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病案讨论

病案讨论. 病案介绍. 一般情况：徐 xx ，男， 62 岁，已婚，浙江嘉善人，国企经理。 主诉：脑外伤术后情绪烦躁，易激惹，疑被害伴睡眠差 1 个月。 现病史： 入院前： 2012 年 8 月 27 日晚车祸至头部外伤伴昏迷。 CT 示“双额、左颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右枕、颞骨折，右胫腓骨折，左锁骨折。”. 病案介绍.

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Presentation Transcript

  1. 病案讨论

  2. 病案介绍 • 一般情况：徐xx，男，62岁，已婚，浙江嘉善人，国企经理。 • 主诉：脑外伤术后情绪烦躁，易激惹，疑被害伴睡眠差1个月。 • 现病史： 入院前：2012年8月27日晚车祸至头部外伤伴昏迷。CT示“双额、左颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右枕、颞骨折，右胫腓骨折，左锁骨折。”

  3. 病案介绍 8月28日手术（脑外、骨科），术后ICU监护，高压氧，对症抗炎支持治疗，9月23日CT示颅内血肿消失。意识逐渐恢复后，患者急于出院，情绪急躁，拒绝卧床，反复要求起床，行为冲动，打骂家人，敏感多疑。间断意识不清，疑被害，说“医院有黑社会”，要求出院，已故母亲来看自己，睡眠差，昼夜颠倒。10月3日精神科会诊予“奥氮平15mg/晚、德巴金0.5g 2/日” ，夜睡5小时，白天仍较烦躁，易激惹。

  4. 病案介绍 10月5日停服奥氮平，出现烦躁、兴奋、多语症状，持续10多小时，继续服用奥氮平，另予氯硝西泮2mg 肌注 1/晚。 入院时（10月7日）： 1.卧床，右下肢骨折外固定，创口无明显感染。 2.间断意识不清，定向力障碍，近记忆力减退，错认错构，自知力不完整。情绪波动，易激惹，拒绝卧床。

  5. 病案介绍 入院诊断：1.脑外伤所致精神障碍 2.脑外伤综合征 3.骨折 4.高血压1级 治疗方案：1.二级护理， 2.测血压、脉搏 3/日 3.骨折外固定处每隔2-3日消毒换药 4.血常规、血生化

  6. 病案介绍 药物治疗：奥氮平20mg 1/晚、德巴金0.5g 2/日、氯硝西泮2mg 1/晚、奥拉西坦0.4g 3/日、美能3片 3/日，络活喜5mg 1/日、安博维150mg 1/日。 药物调整：恢复昼夜节律，情绪逐渐平稳。 奥氮平：20mg 1/晚(7日) → 10mg 2/日(8日) → 10mg 1/早、 15mg 1/晚(9日) → 5mg 1/早、20mg 1/晚(10日) →20mg 1/晚(12日) →25mg 1/晚(13日) →出院(18日) 佳乐定：0.4mg 1/晚(10日) →0.4mg 2/日(12日) →出院(18日) 氯氮平：12.5mg 1晚(15日) → 25mg 1晚(16日) →出院(18日)

  7. 病案介绍 出院：夜晚睡眠可，情绪较入院时平稳， 无冲动行为，间断意识障碍减少，右下肢外固定处渗出增多，柯氏针露出，赴院外拔除。

  8. 讨论 相关概念： 一 脑外伤所致精神障碍(02.4) 二 脑外伤后综合征/脑震荡后综合征(02.41) 三 脑挫裂伤后综合征(02.42)

  9. 讨论 相关概念： 一 脑外伤所致精神障碍 诊断标准（CCMD-3 ：02.4 ） 1 符合器质性精神障碍的诊断标准； 2 脑外伤导致不同程度的意识障碍； 3 精神障碍的发生、发展，及病程与脑外伤相关。

  10. 讨论 相关概念： 二 脑外伤后综合征/脑震荡后综合征 诊断（CCMD-3 ：02.41 ） • [症状标准] • 1 符合脑外伤所致精神障碍的诊断标准； • 2 有脑外伤导致不同程度的意识障碍病史； • 3 目前的症状与脑外伤相关，并至少有下列3项：（1）头痛、眩晕、内感性不适，或疲乏；（2）情绪改变，如易激惹、抑郁，或焦虑；（3）主诉集中注意困难、思考效率低，或记忆损害，但是缺乏客观证据（如心理测验正常）；（4）失眠；（5）对酒的耐受性降低；（6）过分担心上述症状，一定程度的疑病性超价观念和采取病人角色； • 4 中枢神经系统和脑CT检查，不能发现弥漫性或局灶性损害征象。

  11. 讨论 相关概念： 二 脑外伤后综合征/脑震荡后综合征 诊断标准（CCMD-3 ：02.41 ） • [严重标准]社会功能受损。 • [病程标准]符合症状标准和严重标准至少已3个月。 • [排除标准]排除脑挫裂伤后综合征、分裂症、情感性精神障碍，可创伤后应激障碍。

  12. 讨论 脑外伤后综合征 常见的头部外伤后的表现。常在头部受伤3个月后,仍然存在或者出现的一系列神经精神症状，病人表现为头昏、头痛、疲乏、睡眠障碍、记忆力下降、精力及工作能力的下降、心慌、多汗、性功能下降等。神经系统检查没有阳性的体征。既往曾称为脑震荡后综合征或脑损伤后神经官能症。

  13. 讨论 相关概念： 三 脑挫裂伤后综合征 诊断（CCMD-3 ：02.42 ） • 脑挫裂伤是头颅受外力直接作用产生的器质性损伤，其特征为严重持久的意识障碍历时30分钟以上。以全脑损伤症状为主，可并有局灶性症状、继发蛛网膜下腔出血，或颅内血肿。由脑挫裂伤导致的后遗神经症性症状称脑挫裂伤后综合征。 • [症状标准] • 1 符合脑外伤所致精神障碍的诊断标准； • 2 脑挫裂伤导致严重持久的意识障碍历时30分钟以上； • 3 目前症状与脑挫裂伤相关，并符合“02.41脑震荡后综合征的症状标准（3）” • 4 中枢神经系统和脑CT检查发现弥漫性或局灶性损害征象、继发蛛网下腔出血，或颅内血肿。

  14. 讨论 相关概念： 三 脑挫裂伤后综合征 诊断（CCMD-3 ：02.42 ） • [严重标准] 社会功能受损。 • [病程标准] 符合症状标准和严重标准至少已3个月。 • [排除标准] 排除脑震荡后综合征、分裂症、情感性精神障碍，或创伤后应激障碍。

  15. 讨论 临床表现和治疗 脑外伤所致精神障碍 ㈠常见类型：①以持续的心理功能缺损为主，如记忆障碍；②情绪障碍与无力状态较为常见，由于症状不容易被发现而常被忽视。 ㈡症状： ①急性期：意识障碍 遗忘

  16. 讨论 ㈡症状： ①急性期：意识障碍 遗忘 ①后期：脑外伤后综合征 脑外伤后神经症 脑外伤性精神病 脑外伤性痴呆 外伤性癫痫 外伤后人格障碍

  17. 国外1978-2006年文献报道外伤后精神障碍的症状分类总结国外1978-2006年文献报道外伤后精神障碍的症状分类总结

  18. 讨论 ㈢治疗 ①药物： 非典型抗精神病药（思瑞康、奥氮平、利培酮），情感稳定剂（丙戊酸盐），抗抑郁剂，苯二氮卓类，神经生长因子 ②高压氧 ③中医中药：针灸 ④电休克 ⑤心理治疗

  19. 讨论 ㈣影响预后的因素 ①外伤类型：闭合性脑损伤精神障碍发生率高 ②脑外伤严重程度：外伤越严重精神障碍发生率越高，持续时间越长 ③损伤部位：意识障碍—间脑和脑干网状激活系统，人格改变和精神病样症状—额叶、颞叶，认知功能障碍—顶叶，记忆损害—脑基底部

  20. 讨论 • 徐玉明病历 • 1.诊断：脑外伤综合征（病程标准）？ • 2.治疗：药物：控制精神症状，生活节律 • 护理：外伤，活动 • 治疗：心理、物理

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