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目標五：落實病人安全異常事件管理

目標五：落實病人安全異常事件管理. 行政院衛生署. 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會. Accident. Latent Failure. Situational Factors. Active Failure. 工作性質 工作環境 個人因素 病人因素. 醫療體系 醫院管理 工作環境 團隊因素. 人為錯誤 設備失常. Safety Barrier. 品質管控. 醫療錯誤發生的模式. 潛在失誤. 情境因素. 誘發失誤. 異常事件管理.

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目標五：落實病人安全異常事件管理

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Presentation Transcript

  1. 目標五：落實病人安全異常事件管理 行政院衛生署 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

  2. Accident Latent Failure Situational Factors Active Failure • 工作性質 • 工作環境 • 個人因素 • 病人因素 • 醫療體系 • 醫院管理 • 工作環境 • 團隊因素 • 人為錯誤 • 設備失常 Safety Barrier 品質管控 醫療錯誤發生的模式 潛在失誤 情境因素 誘發失誤

  3. 異常事件管理 to improve patient safety by reducing the risk of harm through errors!

  4. 執行策略 修 新

  5. 執行策略--修訂比較 註：紅字為差異處，褐字為新版刪除或整併，藍字為新增策略，「　」為建議加強的項目。

  6. 一般原則與參考做法

  7. 一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統

  8. 一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統 台灣病人安全通報系統TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system) 網址：http://www.tpr.org.tw

  9. 一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統 台灣病人安全通報系統（續） • 通報事件類別

  10. 二、對異常事件進行分析 ※根本原因分析工具下載：http://goo.gl/9ZWRt

  11. 三、營造正向病安文化，建立異常事件相關人員支持系統三、營造正向病安文化，建立異常事件相關人員支持系統 備註：本項參考醫院評鑑基準1.2.11內容「有關懷輔導機制對院內員工提供心理及情緒等支持，並有員工申訴管道」

  12. 謝謝聆聽敬請指教

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