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La Classification Commune des Actes Médicaux f. La FACE CACHÉE de la RÉFORME de l’ ASSURANCE MALADIE ou la RÉFORME SANS HEURT. 0. INTRODUCTION GÉNÉRALE LIÉE À l’ACTUALITÉ. 1. RAFFARIN, Premier Ministre Conférence de presse du 6 mai 2004

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La Classification Commune

desActes Médicauxf

La FACE CACHÉE

de la RÉFORME

de l’ ASSURANCE

MALADIE

ou

la RÉFORME

SANS HEURT

0

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INTRODUCTION GÉNÉRALE

LIÉE À l’ACTUALITÉ

1

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RAFFARIN, Premier Ministre

Conférence de presse du 6 mai 2004

-deux grandes réformes vont débloquer la société française :

« les retraites » et l’« Assurance Maladie »

- favorable à une « conscience de l’acte médical »

- soutien à Nicolas Sarkozi :

1. pour supprimer la taxe professionnelle

2. pour alléger les charges des entreprises …

… de 17 milliards d’€uros … pour créer de l’emploi

2

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BUT du Patronat :

supprimer le financement du Système de Protection

Sociale Solidaire par les cotisations sociales

= point 3 de la conférence de presse de Raffarin : pourquoi ?

une logique économique, patronale et néo-libérale :

-> épargner -> investir

-> gagner en compétitivité et créer de l’emploi

en réalité : épargne = spéculation financière = + de gains

. multiplication des formes d’épargne,

. la France est le 2nd pays au monde qui épargne le plus,

. taux moyen d’épargne de 17%,

. record mondial de privatisation => quelle croissance ?

3

slide6

Déficit de 12,9 milliards d ’euros

= prétexte à la réforme de l ’Assurance Maladie

- consommation médicale < États Unis :

en 1970 = 17,5% du PIB contre 28,8% aujourd’hui

-progression des salaires :

en 1970 = 73% du PIB contre 66% aujourd’hui

- baisse du taux de pauvreté :

en 1970 = 15,7% (2 500 000 ménages)

contre 7% en 1997 (1 600 000 ménages)

- 5 millions de chômeurs : immense souffrance sociale

Peut-on parler de dérive de la consommation médicale

à l’origine du déficit ?

4

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« TROU » de la Sécu !

12,9 milliards d ’euros = résultat comptable

Selon la Cour des Comptes,

il y a un « détournement de fonds »

dans le chapitre des Recettes :

. Taxe sur les alcools : 2,7 milliards d’euros,

. Taxe sur le tabac : 8 milliards d’euros,

. Taxe sur les automobiles : 3 milliards d’euros,

. Exonération de cotisations sociales : 2 milliards d’euros

total = 15,7 milliards d’euros

Prétendu déficit = PRÉTEXTE

5

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La RÉFORME selon Douste-Blazy

Conférence de presse du 4 mai 2004

-axes généraux :

nouvel organisme de pilotage responsable de l’AM

changements profonds dans l’organisation du système de soins

généralisation des démarches de qualité

- sur la base du constat du Haut Conseil, le Gouvernement propose :

de mettre en place un nouveau partenariat

dans le cadre d’« une délégation de gestion renforcée »

et d’« un paritarisme rénové »

-> Ce schéma s’inspire du projet

porté par la Mutualité Française et la CFDT

6

slide9

À l ’avenir ...

État garant des principes fondamentaux en fixant :

- les grands objectifs de Santé publique

- les conditions de l’équilibre pluriannuel des régimes sociaux

- les conditions d’un égal accès de tous à des soins de qualité

Mise en place d’une Haute Autorité de Santé Indépendante

chargée de l’évaluation scientifique des produits de santé,

des pratiques médicales, des processus diagnostiques, …

Relations État / Assurance Maladie

sur une base contractuelle pluriannuelle

7

slide10

À l ’avenir … (suite)

Une Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie

aurait le rôle central dans le pilotage du système par le biais

de la signature des conventions avec les professionnels de santé.

Ce n’est plus la CNAM qui négocierait les tarifs de convention.

Avec la CCAM et la suppression du TC,

la fixation du prix unitaire de l’acte est au cœur de la réforme.

Union Nationale = rôle d’initiative et de proposition

sur la gestion du domaine remboursable par l’Assurance Maladie

(curseur RO/RC ou seuil de remboursement SS et niveau du panier de soins)

Mais, c’est l’État qui fixe les équilibres des Régimes Sociaux.

8

slide11

et parallèlement ...

Le Gouvernement propose de changer en profondeur

l’organisation du système de soins :

- investissement plus important dans la prévention,

- mise en place du dossier médical partagé

- développement accru des réseaux de soins

Généralisation des démarches de qualité :

- protocoles de soins,

- formation continue et évaluation des pratiques,

- responsabilisation des acteurs (professionnels et patients)

Financement de l’Assurance Maladie :

- piste des « charges indues » : proposition du syndicat FO

- augmentation ou allongement de la CRDS

9

slide12

Les dimensions de la réforme

- une dimension qui touche

aux principes généraux,

à la gouvernance et au financement,

- une dimension qui touche

au fonctionnement,

aux mécanismes de traitement des actes médicaux

plus sournoise et plus discrète,

plus profonde et plus secrète

-> épine dorsale de la Réforme,

à l’étude depuis 1993 avec la loi Teulade

10

slide13

La face cachée de la Réforme

La dimension qui touche au traitement

des actes médicaux est fondamentale !

Elle est en application depuis le 1er novembre 2003

dans les hôpitaux avec pour objectif

de fermer 200 établissements jugés non rentables.

Il s’agit dans ce cas de la T2A : Tarification À l’Activité.

Elle fait suite à la mise en pace du PMSI

La Classification Commune des Actes Médicaux

est la continuité de la réforme engagée …

11

slide14

I. L’environnement

A. Les bases concrètes de la réforme

1. Les failles des nomenclatures actuelles

2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.

-> une réforme sans concertation

B. La remise en cause des principes de 1945

1. Les fondements idéologiques de la S.S.

2. La C.C.A.M. = une réforme politique

II. La C.C.A.M. concrètement

A. Les règles et les mécanismes

B. Les inconnues et les risques

-> une réforme sans heurts

III. Mise en œuvre dans les mutuelles

slide15

Rappel

La Sécurité Sociale est divisée en 4 branches :

. vieillesse - pensions retraite

. allocations familiales

. URSSAF: recouvrement des cotisations sociales

. assurance maladie :

- remboursement en nature -> frais médicaux

- remboursement en espèces -> indemnités journalières

12

slide16

La CCAM

Classification Commune

des Actes Médicaux

Elle ne concerne

que les remboursements en nature :

. risque maladie : actes techniques médicaux (soins, chirurgie, radios, …)

. risque dentaire : soins, prothèses, appareils dentaires

. risque hospitalisation

13

slide17

I. L’environnement

A. Les bases concrètes de la réforme

1. Les failles des nomenclatures actuelles

2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.

-> une réforme sans concertation

B. La remise en cause des principes de 1945

1. Les fondements idéologiques de la S.S.

2. La C.C.A.M. = une réforme politique

II. La C.C.A.M. concrètement

A. Les règles et les mécanismes

B. Les inconnues et les risques

-> une réforme sans heurts

III. Mise en œuvre dans les mutuelles

slide18

Actuellement

Pour le traitement des actes médicaux,

il existe deux nomenclatures :

. Le Catalogue Des Actes Médicaux (CDAM) techniques codés

utilisés dans les établissements hospitaliers dans le cadre du

Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information

. La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)

des médecins, des chirurgiens dentistes, des sage-femmes

et des auxiliaires médicaux non codés

Ces deux listes sont affectées de lettres-clés et de coefficients.

14

slide19

Système d’information lourd, imprécis

et transcodage C.D.A.M. / N.G.A.P. impossible

=> raison officielle

de l’origine de la CCAM

Obligation du codage des actes :

- loi du 4 janvier 1993

- décret du 6 mai 1995

sur proposition de M. Teulade

Ministre de la Santé

ex-Président de la F.N.M.F.

issu de la M.G.E.N.

15

slide20

I. L’environnement

A. Les bases concrètes de la réforme

1. Les failles des nomenclatures actuelles

2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.

-> une réforme sans concertation

B. La remise en cause des principes de 1945

1. Les fondements idéologiques de la S.S.

2. La C.C.A.M. = une réforme politique

II. La C.C.A.M. concrètement

A. Les règles et les mécanismes

B. Les inconnues et les risques

-> une réforme sans heurts

III. Mise en œuvre dans les mutuelles

slide21

Objectifs de la CCAM

.faciliter la gestion du risque

. mettre au point une liste commune

de libellés d’actes techniques médicaux codés

. décrire et analyser l’activité médicale

Philosophie identique à la Tarification À l’Activité (TAA),

qui concerne :

- l’allocation de ressources aux établissements

(Indice de Complexité Relative et Groupe Homogène de Malade)

- le paiement des honoraires à l’acte en secteur libéral

7200 actes globaux clairement identifiés ont ainsi été créés.

Seulement 15 actes regroupés seront communiqués

aux organismes complémentaires = gestion quasi-aveugle

16

slide22

I. L’environnement

A. Les bases concrètes de la réforme

1. Les failles des nomenclatures actuelles

2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.

-> une réforme sans concertation

B. La remise en cause des principes de 1945

1. Les fondements idéologiques de la S.S.

2. La C.C.A.M. = une réforme politique

II. La C.C.A.M. concrètement

A. Les règles et les mécanismes

B. Les inconnues et les risques

-> une réforme sans heurts

III. Mise en œuvre dans les mutuelles

slide23

Pour élaborer cette réforme du traitement des actes médicaux,

un groupe de travail a été mis en place,

composé de spécialistes :

- des représentants du Ministère de la Santé

- des représentants de la Caisse Nationale

d’Assurance Maladie

- des représentants de 40 sociétés savantes

Aucune concertation avec :

. les partenaires sociaux

. les associations de consommateurs

. les organismes complémentaires

17

slide24

I. L’environnement

A. Les bases concrètes de la réforme

1. Les failles des nomenclatures actuelles

2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.

-> une réforme sans concertation

B. La remise en cause des principes de 1945

1. Les fondements idéologiques de la S.S.

2. La C.C.A.M. = une réforme politique

II. La C.C.A.M. concrètement

A. Les règles et les mécanismes

B. Les inconnues et les risques

-> une réforme sans heurts

III. Mise en œuvre dans les mutuelles

slide25

Rappel bis

La Sécurité Sociale a été mise en place à la Libération.

C’était un des projets immédiats du programme

duConseil National de la Résistancede l’après-guerre.

Celui-ci voulait :

« un plan complet de Sécurité Sociale, visant à assurer

« à tous les citoyens des moyens d’existence,

« dans tous les cas où ils sont incapables

« de se le procurer par le travail, avec une gestion

« appartenant aux représentants

« des intéressés et de l’État. »

18

slide26

La question pertinente que pose le C.N.R.

et qui est toujours d’actualité,

c’est celle del’accès aux soins

Il s’agit bien, du point de vue de la Sécurité Sociale,

de la question du traitement des actes médicaux :

comment, par qui et pour qui ?

… le droit à la santé pour tous

ou la satisfaction de revendications corporatistes ?

19

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I. L’environnement

A. Les bases concrètes de la réforme

1. Les failles des nomenclatures actuelles

2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.

-> une réforme sans concertation

B. La remise en cause des principes de 1945

1. Les fondements idéologiques de la S.S.

2. La C.C.A.M. = une réforme politique

II. La C.C.A.M. concrètement

A. Les règles et les mécanismes

B. Les inconnues et les risques

-> une réforme sans heurts

III. Mise en œuvre dans les mutuelles

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LaCCAMapplicable

au 1er octobre 2004

… réforme Matteï ou Douste-Blazy acceptée ou refusée !

Fondements identiques au

Programme de Médicalisation du Système

d’Information (PMSI) et à la Tarification À l’Activité (TAA)

pour lesquels : mobilisation difficile mais déjà effets néfastes.

Danger = cette réforme est présentée seulement

comme une réforme de mécanismes techniques

alors qu’ils permettent le fonctionnement

au quotidien de l’Assurance Maladie.

-> C’est en fait une réforme éminemment politique.

20

slide29

I. L’environnement

A. Les bases concrètes de la réforme

1. Les failles des nomenclatures actuelles

2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.

-> une réforme sans concertation

B. La remise en cause des principes de 1945

1. Les fondements idéologiques de la S.S.

2. La C.C.A.M. = une réforme politique

II. La C.C.A.M. concrètement

A. Les règles et les mécanismes

B. Les inconnues et les risques

-> une réforme sans heurts

III. Mise en œuvre dans les mutuelles

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Impact de la CCAM

… sur 40% du volume des prestations.

- Cela concernera au plus tard début 2005 :

- le secteur dentaire (soins et actes prothétiques)

- le secteur radiologie (diagnostique ou thérapeutique)

- le secteur hospitalisation + établissements

- (chirurgie, chimiothérapie, dialyse, échographie, …)

- les actes médicaux ambulatoires

- en secteur libéral comme en secteur public

21

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I. L’environnement

A. Les bases concrètes de la réforme

1. Les failles des nomenclatures actuelles

2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.

-> une réforme sans concertation

B. La remise en cause des principes de 1945

1. Les fondements idéologiques de la S.S.

2. La C.C.A.M. = une réforme politique

II. La C.C.A.M. concrètement

A. Les règles et les mécanismes

B. Les inconnues et les risques

-> une réforme sans heurts

III. Mise en œuvre dans les mutuelles

slide32

La codification

Exemple, actuellement :

Une appendicectomie est cotée en NGAP : KCC 70

KCC = lettre clé

70 = importance de l’acte

Avec la CCAM,tout change : on parle de code acte global

composé de 7 caractères alphanumériques

Cet ensemble de caractères détermine l’acte

et donc son prix unitaire -> objet de négociations tarifaires

Pour arriver au coût de l’acte, il faut distinguer :

- les codes descriptifs de l’acte

- les codes supplémentaires

22

slide33

La codification (suite)

Les codes descriptifs de l’acte, fonction de l’anatomie du patient :

1. code acte

2. code activité

3. code extension documentaire

4. code phase de traitement

Les codes supplémentaires ou modulateurs :

5. modificateurs tarifants

6. modificateurs non tarifants

7. association non prévue

8. remboursement exceptionnel

9. suppléments de charge en cabinet

L’application de ces modificateurs entraînera une majoration,

exprimée en pourcentage du tarif de base.

23

slide34

Exemple (suite)

En effet,

. d’une part, les éléments modificateurs

vont modifier le prix unitaire :

- si c’est un adulte ou un enfant de moins de 5 ans ;

- s’il vient en urgence ou non ;

- s’il s’agit d’un jour férié ou non

. d’autre part, les autres éléments modulateurs

vont permettre de rembourser notamment :

- des associations d’actes non répertoriées, mais non exclues ;

-exceptionnellement,desactesthéoriquementnonprisencharge ;

- des suppléments de charges des praticiens

(ce dernier modulateur a été mis au point avec la Direction Générale

des Impôts : facturation, en plus du prix unitaire, de charges supplémentaires

liées à l’exécution de l’acte en cabinet ou en centre de santé)

24

slide35

Exemple (fin)

Le coût de l’acte, en l’occurrence une appendicectomie,

sera donc le résultat de la combinaison de ces 9 codes.

Cela signifie qu’il sera fonction de l’acte

bien sûr, mais aussi de toute une série de paramètres

supplémentaires tels que s’il s’agit d’un jour férié

ou non, s’il s’agit d’une urgence ou non, du poids

du patient, de la technicité utilisée, des études

et de la formation du praticien,

des charges de son cabinet, …

Tous ces suppléments viendront s’ajouter au tarif de base,

le coût final sera donc nécessairement plus élevé

que celui pratiqué aujourd’hui.

25

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I. L’environnement

A. Les bases concrètes de la réforme

1. Les failles des nomenclatures actuelles

2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.

-> une réforme sans concertation

B. La remise en cause des principes de 1945

1. Les fondements idéologiques de la S.S.

2. La C.C.A.M. = une réforme politique

II. La C.C.A.M. concrètement

A. Les règles et les mécanismes

B. Les inconnues et les risques

-> une réforme sans heurts

III. Mise en œuvre dans les mutuelles

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Les inconnues de la réforme

Il n’y a plus de tarif de convention (TC)

Quel sera le montant du nouveau panier de soins ?

Prix unitaire acte médical = résultat de négociations

Négociations interrompues depuis avril 2003 !

Les modulateurs modifient le montant à la charge du RO

Quel sera le taux de remboursement de la Sec. Soc. ?

L’objectif étant de mieux rémunérer les praticiens,

le montant du panier de soins sera plus élevé que le TC,

le remboursement Sécurité Sociale sera quant à lui moins élevé

Quelseralemontantàchargedesorganismescomplémentaires?

Quelle hausse cela va-t-il générer les cotisations ?

26

slide38

Attention

Il n’y a pas :

. d’un côté, un aspect politique

avecune réforme sur le financement

del’assurance maladie

. et de l’autre, un aspect technique

avec une modification du traitement des actes médicaux

mais une réforme globale

de notre système de protection sociale solidaire

27

slide39

Conclusion

Réforme à caractère profondément inégalitaire

Remise en cause de l’accès aux soins pour tous

Porte ouverte à la sélection du risque

Logique assurantielle et non plus solidaire

Institutionnalisation d’une médecine à plusieurs vitesses

Destruction des fondements de la Sécurité Sociale

=> réforme sans heurt

avec un désengagement croissant de la Sécurité Sociale

28

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I. L’environnement

A. Les bases concrètes de la réforme

1. Les failles des nomenclatures actuelles

2. Objectifs de la C.C.A.M. et de la T.A.A.

-> une réforme sans concertation

B. La remise en cause des principes de 1945

1. Les fondements idéologiques de la S.S.

2. La C.C.A.M. = une réforme politique

II. La C.C.A.M. concrètement

A. Les règles et les mécanismes

B. Les inconnues et les risques

-> une réforme sans heurts

III. Mise en œuvre dans les mutuelles

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Mise en œuvre de la CCAM

Impact sur les systèmes d’information et les processus de gestion

. Traitement des remboursements

Liquidation des dossiers

Exonérations du ticket modérateur

Praticiens non conventionnés

Tiers payant

Actes opposables

Dépassements plafonnés

. Adaptation des outils

L’information des codes regroupés est-elle suffisante ?

Comment intégrer l’historique dans le suivi statistique ?

29

slide42

Impacts juridiques

1. Les contrats

- Plus de tarif de convention (TC) ou de tarif d’autorité (TA)

- Les contrats actuels sont-ils caducs ?

- Modifications des garanties : comment ? Dans quel cadre?

- Quel traitement pour les contrats en cours et à venir ?

2. Conséquences sur le niveau des garanties

- Comment limiter le risque économique ?

- Peut-on le répercuter au niveau des cotisations ?

- Comment ?

30

slide43

Impacts sur les ressources humaines

1. Mise en place de la CCAM

= vrai projet d’entreprise

L’ensemble de la Direction, des responsables de service,

du personnel doit se sentir concerné

2. Mise en place d’un plan de formation pour tous les salariés

3. Prévoir une perte de productivité temporaire.

Comment anticiper ?

- avec des moyens humains plus importants

- avec un service d’assistance (téléphonique, par ex.) aux adhérents

31

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Impacts sur la communication

1. Externes

- Changement des garanties :

terminologie commune et compréhensible de tous

- Information : adhérents, partenaires, institutionnels

rédaction et diffusion de brochures, de mailings, …

2. Internes

- Changement des garanties :

bouleversement des habitudes de travail

- Modifications des processus de liquidation

- Information : personnel, élus, militants

32

slide45

Prévoir et gérer la mise en œuvre

. Constitution d’ateliers de réflexion et de travail

pour mettre en commun les moyens et mutualiser les solutions

. Produits et prestations

. Systèmes d’information

. Organisation et gestion

. Juridique

. Communication

. Formation

. Définir un calendrier de mise en œuvre

et de contrôle de l’application

33