1 / 38

Camelia Ionescu Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Institutul Clinic Fundeni

INSUFICIENTA RENALA ACUTA. Camelia Ionescu Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Institutul Clinic Fundeni. IRA - Definitie.

edmund
Download Presentation

Camelia Ionescu Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Institutul Clinic Fundeni

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. INSUFICIENTA RENALA ACUTA Camelia Ionescu Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Institutul Clinic Fundeni

  2. IRA - Definitie • IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau totala a functiilor renale, survenind cel mai adesea pe un parenchim sanatos si numai rareori pe o veche nefropatie.

  3. IRA – Forme de IRA IRA in comunitateIRA in spital IRA in ATI Incidenta Scazuta Moderata (5%) Ridicata (10-20%) Cauze O singura cauza Multiple MSOF pre>post>renala pre>NAT>post MSOF+NAT Evolutie Buna Mai putin buna Proasta Supravietuire 70-90% 30-50% 10-30% Schrier and Gottschalk, Disease of the kidney, 2001

  4. IRA – Clasificare • Substrat morfologic • IRA functionale • IRA organice

  5. IRA – Clasificare • Substrat etiologic • IRA functionale • IRA excretorii • IRA toxice • IRA posttraumatice, postoperatorii • IRA prin necroza acuta corticala si CID • IRA din glomerulonefrite acute • IRA din vasculite

  6. IRA – Clasificare • Substrat etiopatogenic • IRA functionala (prerenala) • IRA renala (intriseca, organica) • IRA postrenala (obstructiva, mecanica)

  7. IRA – Clasificare • Substrat etiopatogenic • IRA functionala (prerenala) – 60 - 80% • Hipovolemie • Scaderea debitului cardiac • Cresterea rezistentelor vasculare renale

  8. IRA – Clasificare • Substrat etiopatogenic • IRA functionala (prerenala) – 60 - 80% • Hipovolemie • Pierderi de lichide si electroliti • Digestive: diaree, varsaturi • Renale: poliurie • Spatiu III: peritonita, ocluzie intestinala, statusuri hipoalbuminemice • Pierderi de sange • Traumatisme • Hemoragii digestive • Alte hemoragii

  9. IRA – Clasificare • Substrat etiopatogenic • IRA functionala (prerenala) • Scaderea debitului cardiac • IMA • Embolie pulmonara • Pericardita cu tamponada • Tahicardii • IC severa • Chirurgie cardiaca

  10. IRA – Clasificare • Substrat etiopatogenic • IRA functionala (prerenala) • Cresterea rezistentelor vasculare renale • Organica: embolii, tromboze, stenoze • Functionala • Anestezie • SHR • Consum AINS

  11. IRA – Clasificare • Substrat etiopatogenic • IRA renala (intrinseca, organica) – 10 – 20% • NTI acute (necroza tubulara acuta) • Nefrite interstitiale acute • Glomerulonefrite acute sau subacute • Nefropatii vasculare acute

  12. IRA – Clasificare • Substrat etiopatogenic • IRA postrenala (obstructiva, mecanica) – < 10% • Obstructia acuta a caii urinare localizata: • Cale urinara comuna • Bilateral • Unilateral • Rinichi unic morfologic (congenital, chirurgical) • Rinichi unic functional (rinichi contralateral lezat, grefa)

  13. IRA – Patofiziologia IR ischemice IRA ischemica Anormalitati hemodinamice Injurie tubulara Contractie mezangiala Vasoconstrictie Congestie medulara Obstructie tubulara Back-leakage Reducerea eliberarii de O2 la nivelul medularei Reducerea coeficientului de filtrare glomerulare Reducerea fluxului plasmatic glomerular si a presiunii intraglomerulare Reducerea RFG Brady et al. ARF in Brenner and Rector; The kidney; US: Saunders Co, 2000: 1201-1262

  14. IRA – Clinica • 2 forme clinice • Forma oligurica • Forma non – oligurica • Evolutie ciclica in 3 faze (ex: NTI acuta) • Faza preanurica • Faza anurica • Faza de reluare a diurezei • Faza de recuperare functionala renala

  15. IRA – Clinica • Faza preanurica • Durata 24 – 36h • Debut • Brutal (soc traumatic, infectios, obstetrical, intoxicatii, accidente postransfuzionale) – 24h • Insidios (toxice, medicamente, postchirurgical) – 5 – 7zile • Clinica: a bolii initiale, oligurie 400 – 600ml/24h • Biologic • Probe urinare: volum urinar < 800ml, densitate variabila, proteinurie tubulara, hematurie, mioglobinurie, hemoglobinurie • Probe sangvine: uree 50 – 80mg/dl, creatinina 1,2 – 1,4mg/dl

  16. IRA – Clinica • Faza anurica • Durata 24 – 36h  40zile (10 – 18zile, maxim 120zile) • Simptomatologia clinica • Manifestari cutanate: paloare, echimoze, necroze • Manifestari respiratorii: plaman uremic, pleurezie, infectii • Manifestari cardio – vasculare: HTA / colaps, tulburari de ritm, IC, pericardita uremica • Manifestari digestive: stomatita, gastrita, enterocolita uremica, HDS

  17. IRA – Clinica • Faza anurica • Durata 24 – 36h  40zile (10 – 18zile, maxim 120zile) • Simptomatologia clinica • Afectare hepatica: citoliza, colestaza, insuficienta hepatica • Pancreatita acuta • Manifestari hematologice: anemie, leucocitoza, sd. Hemoragipar • Manifestari neuro – psihice: encefalopatie, hemoragii, infectii

  18. IRA – Clinica • Faza anurica • Biologic • Retentie azotata • ureea  15–30mg/dl/24h • creatinina 0,5-2mg/dl/24h • Tulburari hidro – electrolitice: hipo/hiperNa, hiper/hipoK, acidoza metabolica • Alte modificari: hiperglicemie, hipoproteinemie,  TG

  19. IRA – Clinica • Faza anurica • Explorari imagistice • Rx simpla • Ecografia renala simpla / doppler • UIV • Pielografia ascendenta • Arteriografia renala • Tomografia computerizata • Scintigrama renala • Punctia biopsie renala

  20. IRA – Clinica • Faza de reluare a diurezei • Simptomatologie clinica • Poliurie volum urinar > 2000ml/24h • Biologic • Explorari urinare: densitate 1003 – 1009, proteinurie = 0,5g/24h, pierderi mari de Na, K, Ca, HCO3(> 200mEq/l) • Sangvin: retentia azotata are o evolutie dinamica

  21. IRA – Clinica • Faza de recuperare functionala renala • Durata: pana la 6 – 12 luni • Simptomatologie clinica • Poliurie persistenta: volum urinar > 2000ml/24h • Biologic • Recuperare completa: uree, creatinina normale • Recuperare incompleta: retentie azotata

  22. IRA – Diagnostic pozitiv • Criterii de diagnostic pozitiv • Diureza < 500 ml/24h (< 30 ml/h) • Densitate urinara < 1015 • Osmolaritate urinara < 600 mosm/l • Uree urinara < 10-15 g/l • Na u > 40 mEq/l • U osm / P osm = 1 • Uree u / Uree p = 5-10 • Test negativ la furosemid si manitol • Rx, Eco, TC: dimensiuni renale normale sau crescute

  23. IRA – Diagnostic diferential • Azotemia extrarenala • Insuficienta renala cronica in stadiul uremic • Acutizarea IRC

  24. IRA – Complicatii • Infectiile • Frecventa: 50 – 90% din cazuri • Localizare • Bronho – pneumonie, septicemie, peritonite, de cateter, urinare • Germeni implicati: Gram (-), Gram (+), fungi • Evolutie: spre deces in 30 – 70% din cazuri

  25. IRA – Complicatii • Hemoragia digestiva superioara • Evolutie: spre deces in 50% din cazuri (+ infectie) • Complicatii cardio – vasculare • Tulburari paroxistice de ritm • Insuficienta cardiaca • Emboliile

  26. IRA – Evolutie. Prognostic • Mortalitate globala: 50% • Factori de prognostic negativ • Leziuni renale preexistente • Varsta > 60 ani • Alte insuficiente de organ: plaman, ficat, inima • Forme hipercatabolice, oligo-anurice • Numarul si tipul complicatiilor • Asocierea CID • Aparitia unui al doilea episod de IRA

  27. IRA – Prognosticul functiei renale • Revenire la normal • Frecventa: 40-50% • Revenire clinica completa • Persista: scaderea capacitatii de concentrare, a posibilitatii de acidifiere a urinii • Sechele semnificative • Frecventa: 10% • Alterarea progresiva a functiei renale, HTA la 2-4% • IRC in 1-5% (dializa cronica)

  28. IRA – Tratament • Obiective • Restabilirea functiei renale • Mentinerea functiilor vitale, a echilibrului hidro – electrolitic si acido - bazic

  29. IRA – Tratament • Tratament etiologic • Tratament patogenic • Tratament simptomatic • Tratamentul complicatiilorObiective

  30. IRA – Tratament • Tratament etiologic • Intoxicatii • Antidot specific • Epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie • Infectii – sepsis • antibioticoterapie

  31. IRA – Tratament • Tratament etiologic • Corectarea deshidratarilor • Alimentatie po adecvata • Perfuzii adecvate • Profilaxia IRA postoperatorii

  32. IRA – Tratament • Managementul NAT - 1 • Diagnosticul si corectarea factorilor favorizanti pre si postrenali • Revederea medicatiei si oprirea medicatiei nefrotoxice • Optimizarea debitului cardiac si a fluxului plasmatic renal • Restaurarea si/sau cresterea diurezei • Monitorizarea intrarilor/iesirilor zilnic si a greutatii corporale (+/- 300mg/zi)

  33. IRA – Tratament • Managementul NAT - 2 • Diagnosticul si corectarea complicatiilor acute (kiperkaliemia, hiponatremia, acidoza, hiperfosfatemia, edem pulmonar) • Asigurarea precoce a suportului nutritional • Diagnosticul si tratamentul agresiv al infectiilor • Initierea precoce a dializei • Ajustarea dozelor medicamentelor conform clearence-ului renal.

  34. IRA – Tratament • Tratament patogenic • Ameliorarea functiilor renale • Diuretice osmotice: Manitol 20% 200-400ml/zi • Diuretice de ansa: Furosemid 20 fiole/zi • Vasodilatatoare: Dopamina 3-5 g/kgc/min, 3-5 zile

  35. IRA – Tratament • Tratament patogenic • Epurarea extrarenala. Indicatii • Creatinina > 8 – 10 mg/dl, uree > 200 mg/dl • Tulburari neurologice centrale: coma, convulsii, somnolenta, asterixis, fasciculatii neuro-musculare • Tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie • Pericardita

  36. IRA – Tratament • Tratament patogenic • Epurarea extrarenala - indicatii • Insuficienta respiratorie • Tulburari cardio –vasculare: EPA, HTA, aritmii • Anomalii metabolice • Hiperpotasemie > 6,5 mEq/l • Hiponatremie < 120 sau hipernatremie > 160 mEq/l • Cloropenie < 80 mEq/l • Acidoza metabolica sau alcaloza EB > 15 – 20 mEq/l • Hiperuricemie > 15 mg/dl • Hipercatabolism proteic

  37. IRA – Tratament • Tratament patogenic • Epurarea extrarenala • Terapia substitutiva renala continua • Hemofiltrare/hemodiafiltrare continua veno-venoasa • Hemodializa zilnica (8-10h/zi) • SLEDD (Sustained low efficiency daily dialysis) • Hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile) • Dializa peritoneala

  38. IRA – Tratament TRSC in tratamentul IRA Avantaje Stabilizarea TA Mai putine aritmii cardiace Imbunatatirea suportului nutritional Un mai bun schimb al gazelor respiratorii Un mai bun control al fluidelor Mai bun control biochimic Spitalizare mai scurta Dezavantaje Cresterea complicatiilor legate de accesul vascular Cresterea riscului de sangerare Imobilizare prelungita Risc mai mare de rupturi ale filtrului Costuri crescute

More Related