췌장암의 진단과 치료

1. 췌장암의 진단과 치료 이지선 임상시험센터 약국

2. Epidemiology • 2013년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2011년에 우리나라에서는 연 218,017건의 암이 발생하였는데, 그 중 췌장암은 연 5,080건 발생하여 전체 암 발생의 2.3%로 8위를 차지함. 인구 10만 명당 조발생률은 10.1건임 • 남녀의 성비는 1.2:1로 남자에게서 더 많이 발생. 발생건수는 남자가 연 2,807건으로 남성의 암 중에서 8위를 차지하였고, 여자는 연 2,273건으로 여성의 암 중에서 9위를 차지함. • 남자는 연 남녀를 합쳐서 본 연령대별로는 70대가 31.8%로 가장 많고, 60대가 27.2%, 50대가 17.5%의 순의 발생비율을 보임.(보건복지부 중앙암등록본부 2013년 12년 26일 발표 자료) • 췌장암은 고형종양 가운데 치사율이 가장 높은 종양에 해당하며, 이 질병의 모든 병기에서 5년 후 생존률은 5%미만.

3. Location

4. Location • 이자라고도 불리는 췌장은 길이 약 15cm에 가늘고 긴 형태를 하고 있으며 두부(머리), 체주(몸통), 미부(꼬리)의 세 부분으로 구분됨. • 위장은 췌장의 뒤쪽에 위치하여 십이지장과 연결되어 있으며, 췌장의 끝부분에는 비장이 자리함 • 췌장에서 생산된 소화효소를 운반하는 췌관은 간에서 생산된 담즙을 운반하는 담도와 만나 십이지장으로 연결되는데 담도가 십이지장으로 들어오는 부위는 십이지장 팽대부(유두)라고 부름 • 췌장의 주위에는 위, 십이지장, 간, 비장, 대장 등의 장기들이 인접해 있음. • 간에서 생산된 담즙이 흘러가는 담도, 소장과 대장에 혈액을 공급하는 장간동맥, 소화관에서 흡수한 영양분을 간으로 실어 나르는 장간막정맥과 간문맥 등 주요혈관이 복잡하게 지나감

5. Pathogenesis • 췌장암에는 여러 종류가 있으나 90%이상은 외분비세포에서 발생함.특히 췌관에 잘 발생(~90%)하여 일반적으로 췌장암이라고 하면 췌관 선암을 말함. 그 외 낭종선암(낭선암), 내분비 종양 등이 일부에서 발생할 수 있음. • 췌장암은 췌장의 어느 부위에 발생했는지에 따라서 분류하기도 하는데, 췌장의 머리 부분에 발생하는 경우는 약 60-70% 정도이며, 몸통은 5-10%, 꼬리 부분에서 발생하는 경우는 약 10-15% 정도임. • Molecular epidemiology 1. K-ras 유전자 이상이 췌장암의 85%이상에서 발견됨 2. p16 tumor-suppressor gene이 95%이상의 췌장암에서 불활성화. (그 외에 p53, DPC4 tumor-suppressor gene도 불활성화) 3. EGFr과 HER2 과발현

6. Risk factors • 흡연: 흡연시 췌장암의 상대 위험도는 2~5배 증가함. 췌장암의 3분의 1 가량이 흡연으로 인한 것이며, 흡연자는 비흡연자에 비하여 췌장암이 발생할 위험이 1.7배 높음. 하루에 한 갑 이상의 담배를 피울 때는 췌장암에 걸릴 위험이 3배 이상 증가함. • 당뇨: 인슐린 비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병)이 있는 경우 췌장암 발생 위험은 1.8배 높음. 우리나라 췌장암 환자의 당뇨병 유병률은 28~30%로 일반인의 당뇨병 유병률에 비하여 3배 이상 높음 • 만성 췌장염, 가족성 췌장염 • 식이 • 음주 • 나이 • 화학물질

7. Clinical manifestation • 복부 통증 : 가장 중요한 통증. 병이 진행된 경우나 전이가 있는 경우 약 90%에서 나타남. 통증은 주로 명치끝에서 가장 흔함. 허리통증도 흔함. 요통, 상복부나 등까지 통증이 심한 경우 병이 진행된 경우가 많음. • 황달 : 췌장암의 가장 흔한 증상으로 붉은 소변, 흰색 또는 회색 대변, 피부가려움증을 동반함. 황달은 췌장 머리 부분에 위치한 종양이 총담관에서 십이지장으로 이어지는 부분을 폐쇄하여 담즙의 흐름을 막아 혈액 내 빌리루빈 수치가 높아져서 생김. 췌장 머리 부분에서 발생하는 암의 약 80%에서 황달이 나타남. • 체중 감소: 이상적인 체중을 기준으로 10%이상의 체중감소 • 소화장애 • 당뇨병 • 오심, 구토, 쇠약감, 식욕 부진 등 비특이적인 증상이 자주 나타남. 환자의 5% 이하에서는 위장관 출혈, 우울증,정서 불안 등의 정신 장애, 표재성 혈전성 정맥염이 나타나기도 함.

8. Diagnosis • 혈액검사 • Tumor Marker: CA 19-9 • 복부 초음파 검사 • 복부 CT : 췌장암의 진단이나 병기 측정에 유용 • 내시경적 초음파 검사(EUS) :췌장암의 진단에 매우 정확도가 높은 검사. 내시경 기기를 위뒤에 위치한 췌장에 바짝 근접시켜 초음파 검사를 시행할 수 있기 때문에 췌장 질환의 진단에 매우 유용하게 사용됨. 병리학적 검사도 가능함. • 내시경적 역행성 담췌관 조영술: 식도와 위를 지나 십이지장까지 내시경을 삽입해 담관과 췌관의 협착과 폐쇄 등을 직접 눈으로 확인하거나, 췌관의 영상을 얻어 정확한 진단을 내리는 데 유용한 검사. 정확도도 높음. • 조직검사

9. Diagnosis • 진행단계

10. Diagnosis

11. Treatment modality • 수술 • 휘플씨(Whipple's) 수술: 췌장의 머리, 십이지장, 소장의 일부, 위의 하부, 총담관과 담낭을 절제하며, 소장을 남은 췌장, 담관과 위의 상부에 붙여주는 방법. 최근에는 위의 일부분을 절제하지 않는 유문부 보존 췌십이지장 절제술 이 일반적으로 시행됨. • 유문보존 췌십이지장 절제술 • 췌전절제술(Total pancreatectomy):췌장을 전부 절제. 암이 췌장 전체에 걸쳐있는 경우 시행. • 원위부 췌장절제술(distal pancreatectomy): 췌장의 몸통이나 꼬리에 암이 발생한 경우에 시행.

12. Treatment modality • 항암화학요법 • 5-FU • Gemcitabine: 전이성 췌장암의 일차치료제. 현재 Gemcitabine을 기반으로 하는 여러 항암 약물 조합들이 임상시험에 적용되고 있음. Gemcitabine 단독치료가 5-FU 단독치료보다 우월함 • 표적치료제: 활발히 연구 중. 이 중 Erlotinib은 Gemcitabine과 병합치료로 생존 연장 효과가 보고된바 있어 사용되고 있음. 이외에도 여러 약제들이 개발 중에 있음.

13. Treatment modality • NCCN First-line recommendations for metastatic pancreatic cancer • Monotherapy - Gemcitabine - Capecitabine 2. Combination options (for patients with good performance status) - Gemcitabine + Erlotinib - FOLFIRINOX - Gemcitabine + Cisplatin - Gemcitabine + nab-paclitaxel - …

14. Treatment modality • 방사선치료 • 절제가 불가능하지만 전이가 없는 약 40% 정도의 환자에게는 방사선 치료 시행 가능. • 수술 후 5-FU와 방사선 병합치료를 하는 경우 생존기간 연장시킬 수 있다고 알려짐 • 수술 중 방사선 치료를 하는 경우, 주위 조직의 손상을 줄이면서 암조직에 많은 양의 방사선 조사를 하는 것이 가능함 • 뼈전이가 있는 경우 통증을 완화하기 위한 목적으로 방사선 치료를 시행하기도 함 • 증상치료 • 내시경적 역행성 담즙 배액술(ERBD; endoscopic retrograde biliary drainage): 종양으로 인한 담관 폐쇄에서 황달을 내시경을 통해 담관에 스텐트를 삽입하여 치료하는 시술 • 통증조절: 마약성 진통제, 복강 신경총(celiac ganglion)의 신경마취

15. TH-302 Presentation agenda • Tumor hypoxia • TH-302 molecule • Combination strategies, including pivotal studies • Development Strategy

16. Tumor hypoxia is a Hallmark of Cancer • Results from rapid cancer cell proliferation and disorganized tumor vasculature

21. TH-302 = Br-Isophosphoramide Mustard that is Specifically Activated in Hypoxia

26. Development Strategy