Артериальная гипертензия

1. Артериальная гипертензия И.Е. Моисеева кафедра семейной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова

2. Что такое артериальная гипертензия? • состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое АД – 90 мм рт. ст. или выше • синдромповышения АД при гипертонической болезни и симптоматических АГ • фактор рискаинсульта, ИБС, ХСН

3. Классификация АГ

4. Диагностика АГ: задачи • Определение стабильности повышения АД и степени тяжести АГ • Исключение вторичной АГ или идентификация ее формы • Оценка общего сердечно-сосудистого риска (выявление других ФР CCЗ, диагностика поражения органов-мишеней и АКС) – риск развития ССО и смерти от них в ближайшие 10 лет (по Фрамингемской модели) • Низкий – менее 15% • Средний – 15-20% • Высокий – 20-30% • Очень высокий – более 30%

5. Диагностика АГ: этапы • Повторные измерения АД • Выяснение жалоб и сбор анамнеза • Физикальное обследование • Лабораторно-инструментальное обследование

6. Способы измерения АД • Клиническое измерение АД • Самоконтроль АД (СКАД) • Суточное мониторирование АД (СМАД) • При наличии АД выше 140/90 мм рт. ст. при клиническом измерении – показаны СМАД или СКАД

7. Правила измерения АД • Положение больного: сидя, рука на столе (на уровне сердца), ноги не должны быть скрещены • Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край – на 2 см выше локтевого сгиба • Манжета должна иметь соответствующий размер (резиновая часть не менее 2/3 длины и не менее 3/4 окружности плеча) • За 1 час до измерения исключить кофе, крепкий чай • Не курить в течение 30 минут до измерения • Исключить применение симпатомиметиков, в том числе - глазных и назальных капель • Измерение –в покое, после 5 минут отдыха

8. Правила измерения АД • Не менее двух измерений АД на каждой руке с интервалом не менее 1 минуты • Точность измерения – 2 мм рт.ст. • За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух измерений • При разнице АД на одной руке более 5 мм рт. ст. проводятся одно дополнительное измерение; за конечное АД принимается минимальное из трех измерений • При разнице АД на разных руках дальнейшие измерения проводятся на той руке, на которой АД выше

9. Техника измерения АД • Накачать воздух в манжету до уровня, превышающего САД на 20 мм рт. ст. (момент исчезновения пульса) • Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт. ст. в секунду • Уровень давления, при котором появляются тоны, соответствует систолическому АД (1 фаза тонов Короткова) • Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), соответствует диастолическому АД • Измерение АД в положении стоя (через 2 минуты): • пациенты старше 65 лет • пациенты с сахарным диабетом СД • пациенты, получающие АГТ

10. Сбор анамнеза: общая характеристика и диагностика вторичных форм • Длительность существования АГ; уровни повышения АД; наличие кризов • Диагностика вторичных форм АГ: • Семейный анамнез заболеваний почек • Наличие в анамнезе заболеваний почек • Употребление лекарств и т.п. (оральные контрацептивы, назальные капли, стероиды, НПВС, кокаин, циклоспорин, эритропоэтин) • Эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, сердцебиения, тревоги (феохромоцитома) • Мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)

11. Сбор анамнеза: факторы риска • Наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД • Наличие в анамнезе ССЗ, ДЛП, СД • Курение • Нерациональное питание • Ожирение • Низкая физическая активность • Храп и указания на остановки дыхания во время сна • Личностные особенности пациента

12. Сбор анамнеза: ПОМ и АКС • Головной мозг и глаза: головная боль, головокружение, нарушения речи, нарушения зрения, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства • Сердце: сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки • Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки • Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота

13. Сбор анамнеза: «внешние» факторы • Предшествующая АГТ: препараты, эффективность, переносимость • Оценка влияния факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки

14. Физикальное обследование: признаки вторичной АГ • Симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга • Нейрофиброматоз кожи (феохромоцитома?) • Увеличение размера почек (поликистоз? опухоли?) • Аускультативные шумы над брюшным отделом аорты, почечными артериями • Аускультативные изменения сердечных тонов • Ослабленный пульс и сниженное АД на бедренной артерии

15. Физикальное обследование: признаки ПОМ и АКС • Двигательные и сенсорные расстройства • Изменения сосудов сетчатки • Увеличение границ сердца, нарушения ритма, признаки ХСН • Асимметрия/ослабление пульса на периферических артериях, похолодание конечностей • Систолический шум на сонных артериях

16. Физикальное обследование: признаки висцерального ожирения • Увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин более 102 см, у женщин более 88 см • Повышение ИМТ: избыточная масса тела ИМТ от 25 кг/м2, ожирение ИМТ от 30 кг/м2

17. Лабораторно-инструментальные методы: обязательные исследования • Общий анализ крови и мочи • Глюкоза, холестерин общий, ХС ЛПВП,ТГ,креатинин* • Клиренс креатинина (формула Кокрофта-Голта) или СКФ(формула MDRD)* • ЭКГ* * обязательное исследование по NICE

18. Лабораторно-инструментальные методы: дополнительные исследования • Мочевая кислота, калий • ЭХО-КГ • МАУ • Исследование глазного дна* • УЗИ почек и надпочечников • УЗИ брахицефальных и почечных артерий • Рентгенография органов грудной клетки • СМАД и СКАД • Определение лодыжечно-плечевого индекса • Определение скорости пульсовой волны • Тест на толерантность к глюкозе (при уровне глюкозы выше 5,6 ммоль/л натощак) • Количественная оценка протеинурии (при положительном результате на тест-полоске)* * обязательное исследование по NICE

19. Лабораторно-инструментальные методы: углубленное исследование • Осложненная АГ: оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий • Выявление вторичных форм АГ: концентрации альдостерона, кортикостероидов, активность ренина, катехоламины и их метаболиты в суточной моче и/или плазме крови, брюшная аортография, КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, магнитно-резонансная ангиография

20. Критерии стратификации риска • Факторы риска • Величина пульсового АД (у пожилых) • Возраст (мужчины >55 лет; женщины >65 лет) • Курение • Дислипидемия: ОХС>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ>1,7 ммоль/л (150 мг/дл) • Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–25 мг/дл) • НТГ • Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет) • АО (ОТ>102 см для мужчин и >88 см для женщин) при отсутствии МС*

21. Критерии стратификации риска • Сахарный диабет • Глюкоза в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях • Глюкоза в плазме после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы >11,0 ммоль/л (198 мг/дл) • Метаболический синдром • Основной критерий – АО (ОТ>94 см для мужчин и >80 см для женщин) • Дополнительные критерии: • АД≥130/85 мм рт. ст., • ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л для мужчин или <1,2 ммоль/л для женщин, ТГ>1,7 ммоль/л, • гипергликемия натощак ≥6,1 ммоль/л, • НТГ – глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л • Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС

22. Критерии стратификации риска • Поражение органов мишеней • ГЛЖ • ЭКГ: признак Соколова-Лайона >38 мм; Корнельское произведение >2440 мм × мс • ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин • Сосуды • УЗ-признаки утолщения стенки артерии (ТИМ>0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов • Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9 • Почки • Небольшое повышение сывороточного креатинина: • 115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для мужчин или • 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин • Низкая СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Голта) • МАУ 30–300 мг/сут • Отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

23. Критерии стратификации риска • Ассоциированные клинические состояния • ЦВБ • ишемический МИ • геморрагический МИ • ТИА • Заболевания сердца • ИМ • стенокардия • коронарная реваскуляризация • ХСН • Заболевания почек • диабетическая нефропатия • почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин • Заболевания периферических артерий • расслаивающая аневризма аорты • симптомное поражение периферических артерий • Гипертоническая ретинопатия • кровоизлияния или экссудаты • отек соска зрительного нерва

24. Стратификация дополнительного риска

25. Тактика ведения пациентов с АГ • Основная цель терапии: • максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них • Направления терапии: • Снижение АД до целевого уровня • Коррекция ФР • Предупреждение/замедление/уменьшение поражения органов-мишеней • Лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний

26. Целевое АД • Не выше 140/90 мм рт. ст. • При хорошей переносимости – не выше 130-139/80-89 мм рт.ст. • У пациентов с высоким риском – снижение до целевых значений за 4 недели • Этапное снижение – на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели (с последующим перерывом для адаптации) • Целевое АД по NICE: • для пациентов моложе 80 лет – не выше 140/90 мм рт. ст. (135/85 мм рт. ст. по данным мониторирования) • для пациентов старше 80 лет – не выше 150/90 мм рт. ст. (145/85 мм рт. ст. по данным мониторирования)

27. Тактика ведения пациентов с АГ

28. Немедикаментозные методы • Отказ от курения • Нормализация массы тела • Потребление алкоголя менее 30 г/сут для мужчин и менее 20 г/сут для женщин (по этанолу) • Регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 мин. не менее 4 раз в неделю • Потребление поваренной соли не более 5 г/сут • Рациональное питание (увеличение потребления растительной пищи, кальция, калия, магния; уменьшение потребления животных жиров)

30. Медикаментозная терапия • ИАПФ: уменьшают ГЛЖ, снижают выраженность МАУ и протеинурии, снижают риск ССО • БРА: улучшают состояние органов-мишеней и снижают риск развития ССО • Антагонисты кальция: оказывают органопротективное и антиангинальное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов, уменьшают риск развития инсульта, рекомендованы при ИСАГ • Тиазидныедиуретики: снижают сердечно-сосудистую смертность • β-адреноблокаторы: снижают риск развития ССО

31. ИАПФ • Показания: • ХСН • ИБС • Нефропатия (диабетическая и недиабетическая) • Протеинурия/МАУ • ГЛЖ • Мерцательная аритмия пароксизмальная • СД • МС • Дисфункция ЛЖ • Атеросклероз сонных артерий • Абсолютные противопоказания: • Беременность • Гиперкалиемия • Двусторонний стеноз почечных артерий • Ангионевротический отек

32. БРА • Показания: • ХСН • ИБС • Нефропатия (диабетическая и недиабетическая) • Протеинурия/МАУ • ГЛЖ • Мерцательная аритмия пароксизмальная • СД • МС • Дисфункция ЛЖ • Пожилой возраст • Кашель при приеме ИАПФ • Абсолютные противопоказания: • Беременность • Гиперкалиемия • Двусторонний стеноз почечных артерий

33. β-адреноблокаторы • Показания: • ИБС • Перенесенный ИМ • ХСН • Тахиаритмии • Глаукома • Беременность • Абсолютные противопоказания: • АВ-блокада 2-3 степени • Бронхиальная астма • Относительные противопоказания • Заболевания периферических артерий • МС • НТГ • Спортсмены и физически активные пациенты • ХОБЛ

34. Антагонисты кальция (дигидропиридиновые) • Показания: • Пожилой возраст • ИСАГ • ИБС • ГЛЖ • Атеросклероз сонных и коронарных артерий • Беременность • Относительные противопоказания • Тахиаритмии • ХСН

35. Антагонисты кальция (недигидропиридиновые) • Показания: • ИБС • Атеросклероз сонных артерий • Суправентрикулярныетахиаритмии • Абсолютные противопоказания • АВ-блокада 2-3 степени • ХСН

36. Тиазидныедиуретики • Показания: • Пожилой возраст • ИСАГ • ХСН • Абсолютные противопоказания: • Подагра • Относительные противопоказания • МС • НТГ • ДЛП • Беременность

37. Диуретики – антагонисты альдостерона • Показания: • ХСН • Перенесенный ИМ • Абсолютные противопоказания: • Гиперкалиемия • ХПН

38. Выбор АГТ

39. Рациональные комбинации ТД β-АБ БРА АКндгп АКдгп ИАПФ

40. Выбор АГТ по NICE • Препарат первого выбора у пациентов до 55 лет – ИАПФ или БРА (не рекомендуется сочетать их) • Препарат первого выбора у пациентов старше 55 лет – АКд или ТД • β-АБ рекомендованы молодым пациентам: • при непереносимости ИАПФ/БРА • женщинам детородного возраста • при повышенной симпатической активности • Сочетать β-АБ лучше не с ТД, а с АК

41. Выбор АГТ по NICE: комбинированная терапия • АК + ИАПФ или БРА • При невозможности применения АК – ТД + ИАПФ или БРА • При неэффективности – тройная терапия: ИАПФ или БРА + АК + ТД • β-АБ рекомендованы молодым пациентам: • при непереносимости ИАПФ/БРА • женщинам детородного возраста • при повышенной симпатической активности • Сочетать β-АБ лучше не с ТД, а с АК

42. Динамическое наблюдение пациентов с АГ • При назначении терапии – каждые 3-4 недели • При адекватном контроле у пациентов с низким и средним риском – каждые 6 мес. • У пациентов с высоким и очень высоким риском; у пациентов, получающих только немедикаментозное лечение; у пациентов с низкой приверженностью к лечению – не реже 1 раза в 3 мес. • Контрольное обследование для выявления ПОМ/АКС – 1 раз в год

43. Гипертонический криз • Осложненный • Гипертоническая энцефалопатия • МИ • ОКС • Острая левожелудочковая недостаточность • Расслаивающая аневризма аорты • ГК при феохромоцитоме • Преэклампсия беременных • Тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга • АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения • ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и т.п. • Неосложненный (без клинически значимого нарушения функций органов-мишеней)

44. Гипертонический криз • Осложненный: снижение АД на 25% за 1-2 часа (при аневризме аорты и острой ЛЖ-недостаточности – на 25% за 5-10 мин.) • Парентеральные препараты: • Эналаприлат (при острой ЛЖ-недостаточности) • Нитроглицерин (при ОКС и острой ЛЖ-недостаточности) • Нитропруссид натрия • β-адреноблокаторы (метопролол, эсмолол – при ОКС и аневризме аорты) • Антиадренергические препараты (фентоламин при феохромоцитоме) • Диуретики (фуросемид при острой ЛЖ-недостаточности) • Нейролептики (дроперидол) • Ганглиоблокаторы (пентамин) • Неосложненный (без клинически значимого нарушения функций органов-мишеней): • Нифедипин • Каптоприл • Клонидин • Пропранолол • Празозин

45. Показания к госпитализации • Плановая госпитализация: • Неясность диагноза и необходимость обследования • Трудности в подборе терапии (частые ГК, рефрактерная АГ) • Экстренная госпитализация: • ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе • ГК с гипертонической энцефалопатией • Осложнения ГК: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения и пр. • Злокачественная АГ

46. Ссылки • Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) • Hypertension.The clinical management of primary hypertension in adults. Clinical Guideline 127 • Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации