1 / 47

Quelles spondylarthrites (SpA) traiter par anti-TNF alpha ?

Quelles spondylarthrites (SpA) traiter par anti-TNF alpha ? . Quelles spondylarthrites (SpA) traiter par anti-TNF alpha ? . 1-Les anti-TNF ne freinent pas la survenue de l’ankylose radiologique 2-Leur effet clinique est purement suspensif (pas d’effet ‘curatif’)

efuru
Download Presentation

Quelles spondylarthrites (SpA) traiter par anti-TNF alpha ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Quelles spondylarthrites (SpA) traiter par anti-TNF alpha ?

  2. Quelles spondylarthrites (SpA) traiter par anti-TNF alpha ?

  3. 1-Les anti-TNF ne freinent pas la survenue de l’ankylose radiologique 2-Leur effet clinique est purement suspensif (pas d’effet ‘curatif’) = il ne s’agit que de ‘supers-anti-inflammatoires’ 3- Un tiers de très bons répondeurs, Un tiers de réponses mitigées Un tiers d’échecs. Rappel sur les avantages des anti-TNF dans les SpA

  4. 1-Coût encore très (très) élevé (1100€ à 1200 €/mois)  marketing en proportion ! 2-Ces traitements ne sont pas anodins toxicité dans les SpA = pas moindre que dans les PR risque infectieux X 2 (dont pathologies virales) la 1ère année pathologies démyélinisantes (1 cas sur 300 environ), risque cardiaque (sujet âgés surtout), etc… NB : la toxicité dans la vraie vie est supérieure à celle des ‘études’ (+ 50%) Rappel sur les inconvénients des anti-TNF dans les SpA

  5. À Nantes, dès 2004 + de prescriptions dans les SpA // PR

  6. Patients traités par anti-TNF à Nantes fin 2008 • 497 SpA: âge moyen 41,3 +/-12,6 ans) • 29% prenant de la prednisone à J0 • traitées par anti-TNF depuis 26,1 +/- 18,7 mois • 423 PR: âge moyen 52,5 +/-14,3 ans • 89% prenant de la prednisone à J0 • traitées par anti-TNF depuis 33,6 +/- 24,1 mois. • Recul moyen de 2 ans et demi(2266 patient.années) et 7 mois de plus dans les PR // SpA

  7. Fréquence des séjours hospitaliers et effets indésirables sérieux Hospitalisations :~ une SpA sur 10 108 patients 12% : 47,6 pour 1000 patient-années 9% des SpA : 40,6 16% des PR : 52,4 Effets vraiment sévères :~ une SpA sur 20 70 patients 7,6% : 30,9 pour 1000 patient-années 4,6% des SpA : 21,2 11% des PR : 39,7

  8. En analyse multi-variée le risque n’est pas vraiment moindre dans les SpA que dans les PR Odds-ratios non significatif pour le risque lié à la SpA -hospitalisations : 0,96 (p = 0,89) -effet vraiment grave : 0,57: (p = 0,10).

  9. 1-des spondylarthrites quasi-certaines, typiques, et non des fibromyalgies ! 2-des formes actives, avec CRP ou VS élevées si possible ( score AS-DAS) 3-des formes avec autres atteintes pouvant être améliorées par les anti-TNF -maladie de Crohn certaine -uvéites ou psoriasis graves -arthrites rebelles des grosses articulations Quelles SpA traiter par anti-TNF alpha ?

  10. Epidémiologie des PR = 0,3% de la population SpA = 0,3% de la population fibromyalgie = 3% à 5% de la population (14 fois plus) • Il y a ~ autant de fibromyalgies HLA-B27 + que de SpA ! • Rappel : sur 20 personnes HLA-B27, 1 seule (5%) fera une SpA •  95% des personnes HLA-B27 ne feront pas de SpA 1-Traiter des SpA certaines

  11. il faut au moins 2 critères parmi les 4 suivants : -Raideur matinale > à 30 minutes -Améliorationà l’exercice mais non avec le repos -Réveil dans la seconde partie de la nuit du fait de douleurs lombaires -Douleurs fessières isolées mais à bascule NB : fréquence des raideurs matinales dans les lombosciatiques discales… Définition des ‘lombalgies inflammatoires’ (critères de Berlin)Sieper J et al. ARD, 2009; 68 (Suppl II): ii1-ii44

  12. douleurs inflammatoires du rachis depuis + de 3 mois ayant débuté avant l’âge de 45 ans Soit HLA-B27 Soit oedèmes des sacro-iliaques en IRM + au moins 2 critères mineurs + au moins 1 critère mineur Critères internationaux pour le diagnostic de spondylarthrites Rudwaleit M et al. ARD, 2009; 68 : 777-83

  13. douleurs inflammatoires du rachis depuis + de 3 mois ayant débuté avant l’âge de 45 ans Soit HLA-B27 Soit oedèmes des sacro-iliaques en IRM + arthrites/enthésites + arthrites ou enthésites , ou CRP élevée + CRP élevée Critères internationaux pour le diagnostic de spondylarthrites avant mise en route d’un anti-TNF

  14. NB : sur-interprétation de plus en plus fréquentes de l’IRM surtout quand le radiologue ne dispose pas de Rx/TDM

  15. Alors que fréquence ++ des anomalies sacro-iliaques sur les IRM des sujets sains ou chez les lombalgiques (Weber, Zurich, 2025) Lecture par 3 rhumatologues, 2 radiologues, en insu du diagnostic 197 sujets : 77 Spondylarthrites ankylosantes 25 Lombalgies chroniques ‘inflammatoires’ 26 Lombalgies chroniques ‘mécaniques’ (< 45 ans) 59 Sujets sains (< 45 ans) Au moins un œdème, une érosion, ou un remplacement graisseux chez un tiers des sujets sains ou lombalgies mécaniques…! Œdème Erosion Remplacement graisseux Sujets sains 31%29% 34% Lombalgiques 39% 39% 39% (mécaniques) Meilleure

  16. Faux aspects de sacro-iliites (ostéosescondensantes)

  17. Faux aspects de sacro-iliites : arthrosessacro-iliaques évoluées

  18.  prendre du recul // imagerie

  19. 2-Il faut traiter des formes actives de SpAavec si possible CRP (ou VS) élevée nouveau score pour évaluer les SPA = l’AS-DAS 0,058 x durée de la raideur lombaire matinale (de 0 à 10) + 0,073 x douleur ou gonflement ‘périphérique’ (de 0 à 10) + 0,110 x jugement global du patient (de 0 à 10) + 0,121 x douleur lombaire inflammatoire (de 0 à 10) + 0,579 x Ln (CRP +1)

  20. Seuil moyen pour prescrire un anti-TNF : 3,5 SpA inactive : AS-DAS < 1,3 SpA activité faible : AS-DAS de 1,3 à 2,1 SpA activité significative : AS-DAS de 2,1 à 3,5 SpA très active : AS-DAS > 3,5 Amélioration clinique significative: baisse de 1,1 de l’AS-DAS Amélioration majeure: si supérieure à 2,0 NB : dans les essais cliniques seuil moyen à J0 > à 4,0…

  21. Et si possible sur deux examens successifs(car grandes variations des scores d’une semaine à l’autre)

  22. NB : certains patients peuvent majorer leurs scores lors de la consultation pour obtenir le traitement

  23. Formes avec autres atteintes pouvant être améliorées par les anti-TNF -maladie de Crohn certaine (d’autant que AINS contre-indiqués) -uvéites ou psoriasis graves -arthrites rebelles des grosses articulations 3-Exceptions possibles(introduction d’un anti-TNF malgré activité plus faible des SpA)

  24. 1-infliximab (Remicade) : 3mg/Kg (comme dans les PR) au lieu de 5mg/Kg 2-etanercept (Enbrel) : 25mg par semaine aussi efficace que 50mg par semaine dans 85% des cas 3-adalimumab (Humira) : 40mg toutes les trois semaines au lieu de 40mg toutes les deux semaines NB : des posologies plus faibles que celles ‘conseillées’ donnent souvent de très bons résultats

  25. 1-Car un 2ème anti-TNF peut parfois être plus efficace 2-Car un nouvel AINS peut parfois faire assez bien 3-Car le risque lié au traitement et le coût très élevé sont encore plus problématiques chez les mauvais répondeurs 4-Savoir interrompre un anti-TNF qui ne ‘marche pas’

  26. chez les 25% de patients avec réponse ~ nulle à Nantes poursuite à tort du traitement pendant souvent plus de 2 ans…surtout en cas de ‘SpA’…

  27. Plutôt espacer les injections ou diminuer la posologie (1/4) 5-Mais ne pas interrompre par contre les anti-TNF chez des patients en ‘rémission’ ?

  28. Si SpA bien ciblées (typiques, Sd inflammatoire) : très bonne efficacité des anti-TNF dans ~ la moitié des SpAMais rester vigilant(e) quant à la tolérance

  29. Laqualité des réponses augmentant avec le nombre de ‘critères’ SFR (CRP ++, coxite, uvéite, etc…)

  30. 1-des spondylarthrites certaines, et non des fibromyalgies !! 2-des formes actives, avec CRP ou VS élevées si possible ( score AS-DAS) 3-des formes avec autres atteintes pouvant être améliorées par les anti-TNF -maladie de Crohn certaine -uvéites ou psoriasis graves -arthrites rebelles des grosses articulations Quelles SpA éventuellement traiter par anti-TNF alpha ?

  31. Comment repérer les fibromyalgiques ? quelques propositions… 1-BASFI (voire BASDAI) anormalement élevé 2-Hyperpathie à la pression de zones ‘neutres’ (cuisses) des régions sus-malléolaires 3-Cinq questions : -avec vous mal aux dents le matin au réveil ? -avez-vous des ‘coups d’éclairs’ dans les membres ? -avec-vous la sensation que votre corps vous pèse ? -les mouvements vous aggravent-ils ? -ressentez-vous une ‘perte de force’ qui s’accroit à l’effort ? + absence d’élévation de la CRP, et pas d’inflammation en IRM

  32. 1-car c’est lui ou elle qui devra renouveler le traitement 2-car il faut s’assurer de l’absence de diagnostics différentiels 3-car le rhumatologue hospitalier se trompe aussi ! La demande doit (idéalement)émaner du rhumatologue libéral

  33. Fin

More Related