从质量管理角度谈医院感染 医院感染管理新规范解读

1. 从质量管理角度谈医院感染医院感染管理新规范解读从质量管理角度谈医院感染医院感染管理新规范解读 感染管理科 二O一O年三月

2. 什么是医疗质量？ • 医疗质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人预期康复标准的程度。

3. 如何评价医疗质量? 通俗地讲就是病人达到预期的治疗效果、无感染等并发症，医院也因此名利双收。

4. 医院感染管理与医疗质量系系相关。 • 医院感染管理工作，是衡量医疗质量的重要指标之一。 • 医院感染管理做得好，患者生存质量就会得到提高，医疗资源得到合理应用；医院感染管理做得不好，首先威胁到患者的身心健康，从而延长住院时间，这不仅加重患者的经济负担，也会增加医务人员的工作量，降低床位的周转率，从而减少医院收入。

5. 医院感染与经济效益

6. NI(医院感染)的全球性压力 一组数据： 60亿人 —3亿人 —1500万人 —150万人 —15亿美元 —4500万日

7. 数据解释 • 全世界有人口60亿，5% （3亿）的人住院/年，NIR为5%，有1500万住院病人至少发生1次NI。 • NI造成的死亡率为10%，每年则有150万人死于NI。 • 每例NI增加医疗费用100美元，则全球每年增加的费用至少为15亿美元。 • 每例NI延长住院时间3日，则总共增加的住院日数为4500万日。

8. 医院感染经济效益分析 某医院以外科的住院病人为调查对象，采用前瞻性研究方法，对该科室的医院内感染病人和未感染病人的住院费用、住院日等进行了调查研究，以其建立的数学模型，估算了医院内感染所致医院的经济损失和病人住院费用的增加等。

9. 表l 两年度住院患者的医疗费用 项目 第二年 第一年 差值 出院总人数（n） 880 762 118 医院感染人数（n） 64 73 9 平均住院日（d） 15.5 16.7 -1.2 医院感染率（%） 7.27 9.58 2.31 住院总费用（元） 6179780.81 6025026.85 154753.96 人均总费用（元） 7022.48 7906.86 －884.38 医院内感染率下降2.31个百分点，平均住院日缩短1.2天，出院病人增加118例，每例病人住院医疗费用约减少884元，科室全年收入约增加154753.96元。

10. 表2 感染与未感染患者间比较 项目 感染 未感染 P 患者例数（例） 64 811 住院总日数（日） 2033 12672 平均住院日（日/例） 27.8 11.7 ＜0.01 人均费用（元/例） 10094 4328 ＜0.05 人均日费用（元/例/日）362.5 371.3 ＞0.5 每位病人的住院费用，医院内感染者明显高于未感染者(P <0.05)；住院平均日数，医院内未感染者明显短于感染者(P<0.001)；人均日住院费用，未感染者与感染者间无差异(P >0.5)。假设64例医院内感染者不被感染，不延长住院时间，根据表2的数据估算，该科当年度可多入住且出院152例院内未感染者。故64例医院内感染患者所致该科室收入减少13225元。

11. 结论： 降低医院感染发病率，不仅可以缩短患者的平均住院日数，提高床位周转率，减轻患者负担，而且还可以增加医院收入，提高医院的医疗服务质量和信誉。

12. 严重的院感事件可造成患者死亡，影响医疗质量，降低医院的信誉和效益，会产生极坏的社会影响。严重的院感事件可造成患者死亡，影响医疗质量，降低医院的信誉和效益，会产生极坏的社会影响。

13. 近年来医院感染暴发事件 • 1998年，深圳市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。 • 2005年12月，安徽省宿州市立医院10例接受白内障手术治疗的患者眼球发生医源性感染，其中9名患者单侧眼球摘除。 • 2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院8名新生儿因严重院内感染而死亡。 • 2009年3月，天津蓟县妇幼保健院5名新生儿因院内感染死亡。

14. 2009年3月山西太原公交公司职工医院和煤炭中心医院20名患者因血透感染丙肝。2009年3月山西太原公交公司职工医院和煤炭中心医院20名患者因血透感染丙肝。 • 2009年中山大学眼科医院准分子激光事件 • 2009年11月安徽霍山病人血透感染丙肝 2010年1月安徽安庆、寿县 江苏无锡、徐州、云南大理州…… • 广东省谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染的事件

15. 医院感染与医疗纠纷

16. 从依法执业、预防医疗纠纷的角度重视医院感染控制 • 广东省卫生厅副厅长廖新波就说过：将来的医疗纠纷也许重点在医院感染控制是否按照法律和文件行事！ • 有一位临床科主任对院感是这样理解的，也许不是很贴切，但很值得我们思考：他认为院感就像是上飞机前要安全检查，虽然发生事故的概率是非常低的，但是那发生的几例对受害者本人以及家庭来说是毁灭性的打击！

17. 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费 2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用: Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections – mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 Hospital-acquired injuries – fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响

18. 2009年继续增加的项目: • 全膝关节置换术后SSI SSIs following total knee replacement • 军团菌病Legionnaires’ disease • 呼吸机相关肺炎Ventilator-associated pneumonias • 金葡菌败血症Staph aureus septicemia • 艰难梭菌病Clostridium difficile-Associated Disease

19. 引入有效的干预方法，降低医院感染发病 通过干预降低重要的感染 • 呼吸机相关肺炎 • 导管相关性血流感染 • 留置尿管所致尿路感染 • 外科手术部位感染 • 耐药菌感染 19

20. 中华人民共和国卫生部第48号令 医院感染管理办法 2006年9月1日起施行

21. 配套的法律法规及文件 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版） 内镜清洗消毒机消毒效果检验技术规范（试行） 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 病原微生物实验室生物安全管理条例 医疗废物管理条例 医疗机构医疗废物管理办法 医疗废物分类目录 医疗废物管理集中处置技术规范（试行) 医疗废物管理行政处罚办法 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定 医院污水处理技术指南

22. 中华人民共和国传染病防治法 突发公共卫生事件应急条例 医院感染诊断标准(试行) 抗菌药物临床应用指导原则 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行） 消毒技术规范 血液透析器复用操作规范 消毒管理办法 公共场所集中空调通风系统卫生管理办法 公共场所集中空调通风系统卫生规范 综合医院建筑设计规范JGJ49-88 医院洁净手术部建筑技术规范（GB50333-2002） 配套的法律法规及文件

23. 中华人民共和国卫生部通告卫通〔2009〕10号 现发布《医院消毒供应中心 第1部分：管理规范》等6项卫生行业标准。其编号和名称如下： 一、强制性卫生行业标准 （一）WS 310.1-2009 医院消毒供应中心 第1部分：管理规范； （二）WS 310.2-2009 医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范； （三）WS 310.3-2009 医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准。 二、推荐性卫生行业标准 （一）WS/T 311-2009 医院隔离技术规范； （二）WS/T 312-2009 医院感染监测规范； （三）WS/T 313-2009 医务人员手卫生规范。 以上标准于2009年12月1日起实施。 特此通告。

24. 关于印发《医院感染暴发报告及处置管理规范》的通知卫医政发〔2009〕73号关于印发《医院感染暴发报告及处置管理规范》的通知卫医政发〔2009〕73号 各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实《医院感染管理办法》，进一步规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，卫生部和国家中医药管理局组织专家研究制定了《医院感染暴发报告及处置管理规范》。现印发给你们，请遵照执行。 卫生部 国家中医药管理局 二○○九年七月二十日 2009年10月1日起施行

25. 《规范》出台的背景 • 医院感染的早报告是感染控制的关键； • 医院报告法律意识淡薄，医院主动报告的很少； • 《医院感染管理办法》对报告的流程、内容、各方责任没有规定，操作性不强。

26. 相 关 用 语 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

27. 第三章 报告程序 • 报告程序一： 医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 5例以上疑似医院感染暴发 3例以上医院感染暴发

28. 第三章 报告程序 各级卫生行政部门报告程序 县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。 5例以上医院感染暴发； 由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

29. 第三章 报告程序 • 报告程序二： 医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报 告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 10例以上的医院感染暴发； 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。

30. 第四章 处置工作 医院： 及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。 开展现场流行病学调查 环境卫生学检测以及有关的标本采集 病原学检查

31. 第五章 质量管理 第二十一条医院应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合,不得拒绝和阻碍,不得提供虚假材料。

32. 适用的法律、法规 常见违法行为： • 未建立或不落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案。 • 医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报。

33. 适用的法律、法规 《医院感染管理办法》第三十三条 医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分： 未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；

34. 适用的法律、法规 《医院感染管理办法》第三十四条 医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照《传染病防治法》第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

35. 适用的法律、法规 《医院感染管理办法》第三十五条 医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。

36. 适用的法律、法规 《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 》第四十条 执行职务的医疗卫生人员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，由县级以上卫生行政部门给予警告，情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动，或者吊销其执业证书。 责任报告单位和事件发生单位瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，对其主要领导、主管人员和直接责任人由其单位或上级主管机关给予行政处分，造成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。

37. 适用的法律、法规 《执业医师法》第三十七条 医师在执业活动中，违反本法规定,有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门 给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动； 情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究 刑事责任： 违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

38. 约4%医院感染和8%医院内血液感染是以暴发的形式出现的。每10000～12000出院病人会有1次暴发。近年来此发生率可能有增加。约4%医院感染和8%医院内血液感染是以暴发的形式出现的。每10000～12000出院病人会有1次暴发。近年来此发生率可能有增加。 • 监测系统运行良好的医院仍有1/3的暴发不能被检出。

39. 医院感染暴发是难免的 关键： 早防范 早发现 早控制

40. 保持警惕性是医院感染暴发早期发现的前提。

41. 完善的监测系统 • 医院感染管理科专职人员 • 病区医务人员 • 临床微生物实验室检验人员 • 其他 监测是防控医院感染的“眼睛”

42. 多重耐药菌医院感染

43. 开发一种新型抗菌药物一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只需2年时间。开发一种新型抗菌药物一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只需2年时间。 • 抗菌药物的研制速度远远赶不上耐药菌的传播速度。 • 耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！

44. 2007年卫生部医院管理年检查是如何检查耐药菌管理的？2007年卫生部医院管理年检查是如何检查耐药菌管理的？ • 从细菌室调出近期分离到的MRSA报告，选三份（内科、外科、ICU），与医师进行面对面的沟通与提问 介绍该病人的病情与感染情况 分析发生感染的原因 当得知实验室报告后你做了什么 从医院感染管理角度，怎样处理该病人，（包括诊断、报告、抗菌药物临床应用、消毒措施、隔离措施与标识、手卫生、垃圾处理、医务人员与病人的宣教等）。 • 当医师回答应该加强手卫生后，请演示如何实施手卫生的，现场考核洗手和手消毒方法。

45. 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号 一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播： 加强医务人员的手卫生 严格实施隔离措施 切实遵守无菌技术操作规程 加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管 二ＯＯ八年六月二十七日

46. ××××医院多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染控制制度××××医院多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染控制制度 为加强我院多重耐药鲍曼不动杆菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药鲍曼不动杆菌在医院内的传播，保障患者安全，结合我院实际情况特制定本制度： 一、医院制定有效的预防和控制多重耐药鲍曼不动杆菌的措施，督促医务人员正确执行。 二、加强医务人员多重耐药菌感染及预防、控制措施等知识的培训和宣传，强化医务人员的感染控制意识。 三、各临床科室必须高度重视多重耐药鲍曼不动杆菌的医院感染预防控制工作，对可疑或明确有感染者，及时送检标本，明确感染时，按我院感染病例报告制度进行报告。 四、微生物室检出多重耐药的鲍曼不动杆菌时，立即进行登记，及时上报感染管理科。 五、感染管理科接到报告后立即通知临床科室负责人，指导采取隔离措施。 六、临床科室须严格执行各项防控措施，按照抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案。做好转科时病人的交接。 七、在感染控制后再次细菌培养，结果转阴，临床科室告知感染管理科，根据病人情况决定是否解除隔离。

47. ××××医院多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者隔离消毒措施××××医院多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者隔离消毒措施 一、患者隔离 • 首选单间隔离，也可以将同类多重耐药鲍曼不动杆菌者安置在同一房间，减少、限制人员出入。 • 隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。 • 隔离时，在病历上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员。 • 如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。 • 在患者转科时，须向接收科室说明对该病人为多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者，交待实施接触传播的预防措施。 • 在患者临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。

48. 二、医务人员诊疗活动： • 严格执行无菌技术操作规程、标准预防和手卫生规范。 • 当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，多重耐药鲍曼不动杆菌感染者安排在最后。 • 接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物等时，应戴手套；离开隔离病室前、接触污染物品后摘除手套，应洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。 • 预计可能发生喷溅操作时，需要加穿隔离衣和防护镜。 • 离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。 • 进行诊疗护理活动时，所有人员包括陪护，均应严格防止分泌物等污染周围物表和环境。

49. 三、环境及物品消毒： • 常用诊疗仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其它不能专人专用的物品，在每次使用后应当用500mg/L有效氯溶液消毒。 • 对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和500mg/L有效氯溶液擦拭消毒。 • 每日病房定时通风，保持空气清新，每日地面湿式清扫，遇污染随时消毒，病房或床旁隔离洁具专用，使用后用1000mg/L有效氯溶液浸泡消毒处理。 • 医疗废物处置符合要求，防止污染周围环境。

50. 推行科学的干预措施预防控制感染