contenido.php?id=157>
  • ___ “Contrapartes” <www.saluddealtura.com/quienes-somos0/contrapartes/>.
  • Daschle, Tom (2008) Critical: What We Can Do About the Health-Care Crisis. New York: Thomas Dunne Books, St. Martin’s Press.
  • ___ “Estado de la Descentralización del Ecuador” (2007) <www.inwent.org.pe/capacides/ecuador1.html>.
  • Instituto Nacional de Estadísticas y Cifras (INEC) (2001) “Censo de Población Vivienda” INEC: Quito, Ecuador.
  • Kingman Garcés, Eduardo. La ciudad y los otros, Quito 1860-1940: Higienismo, ornato y policía. FLACSO, Sede Ecuador: Quito, Ecuador, 2006.
  • Le Grand, Julian (1996) “Equity, efficiency and rationing of health care” en A.J. Culyer y Adam Wagstaff, eds., Reforming health care systems: experiments with the NHS. Edgard Elgar: Cheltenham, UK.
  • Lucio, Ruth y Yajaira Vásquez (2007) Proyecto Salud de Altura: La Salud en Quito: Análisis de acceso y calidad. Imprenta Activa: Quito, Ecuador.
  • Mills A, Vaughan JP, Smith DL, Tabibzadeh I. (1990) Health system decentralization: concepts, issues and country experience. World Health Organization: Geneva.
  • MODERSA, CARE-Bloomberg School of Public Health de la universidad Johns Hopkins (2005) “Documento de Sistematización del Modelo de Aseguramiento Universal en Salud”, Quito, Ecuador.
  • Municipio del Distrito Metropolitano de Quito (12-dec-2007) “Reglamento Orgánico: Manual Orgánico Funcional” Quito, Ecuador.
  • Organización Panamericana de la Salud (2008) “Perfil de Sistema de Salud: Ecuador, monitoreo y análisis de los procesos de cambio y reforma”, Washington, D.C.: OPS.
  • ___ “¿Qué es el PAP? ¿Para quién es?” (2008) <www.faps.org.ec/pap_quees.html>
  • Relman, Arnold S. (2007) A Second Opinion: Rescuing America’s Health Care: A Plan for Universal Coverage Serving Patients Over Profit. The Century Foundation: New York.
  • Savedoff, William D., compilador (1998) La organización marca la diferencia: Educación y salud en América Latina. Banco Interamericano de Desarrollo: Washington, D.C..
agradecimientos
Agradecimientos
  • Asesores:
    • Betty Espinosa, Profesora-Investigadora de FLACSO
    • Will Waters, Profesor de USFQ
  • Instituciones:
    • Comisión Fulbright del Ecuador
    • FLACSO-Ecuador
    • Escuela de Salud Pública de Harvard
    • Universidad San Francisco de Quito
    • Ministerio de Salud Pública del Ecuador
    • Municipios de Quito, Guayaquil, y Cuenca
  • Consejeros:
    • Thomas Bossert, Director del Programa de Sistemas Internacionales de Salud de la Escuela de Salud Pública de Harvard
    • Nilhda Villacrés, asesora de Salud de Altura
    • Samia Peñaherrera, gerente de la FAPS
    • Benjamín Puertas, asesor del MSP
    • Karen Aguilar, coordinadora de programas de la Comisión Fulbright

Y por supuesto, ¡gracias a mi familia y a mis compañeros!