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COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGE PowerPoint Presentation
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COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE A.P.S.S. TRENTO 28 ottobre 2006 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERY Dott.ssa Laura Rigotti. IL TERMINE “DOLORE” E’ SEMPRE STATO SINONIMO DI “ SINTOMO ”

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Presentation Transcript
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COMITATO OSPEDALE SENZA DOLOREA.P.S.S. TRENTO28 ottobre 2006FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE POST-OPERATORIO IN DAY-SURGERYDott.ssa Laura Rigotti

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IL TERMINE “DOLORE” E’ SEMPRE STATO SINONIMO DI “SINTOMO”

LE NUOVE CONOSCENZE NEURO-FISIOLOGICHE E ANATOMO-PATOLOGICHE TRASFORMANO LA PERCEZIONE DEL DOLORE E L’INSIEME DI EVENTI AD ESSO CORRELATI IN “MALATTIA”

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IL TERMINE

DOLORE-MALATTIA(PATOLOGICO)

SI SCONTRERA’ SEMPRE

CON IL TERMINE

DOLORE-SINTOMO(FISIOLOGICO), ESPRESSIONE DI UN EVENTO DI DIFESA PER L’ORGANISMO, SEGNALE DI ALLERTA PER UN DANNO IMMINENTE OD IN ATTO

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E’ una condizione di estrema variabilità, in continua naturale evoluzione, nella quale fattori ambientali e personali hanno combinazioni e risultati NON facilmente prevedibili

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Il dolore è una percezione complessache ha marcate caratteristiche affettive e cognitive.

Se uno stimolo viene percepito o meno come doloroso, ciò dipende dalla sua natura, dalla situazione in cui viene avvertito, dalla memoria, dalle emozioni e così via…

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IL DOLORE

Il dolore è

un’esperienza sensoriale

ed emozionale spiacevole,

correlata con un danno tissutale

attuale, potenziale

o descritta in tali termini

IASP (International Association for the Study of Pain), 1979

componenti del dolore
COMPONENTI delDOLORE
  • Componente sensorio-discriminativa:

meccanismi neurofisiologici che permettono la decodificazione della qualità, della durata, dell’intensità e della localizzazione dei messaggi nocicettivi

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Componente affettivo-emozionale:

fa parte integrante dell’esperienza dolorosa e le conferisce la sua tonalità spiacevole, aggressiva, penosa, difficilmente sopportabile

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Componente cognitiva:

insieme di processi mentali suscettibili di influenzare una percezione (dolore) e le reazioni comportamentali che esso determina  processo di attenzione e di distrazione, interpretazioni e valori attribuiti al dolore, anticipazioni, raffronti con esperienze dolorose pregresse personali o osservate

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Componente comportamentale:

insieme delle manifestazioni

verbali e non verbali osservate

nella persona che soffre

(pianto, mimica, posture antalgiche, impossibilità a mantenere un comportamento normale…)

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Aggressione chirurgica

Malattie concomitanti pre-esistenti

Sede

Aspettative

Tecnica anest.

DOLORE

Post-

operatorio

Esperienze precedenti

Età

Fattori socio-culturali

Componente psico-affettiva

Fattori ambientali

Sesso

Peso

Variabili che influenzano il dolore post-operatorio

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C

O

M

F

O

R

T

  • INFORMAZIONE
  • PREPARAZIONE
  • VALUTAZ. ASPETTATIVE
  • TECNICA ANEST. MIRATA

PRE-INTRA e POST-OPERATORIA

  • SUPPORTO FARMACOLOGICO
  • SUPPORTO PSICOLOGICO
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IL DOLORE NON E’

SOLO NOCICEZIONE

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Comprendere il dolore

Esperienza soggettiva

di un disordine fisico

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“Il dolore è ciò

che il paziente

dice che esso sia,

ed esiste ogni qualvolta

egli ne affermi

l’esistenza”

Sternbeck 1974

nocicezione
Nocicezione

Tra la sede del danno tissutale

e la percezione del dolore come esperienza sensoriale

si interpongono una serie di eventi fisiologici detti

nocicezione

nocicezione17
Nocicezione
  • Trasduzione:attivazione del nocicettore, per cui uno stimolo nocicettivo (chimico, meccanico o termico) viene convertito in un impulso nervoso (elettrochimico)
  • Trasmissione:l'informazione (sotto forma di potenziali d'azione) viene trasmessa alle strutture del SNC deputate all'elaborazione della sensazione di dolore
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Modulazione:attività neurologica di controllo dei neuroni di trasmissione del dolore
  • Percezione:sperimentazione della sensazione soggettiva ed emotiva; evento terminale
cronologia della percezione dolorosa dinamica del dolore postoperatorio
Cronologia della percezione dolorosa: dinamica del dolore postoperatorio

Uno stimolo nocicettivo, termico, chimico, meccanico scatena un dolore acuto, breve, preciso che determina movimenti riflessi di retrazione atti all’allontanamento dello stimolo stesso:

dolore segnale

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La ripetizione dello stimolo provoca una reazione infiammatoria e/o lesioni nervose che determinano nuove caratteristiche del dolore
  • Il dolore segnale è divenuto dolore mantenuto odolore malattia
  • Se lo stato doloroso persiste diventa dolore cronico
caratteristiche dolore acuto post operatorio
CARATTERISTICHE DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO:
  • dolore spontaneo
  • iperalgesia primaria
  • iperalgesia secondaria
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Dolore spontaneo: persiste all’arresto dello stimolo nocicettivo
  • Iperalgesia primaria: il dolore è percepito per stimoli di debole intensità, abitualmente non dolorosi, testimonianza di un abbassamento della soglia dolorosa
  • Iperalgesia secondaria: la sua percezione si estende ai territori viciniori non lesi
  • Algodistrofia: si accompagna a interazioni anormali tra il SNA e quello somatosensoriale
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Sensibilizzazione:

Periferica= < soglia, reclutamento recettori non specifici

Centrale = > eccitabilità dei neuroni corno dorsale (wind up), neuroplasticità (memoria neurochimica ed anatomica)

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Per trattare adeguatamente il dolore post-operatorio in day-surgery è necessario fare una previsione del dolore in funzione dellatipologia del DOLORE e della tipologia CHIRURGICA

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Classificazione secondo la patogenesi

  • viscerale(continuo o intermittente)
  • somatico(continuo o intermittente)
  • cutaneo
  • neurogenico (“nerve trunk pain”)

NOCICETTIVO

NON NOCICETTIVO

  • neuropatico(continuo o intermittente)

PSICOGENICO

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Il dolore post-operatorio è caratteristicamente un dolore di tipo NOCICETTIVO,

originando dalla stimolazione di recettori periferici con una trasmissione nervosa e un sistema di modulazione integri

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Diversamente il dolore di tipo NEUROPATICO

è dovuto ad una anomala interpretazione di segnali afferenti al sistema nervoso centrale o ad alterate proprietà di conduzione o di modulazione

il dolore proviene da 4 siti fondamentali
Il dolore proviene da 4 siti fondamentali:
  • Cute
  • Muscoli, ossa
  • Visceri
  • Dolore posizionale
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DOLORE NOCICETTIVOcutaneo

  • Dolore che deriva da lesioni superficiali della cute, di solito nella sede di incisione chirurgica
  • Avvertito come un dolore continuo, uniforme, di tipo urente, puntorio
  • Sempre ben localizzato
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DOLORE NOCICETTIVOsomatico

  • Dolore che deriva dal coinvolgimento di strutture somatiche profonde, quali ossa, muscoli, articolazioni
  • E’ generalmente ben localizzato, descritto come martellante, trafittivo, a pugnalata.
  • Può essere continuo o intermittente, aggravato dal carico o dal movimento
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DOLORE NOCICETTIVOviscerale

  • Dolore che deriva dal coinvolgimento di un viscere solido o cavo.
  • Diffuso, mal localizzato, crampiforme (se è coinvolto un viscere cavo), gravativo tipo pugnalata (se è coinvolto un viscere solido)
  • Associato spesso a segni di ipertono simpatico: ipertensione, tachicardia, nausea, vomito, sudorazione, pallore, ansia
  • Può essere presente dolore riferito
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DOLORE NOCICETTIVO

Neurogenico (posizionale)

  • Dolore per compressione o stiramento ab estrinseco di tronchi nervosi o radici spinali intatte
  • Causato dalla posizione obbligata sul letto operatorio, particolarmente accentuato nei pz già affetti da lombalgia, sciatalgia, periartrite scapolo-omerale etc.
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E’ un dolore fastidioso, parossistico, che insorge ad intermittenza in relazione al movimento o al carico o anche spontaneamente
  • Descritto come un dolore a scosse, che dà formicolio, che punge come uno spillo, talvolta rodente
dolore e tipologia chirurgica
Dolore e tipologia chirurgica

ORTOPEDIA

  • Dolore importante soprattutto dopo l’intervento, anche in relazione al posizionamento del toruniquet
  • La componente infiammatoria è sempre molto importante
  • Severo dopo chirurgia della spalla e del ginocchio
  • Artroscopie, neurolisi, tenorrafie, rimozioni di mezzi di sintesi, sintesi di fratture….
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CHIRURGIA GENERALE
  • Varia a seconda della sede di intervento, maggiore per interventi sull’addome superiore, è moderato negli interventi del basso addome e della pelvi (non comprendenti il tessuto osseo)
  • Emorroidi, fistole anali, varici, quadrantectomie, laparoscopie….
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OSTETRICIA-GINECOLOGIA
  • Dolore legato alla contrazione uterina spontanea determinata dai farmaci somministrati all’uopo
  • È in dolore strettamente viscerale
  • Frequentemente associato a nausea e vomito
  • RCU, isteroscopie operative e diagnostiche, FIVET, laparoscopie…
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OTORINO-LARINGOIATRIA
  • Alcune di queste procedure, come la settorinoplastica, sono particolarmente dolorose
  • Frequenti la nausea, il vomito e una tendenza al sanguinamento
  • Miringotomia, timpanoplastica, settoriniplastica, poliposi basale, lavaggio seni paranasali…
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OCULISTICA
  • Negli interventi minori (per es. cataratta), la sintomatologia dolorosa può essere controllata semplicemente somministrando analgesici anti-infiammatori.
  • Negli interventi di strabismo, oltre al dolore alta incidenza di nausea e vomito
  • Cataratta, trabeculectomia, calazio, pterigio, strabismo…
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ODONTOSTOMATOLOGIA
  • Dolore evocato dalla componente infiammatoria sempre presente in questi pazienti
  • Spesso coesiste sanguinamento
  • Estrazioni dentarie, impianti, trattamenti di ortodonzia…
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UROLOGIA
  • Negli interventi sul pene e sul testicolo consigliati i blocchi periferici
  • Negli interventi su prostata e vescica tendenza al sanguinamento
  • Biopsie vescicale e prostatica, TURP, varicocele, circoncisione…
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CHIRURGIA PLASTICA
  • Molto forte la componente cognitiva del dolore
  • Valutare problematiche legate al sanguinamento
  • Mastoplastiche, blefaroplastiche, liposuzioni…
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Il dolore nell'uomo viene trasmesso da due differenti classi di fibre afferenti nocicettive:

  • fibre Aδ:mieliniche, di piccolo diametro, a rapida velocità di conduzione (5-30 m/sec), conducono il primo dolore “pungente”, inducono il riflesso di fuga
  • fibre C:amieliniche, di piccolo diametro, a lenta conduzione (0.5-2 m/sec), responsabili del secondo dolore “sordo“
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I NOCICETTORI

Sono rappresentati dalle terminazioni periferiche libere di neuroni sensitivi primari, i cui corpi cellulari sono localizzati nei gangli delle radici dorsali o nei gangli trigeminali

i nocicettori
I NOCICETTORI
  • Sono presenti in gran numero nella pelle, ma sono anche nel muscolo, nel periostio, nella capsula degli organi interni e sulle parete dei vasi e degli organi cavi
  • Polimodali, eccitati da vari tipi di stimoli (termici, meccanici e chimici)
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Le fibre Aδ e C raggiungono il midollo spinale attraverso le radici dorsali e formano sinapsi con i neuroni delle corna dorsali (neuroni di II°ordine), cedendo alcuni rami collaterali che salgono e scendono per alcuni segmenti

elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale
Elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale
  • La conduzione del dolore da parte delle fibre Aδ e C raggiunge il midollo spinale attraverso le radici dorsali.
  • Nel midollo spinale avviene la trasmissione ad

un neurone di II ordine

  • I neuroni di II ordine si portano nella parte contro-laterale del midollo e giungono al cervello attraverso il tratto talamico laterale del midollo spinale
elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale48
Elaborazione e trasmissione del dolore nel midollo spinale
  • N.B.  lo stimolo può essere modulato ad ogni giunzione o sinapsi
  • prima che i neuroni di II° ordine si portino controlateralmente fanno sinapsi con il tratto efferente motorio che provoca “il riflesso di fuga”
  • allo stesso tempo si attivano i circuiti riflessi simpatici  vasocostrizione
vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale
Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale

Lo stimolo doloroso induce il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori nel midollo spinale a livello pre-sinaptico

midollo spinale
MIDOLLO SPINALE

I neurotrasmettitori possono facilitare o inibire lo stimolo doloroso

vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale51
Vie ascendenti di trasmissione del dolore nel midollo spinale

I neurotrasmettitori post-sinaptici inducono l’insorgenza di un potenziale di azione, che determina un’ ulteriore trasmissione del dolore

slide52

MODULAZIONE del DOLORE

Midollo spinale

  • A livello del midollo spinale sono stati descritti due sistemi di modulazione del dolore:
  • sistema delle vie inibitorie discendenti
  • sistema del “Gate Control” (Melzack e Wall, 1965)
inibizione discendente del dolore a livello spinale
Inibizione discendente del dolore a livello spinale
  • I meccanismi inibitori centrali sono attivati per modulare il dolore a livello spinale attraverso le vie discendenti
  • I neurotrasmettitori sono la noradrenalina, la serotonina, le endorfine
inibizione discendente del dolore a livello spinale54
Inibizione discendente del dolore a livello spinale
  • Anche le Endorfine sono rilasciate dagli interneuroni spinali e sovraspinali durante l’evento nocivo
  • Si legano ai recettori per gli oppiacei pre e post-sinaptici, quindi inibiscono il rilascio di neurotrasmettitori e la trasmissione del dolore, aumentando la stabilità delle membrane post-sinaptiche
slide55
GATE CONTROL THEORY

Melzack e Wall 1965

  • La trasmissione degli impulsi nervosi dalle fibre afferenti alle cellule T dei gangli del midollo, è modulata da un meccanismo spinale di controllo all’ingresso nel corno dorsale
  • Il meccanismo di controllo d’ingresso (cancello) è influenzato dall’attività delle fibre di grande e piccolo diametro:
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- l’attività delle grosse fibre tende ad inibire la trasmissione (chiude il cancello)

- l’attività delle fibre piccole facilità la trasmissione (apre il cancello)

  • L’inibizione è ottenuta anche dalla stimolazione dei cordoni posteriori
  • Tale meccanismo è alla base di stimolazioni analgesiche periferiche o midollari utilizzate in clinica
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VIE DI PROIEZIONE MIDOLLO-ENCEFALICHE

La principale via di proiezione dell'impulso nocicettivo ai centri superiori è ilTratto Spinotalamicoche origina da neuroni localizzati nelle lamine I, V, VII

Esso è composto dagli assoni dei neuroni di II°ordine che, dopo aver decussato a livello midollare, risalgono nel quadrante anterolaterale terminando nel talamo

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VIE DI PROIEZIONEMIDOLLO-ENCEFALICHE

  • Esistono anche delle vie di proiezione nocicettive accessorie:
      • Tratto Spinoreticolare
      • Tratto Spinomesencefalico
      • Tratto Spinocervicale
      • Colonne Posteriori
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CENTRI TALAMICI

  • Le afferenze nocicettive vengono veicolate a due principali gruppi di nuclei talamici:
  • Gruppo nucleare laterale
  • Gruppo nucleare mediale
elaborazione cerebrale del dolore
Elaborazione cerebrale del dolore
  • Lo stimolo doloroso raggiunge varie strutture sovraspinali coinvolte nell’elaborazione del dolore (formazione reticolare, midollo allungato, talamo, ipotalamo, ipofisi, sist. limbico, corteccia cerebrale)
  • Non c’è un centro del dolore ben definito
elaborazione cerebrale del dolore61
Elaborazione cerebrale del dolore
  • Sostanza reticolare: influenza la coscienza (un dolore lieve aumentare l’attenzione, un dolore severo può causare perdita di coscienza)
  • Midollo allungato: stimola i centri respiratorio e cardiovascolare
  • Talamo: stazione di collegamento, distribuzione dei segnali alle varie aree cerebrali, inclusa la corteccia
  • Ipotalamo e Ipofisi: risposta endocrina e ormonale
  • Sist. Limbico: regola la soglia del dolore e le reazioni emozionali
  • Corteccia cerebrale: percezione dello stimolo come dolore
dolore post operatorio
DOLORE POST-OPERATORIO

L’atto chirurgico dà origine ad una sequenza di eventi fisiopatologici diversi in rapporto alla sede, tipo ed entità del danno tessutale, sostenuti da alterazioni periferiche e centrali

Woolf CJ, Br J Anaesth 63; 139-46: 1989

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L’attivazione del sistema nocicettivo determina l’insorgenza di risposte riflesse

          • periferiche
          • segmentarie
          • sovrasegmentarie
          • corticali
  • che sono alla base delle alterazioni endocrino-metaboliche, respiratorie, cardiocircolatorie e psicologiche che vanno ad alterare l’omeostasi del paziente chirurgico
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RISPOSTE RIFLESSE PERIFERICHE

Il danno tissutale determina la liberazione o la sintesi di sostanze chimiche algogene:

K+, istamina (H), acetilcolina, serotonina (5HT), adenosintrifosfato (ATP), bradichinina (BK), prostaglandine (PG), leucotrieni, neuropeptidi (sostanza P, calcium gene-related peptide), citochine (Tumor necrosis factor alfa, Interleuchine 1, 6 e 8), nerve growth factor (NGF)

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RISPOSTE RIFLESSE SEGMENTARIE

Il reclutamento di interneuroni porta all’attivazione di neuroni che hanno connessioni con il corno anteriore e la colonna intermedio-laterale e ciò provoca stimolazione di

NEURONI PREGANGLIARI

SIMPATICI

NEURONI SOMATOMOTORI

IPERTONO SIMPATICO

NORADRENALINO-MEDIATO

RISPOSTE RIFLESSE MOTORIE

VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA

AUMENTO LAVORO CARDIACO

IPOTONIA GASTRO-INTESTINALE

E GENITO-URINARIA

SPASMO MUSCOLARE

CONTRATTURA

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RISPOSTE RIFLESSE SOVRAGMENTARIE

  • Dal metamero di ingresso l’input nocicettivo risale il nevrasse lungo il fascio spino-reticolo-talamico raggiungendo la sostanza reticolare, i centri bulbari del respiro e della circolazione ed i nuclei ipotalamici che sono il centro più importante di integrazione delle risposte autonomiche ed ormonali
  • In questa sede origina la risposta sopra-segmentaria riflessa neuro-endocrina
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RISPOSTA ORMONALE

  • ASSE SIMPATICO-SURRENALEattivazione dei due sistemi di produzione catecolaminica
  • ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-CORTICOSURRENALE

rilascio CRH (corticotropin releasing hormone)

e ADH (antidiuretic hormone; vasopressina)

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RISPOSTE CORTICALI

Gli impulsi dolorosi condotti dai fasci spinotalamici giungono fino alla corteccia somato-sensoriale dove determinano una risposta corticale

ANSIA

PAURA

PERCEZIONE DEL DOLORE

ATTIVAZIONE IPOTALAMICA

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ASSE SIMPATICO-SURRENALE

  • L’attivazione dei due sistemi di produzione catecolaminica (surrenalica e simpatica) non avviene necessariamente in maniera simultanea
  • L’intensità e la durata della risposta catecolaminica appaiono direttamente correlate all’entità del trauma chirurgico
inadeguato trattamento del dolore
INADEGUATO TRATTAMENTO DEL DOLORE:

Sfera psico-

emozionale

Sistema

RESPIRATORIO

Effetti su:

Sistema

CARDIOVASCOLARE

Sistema

GASTROENTERICO

Sistema

ENDOCRINO-METAB

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EFFETTI CARDIOCIRCOLATORI

Ipertono simpatico, catecolamine, ADH, angiotensina II, aldosterone, citochine

Centralizzazione del circolo

Aumento tono simpatico

Diminuzione tono parasimpatico

Vasocostrizione arteriolare e venulare a livello cutaneo, muscolare, splancnico

Aumento frequenza cardiaca e inotropismo

Aumento gittata cardiaca, lavoro miocardico

Aumento consumo di O2

Ipokaliemia, ritenzione Na+ e H2O

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EFFETTI METABOLICI

Catecolamine, cortisolo, GH, glucagone, insulino-resistenza, citochine

Fase iniziale metabolica (12-24 h)

Ridotta utilizzazione substrati energetici

Diminuzione consumo di O2

Diminuzione produzione di calore

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EFFETTI METABOLICI

Catecolamine, cortisolo, GH, glucagone, insulino-resistenza, citochine

Fase ipermetabolica e ipercatabolica

Aumentato consumo di O2 e produzione di CO2

Aumentata produzione di calore

Aumentata ventilazione polmonare e gittata cardiaca

Iperglicemia persistente(> glicogenolisi, gluconeogenesi, insulino-resistenza)

Iperlattacidemia

Ipercatabolismo lipidico(> ossidazione grassi corporei)

Ipercatabolismo proteico(depauperamento masse muscolari)

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EFFETTI METABOLICI

Catecolamine, cortisolo, GH, glucagone, insulino-resistenza, citochine

Fase anabolica di recupero

e guarigione

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Qualora il trauma chirurgico risulti particolarmente severo e prolungato si può avere una eccessiva attivazione dei meccanismi di controllo neuro-ormonale e la stessa reazione tessutale, resasi indipendente dallo stimolo che l’ha provocata, può divenire sistemica ed aggressiva

slide77

CRITERI PER LA SCELTA DEL TRATTAMENTO ANTALGICO

Tipologia di intervento chirurgico

Tipologia di dolore

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TIPOLOGIA DI DOLORE e TRATTAMENTO

Un unico trattamento antalgico non è in grado di abolire completamente il dolore post-operatorio ed espone più facilmente il paziente agli effetti avversi ad esso correlati

ANALGESIA MULTIMODALE

[Kehlet H and Dahl JB, Anesth Analg 1993

Jin F and Chung F, J Clin Anesth 2001]

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ANALGESIA MULTIMODALE

AZIONE SUI DIVERSI MECCANISMI DI DOLORE

  • Azione sulla trasduzione del dolore:FANS, instillazione-infiltrazione della ferita o della fascia o dei visceri con anestetici locali
  • Azione sulla trasmissione del dolore:instillazione-infiltrazione della ferita o della fascia o dei visceri, analgesia tronculare e plessica, analgesia caudale, analgesia spinale con anestetici locali
  • Azione sulla modulazione del dolore:oppioidi, analgesia caudale, analgesia spinale con oppioidi
  • Azione sulla percezione del dolore:FANS?, oppioidi, antidepressivi