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Challenges and Solutions in Health System Coordination

The creation of the System of Integration and Quality for Public Health Facilities (SICEPS) aims to address coordination challenges in the Argentine health system. By ensuring effective cost recovery and billing for services provided, the system promotes fairness and sustainability. Establishments can bill third-party payers through the SICEPS, facilitating seamless interactions between providers and financiers. Efforts are underway to enhance the system through the PUCOP, NSICEPS, and the SICEPS Committee, ensuring efficient invoicing and reimbursement processes.

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  1. Consejo Federal de Salud - Salta ———————————————————— 28 de julio de 2023 SICEPS Creación del Sistema de Integración y Calidad para Establecimientos Públicos de Salud

  2. 1. El recupero de costos y el cobro de prestaciones Al contar con coberturas diferenciadas y, en ocasiones, superpuestas, el sistema de salud argentino enfrenta importantes desafíos de coordinación. Pacientes con cobertura formal Entidad aseguradora ● Cumple su obligación de cobertura Para minimizar los subsidios cruzados — donde un subsistema absorbe costos que le corresponden a otro subsistema sin obtener el debido reintegro— resulta fundamental contar con mecanismos eficaces de recupero de costos. ● Aportan a la entidad aseguradora ● Paga al establecimiento por las prestaciones brindadas a sus afiliados ● Reciben atención del establecimiento público Generación de información sanitaria Que cada subsistema cuente con ingresos que se correspondan con las prestaciones que provee no solo es justo, sino también una garantía de la sustentabilidad del sistema en su conjunto. Establecimiento público de salud ● Brinda atención a quien lo necesite, independientemente de su cobertura El recupero de costos, a través del cobro de las prestaciones brindadas, responsabilidades de cobertura de los financiadores. ● Recupera costos al facturar a la entidad aseguradora clarifica las

  3. 2. Estado de situación HPGD: POL/HPGD: 28,6% 2.745 efectores inscriptos 36,4% 999 HPGDs en POL 71,4% 6.866 efectores no inscriptos 63,6% 2.745 HPGDs no están en POL Jurisdicción Efectores SIRGE % HPGD % en POL/HPGD Jurisdicción Efectores SIRGE % HPGD % en POL/HPGD Buenos Aires 2.426 30,0% 13,3% Misiones 470 10,0% 25,5% CABA 81 35,8% 0,0% Neuquén 232 - - Catamarca 361 12,7% 4,3% Porcentaje de efectores adheridos al HPGD Río Negro 218 17,0% 91,9% Chaco 435 10,3% 0,0% Salta 174 27,6% 81,3% 1 a 15% 16 a 30% 31 a 45% 46 a 60% más de 60% Chubut 113 83,2% 73,4% San Juan 178 26,4% 91,5% Córdoba 844 56,9% 16,9% San Luis 150 54,0% 67,9% Corrientes 392 12,0% 2,1% Santa Cruz 68 11,8% 12,5% Entre Ríos 388 45,6% 28,2% Santa Fe 773 25,5% 36,5% Formosa 253 17,4% 36,4% Sgo. del Estero 459 20,0% 44,6% Jujuy 363 7,2% 3,8% Tierra del Fuego 33 21,2% 0,0% La Pampa 113 - - Tucumán 365 93,7% 83,6% La Rioja 265 27,5% 91,8% Total país 9.611 28,6% 36,4% Fuente: Ministerio de Salud y SSSalud. Situación de Efectores Recupero de costos. Datos a junio de 2023 Mendoza 457 10,9% 64,0%

  4. 3. El SICEPS: integración y calidad El objetivo del Sistema de Integración y Calidad para Establecimientos Públicos de Salud (SICEPS) es permitir que los establecimientos públicos de salud que se encuentren inscriptos en el “Registro de Inscripción y Monitoreo del Sistema de Integración y Calidad para Establecimientos Públicos de Salud” (RIMSICEPS) efectúen el cobro a los terceros pagadores por las prestaciones brindadas a sus beneficiarios/as. Establecimientos inscriptos RIMSICEPS Terceros pagadores Facturan vía POL y/o expte. SSSalud Agentes SNSS (OSN) (leyes N°23.660 y 23.661), PAMI (ley N° 19.032) Establecimientos públicos que se inscriban voluntariamente al RIMSICEPS (o se encontrasen adheridos a RNHPGD) y cumplan con los requisitos establecidos por el Dec. 343/2023 *En proceso de incorporación: EMP (ley 26.682), OOSS Regímenes Especiales, OOSS Provinciales, Aseguradoras de Accidentes de Tránsito (Ley N° 24.449), Aseguradoras de Riesgos del Trabajo (Ley N° 24.557), otros Agentes Financiadores Abonan prestaciones realizadas a sus beneficiarios

  5. 4. Componentes Padrón Único Consolidado Operativo de Población El art. 20° del decreto 343/23 ordena la incorporación al PUCOP de todos los financiadores de salud. Los efectores adheridos al SICEPS son incorporados al RIMSICEPS*. Para ello, deben cumplir con requisitos y obligaciones precisados en los arts. 7°, 8°, 9°, 11°, 12°, 14° del Decreto 342/23. Registro de Inscripción y Monitoreo del SICEPS *Los efectores HPGD se consideran automáticamente inscriptos al Sistema de Integración y Calidad para Establecimientos Públicos de Salud (SICEPS). El NSICEPS codifica y sistematiza las prestaciones que los efectores pertenecientes al SICEPS deben facturar a terceros pagadores, junto con los aranceles que corresponden a cada una de ellas. Nomenclador SICEPS La POL, creada por Res. Nº 584/2021 - SSSalud, permite la interacción automática entre Efectores y Agentes Financiadores para la facturación y cobro de prestaciones. Una vez efectuada el alta, el uso de este procedimiento es obligatorio y único, quedando sin efecto cualquier procedimiento previo. Plataforma Online de Recupero de Costos Comité SICEPS: entre sus funciones se destacan mantener actualizado el nomenclador con respecto a los valores, así como también la incorporación o sustitución de módulos conforme a tecnologías novedosas o el más eficaz reagrupamiento de las prestaciones.

  6. 5. Novedades SICEPS I 1. Ampliación del universo de efectores // art. 1° » Hospitales públicos Establecimientos públicos de salud 2. Extensión del Sistema a todos los Agentes Financiadores // arts. 4° y 5° agentes financiadores ex HPGD: Entidades de Med. Privada ARTs + Obras Sociales Nacionales Obras Sociales Reg. Especial Seguros de Tránsito PAMI (INSSJP) Obras Sociales Provinciales

  7. 6. Novedades SICEPS II 3. Comités y sistemas de gestión de calidad y seguridad // arts. 6°, 11° y 18° Contar con un área, dirección, departamento y/o comité de gestión de la calidad y seguridad de la atención Monitoreo de calidad por el MSal Desarrollar sistemas de gestión de calidad y seguridad de la atención e indicadores de los servicios brindados a la población, respaldados por evidencia objetiva RIMSICEPS Requisitos Habilitar y categorizar por la autoridad competente en la jurisdicción 4. Criterios de distribución de fondos recuperados // art. 14° Administrado por efector o red a) Fondo de Redistribución Solidaria % fijados para efectores nacionales: a) 20% / b) 30% / c) 50% b) Fondo para Nuevas Inversiones, Costos de Funcionamiento y Mantenimiento Para efectores no nacionales, % definidos por autoridad jurisdiccional c) Fondo para Distribución del Personal

  8. 7. Novedades SICEPS III 5. Creación del Padrón Único Consolidado de Población // art. 20° » Padrón Único Consolidado Operativo (PUCO) Padrón Único Consolidado Operativo de Población (PUCOP) Entidades de Medicina Privada OOSS de Regímenes Especiales Seguros de Riesgos de Trabajo Seguros de Accidentes de Tránsito ● ● ● ● OOSS Nacionales OOSS Provinciales Sumar (CPE) PAMI ● ● ● ● +

  9. 8. Un ejemplo de información sanitaria A través de la Plataforma Online de Recupero se accede a información estratégica actualizada: Admisiones por tipo de atención 51,3% Atención de guardia 39,9% Consulta ambulatoria 5,2% Atención de urgencia 3,7% Internación 10 diagnósticos presuntivos con mayor número de admisiones: 10 obras sociales con mayor número de admisiones Diagnóstico Admisiones % Admisiones Diagnóstico Admisiones % Admisiones Examen médico general 70.687 4,90% Examen de laboratorio 28.333 2,00% Fiebre, no especificada Faringitis esp. 43.460 3,00% Dolor abdominal sup. 27.737 1,90% Hasta la fecha, las Obras Sociales OSECAC, OSPRERA y OSPECON concentran el 46% de las admisiones y el 42% de las personas. aguda, no 35.727 2,50% Tos 24.852 1,70% Hipertensión esencial 31.730 2,20% Cefalea 23.730 1,60% Examen ginecológico 29.692 2,10% Lumbago no esp. 21.299 1,50% Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud

  10. 9. Un ejemplo de integración y calidad Plataforma Online de Recupero Plataforma Online de Recupero Plazo de cobro de 90 días Interacción efector/financiador en tiempo real Débito automático AFIP a junio de 2023: 1.100 establecimientos públicos inscriptos 2,7 millones de admisiones 101.393 $797 millones $7.884 millones discrepancias dictaminadas por SSSalud (3,69%) En el período 1/1/23 - 24/7/23, SICEPS permitió al Hospital Público Materno Infantil de Salta, facturar $21,1 millones por expedientes y $121 millones por POL. Estos fondos servirán para fortalecer el recurso humano y la infraestructura. recuperados en 2022 recuperados enero- junio 2023 Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud

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