درمان دارویی اختلالات روانپزشکی در کودکان پیش دبستانی - PowerPoint PPT Presentation

slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
درمان دارویی اختلالات روانپزشکی در کودکان پیش دبستانی PowerPoint Presentation
Download Presentation
درمان دارویی اختلالات روانپزشکی در کودکان پیش دبستانی

play fullscreen
1 / 56
درمان دارویی اختلالات روانپزشکی در کودکان پیش دبستانی
253 Views
Download Presentation
edmund
Download Presentation

درمان دارویی اختلالات روانپزشکی در کودکان پیش دبستانی

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. درمان دارویی اختلالات روانپزشکی در کودکان پیش دبستانی

  2. چالشهای متعددی برای درمان دارویی کودکان سنین پیش دبستانی وجود دارد: • این زمان دوره ی تکامل سریع نرونی شامل بازسازی سیناپسی است. • دانسیته ی سیناپسی کورتکس در سن 3 سا لگی به حد اکثر می رسد و با فرایند purningاز 3 تا 7 سالگی اصلاح می شود. • میزان متابولیسم مغز بین 3 و 4 سالگی به اوج خود می رسد.

  3. سیستم آمینرژیک نقش مهمی در نرو ژنز ، مهاجرت نرونی ، رشد آکسونی و ایجاد سیناپس ها دارد و همچنین هدف بسیاری از داروهای روانپزشکی است. • بنا براین درمانگران با موضوع دشواری روبرو هستند. از یک سو عوارض قرار دادن مغز بسرعت در حال تکامل کودک پیش دبستانی در معرض داروها و از سویی دیگرپیامد های عدم درمان یک اختلال .

  4. اختلالات روانپزشکی می توانند با اطمینان در سن 2 سالگی ارزیابی و تشخیص داده شوند. گرچه شواهد برای اختلالات مختلف متفاوت است. • برای بعضی اختلالات مثل MDD,PTSD,ADHD, ASD شواهدی مبنی بر اعتبار تشخیص وجود دارد. در مورد اختلالات دیگر مثلا برخی اختلالات اضطرابی مانند اختلال پانیک در کودکان پیش دبستانی شواهد قطعی محدود است.

  5. ADHD • مرحله ی صفر: ارزیابی تشخیصی و درمان روانشناختی • ابزارهای رایج برای ارزیابی نشانه ها : آزمون کانرز ،CBCL ، SNAP (Swanson, Nolan, and Pelham )

  6. ADHD • گرچه مطالعات در کودکان با سنین بالاتر نشان داده اند که درمانهای روانی جتماعی به تنهایی به اندازه ی متیل فنیدیت به تنهایی تاثیر ندارند تاثیر بالینی نشان می دهد که PMT در کودکان پیش دبستانی با ADHD خط اول درمان است. • PMT درکاهش مشکلات توجه کودکان پیش دبستانی ازحمایت والدین یا گروه کنترل درلیست انتظار مفید تر بوده است. در صورت تاثیر این روش درمانی مانیتور نشانه ها ی کودک باید ادامه یابد.

  7. ADHD • مرحله اول درمان دارویی : ( متیل فنیدیت) • شواهد مبنی بر تاثیر قابل تحمل بودن محرکهای CNS بخصوص متیل فنیدیت در کودکان پیش دبستانی با ADHD وجود دارد.میزان پاسخ در کودکان پیش دبستانی نسبت به سنین بالاتر کمتر بوده است .همچنین این کودکان به عوارض این داروها بخصوص در دوزهای بالاتر حساسترند و نیمرخ عوارض خاصی از جمله تحریک پذیری و تغییرات خلقی را نشان می دهند.

  8. ADHD • متیل فنیدیت خط اول درمان دارویی در کودکان پیش دبستانی با ADHD است. این دارو موثرتر از دارونما بوده و به طور کلی خوب تحمل می شود. دوز اپتیمال بین 7.5 تا 30 میلی گرم در روزدر سه دوز منقسم بوده است. باید توجه داشت که اندازه ی تاثیر دارو در کودکان پیش دبستانی کمتر از کودکان بزرگتر بوده و این کودکان بی ثباتی هیجانی بیشتری را در اثر دارو تجربه می کنند.

  9. ADHD • اگر متیل فنیدیت در درمان موثر بود آلگوریتم قطع درمان را پس از 6 ماه توصیه می کندزیرا گرچه ADHD ثبات تشخیصی بالایی دارد بخشی از کودکان با این تشخیص در آینده معیارهای تشخیصی را نخواهند داشت و نیاز مند ادامه ی درمان نخواهند بود. در صورت امکان بهتر است از قطع شدن طبیعی دارو یعنی زمانی که والدین دارو را به کودک نداده اند ، به عنوان آزمایش قطع دارو استفاده شود. توصیه به قطع دارو پس از 6 ماه در مورد همه ی داروها در ADHD صدق می کند.

  10. ADHD • مرحله 2 درمان دارویی:( آمفتامین ها) • اگر متیل فنیدیت موثر نبود درمان دارویی باید به فرمولهای آمفتامینی تغییر یابد ( د-آمفتامین یا نمکهای آمفتامینی مخلوط). آمفتامینها کمتر از متیل فنیدیت در کودکان پییش دبستانی با ADHD استفاده می شوند.

  11. ADHD • مرحله 3 درمان دارویی:(الفا آگونیست یا آتوماکستین) • زمانی که محرکهای CNS موثر نباشند یا عوارض جانبی غیر قابل قبولی داشته باشند از دو دسته دارویی الفا آگونیست یا آتوماکستین استفاده می شود. • در کودکان بزرگتر آتوماکستین برای درمان ADHD به عنوان درمان انتخابی بعد از محرک ها توصیه شده و تاثیر آن در کودکان ونوجوانان ثابت شده استد.

  12. ADHD • آتوماکستین پتانسیل سومصرف قرار گرفتن نداشته ونسبت به محرکها کمتر بی خوابی و بی اشتهایی ایجاد می کند. • الفا اگونیستها با عوارض جانبی مانند خواب آلودگی، تحریک پذیری، برادی کاردی و هیپوتانسیون همراه هستند و نیازمند مانیتور کردن فشار خون و ضربان قلب می باشند.

  13. اختلالات رفتار ایذایی (DBD) • مرحله ی صفر: ارزیابی تشخیصی • با توجه به شیوع مشکلات رفتاری در کودکان پیش دبستانی دارای سایکوپاتولوژی ارزیابی دقیق برای افتراق این اختلالات از موارد دیگر مانند اختلالات خلقی و اضطرابی ضروری است.

  14. اختلالات رفتار ایذایی (DBD) • مرحله ی اول: درمان روانشناختی • با توجه به شواهد قوی برای مداخلات روانشناختی و عدم وجود شواهد برای درمان دارویی در کودکان با تکامل طبیعی توصیه ی قوی برای مداخلات روانشناختی با درگیر کردن والدین وجود دارد. هدف این مداخلات افزایش مهارت های والدین برای تعاملات مثبت با فرزندانشان و استفاده از پیامدهای یکنواخت برای رفتارهای پرخاشگرانه یا غیر قابل قبول کودکان است.

  15. اختلالات رفتار ایذایی (DBD) • وضعیت روانشناختی والدین باید حتما مورد ارزیابی قرار گیرد واگر در بروز نشانه های کودک تاثیر دارد ومداخلات لازم برای آن صورت گیرد. در صورتی که درمان موفقیت آمیز نبود قبل از گام بعدی و به کار گیری درمان دارویی تشخیص و فرمولیشن باید مورد ارزیابی مجدد قرار گیرد.

  16. اختلالات رفتار ایذایی (DBD) • مرحله ی دوم: درمان دارویی • درمان دارویی باید تنها در صورتی در نظر گرفته شود که یک دوره آزمایش درمان های روانشناختی انجام شده باشد و در صورتی که نگرانی در مورد ایمنی یا اختلال عملکرد شدید در موقعیت های متعدد و روابط متفاوت وجود داشته باشد.

  17. اختلالات رفتار ایذایی (DBD) • اگر کودک همزمان ADHD هم دارد آلگوریتم آن باید دنبال شود چون این درمان دارای شواهد بیشتری در کودکان پیش دبستانی است. درمان روانشناختی همراه با درمان دارویی باید ادامه یابدزیرا این درمانها حوزه ی وسیعتری را نسبت به درمان دارویی پوشش می دهد و بر تعاملات والد و کودک تاثیر دارد.

  18. اختلالات رفتار ایذایی (DBD) • بنابر این برای کودکان با ADHD بر اساس آلگوریتم آن متیل فنیدیت باید استفاده شود زیرا شواهد تایید کننده ی آن بیشتر از درمان های دیگر در پرخاشگری است.

  19. اختلالات رفتار ایذایی (DBD) • ریسپریدون به عنوان خط اول درمان در کودکان با DBD بدون ADHD توصیه می شود. ریسپریدون باید پس از 6 ماه برای ارزیابی مجدد نشانه ها قطع شود. • اگر ریسپریدون موثر نبود تشخیص ، فرمولاسیون ، تشخیص های همراه و سطح مداخلات روانشناختی باید مورد بررسی مجدد قرار گیرد تا مشخص شود ادا مه ی درمان در این سطح ضرورت دارد یا خیر.

  20. اختلالات رفتار ایذایی (DBD) • شواهد موجود در مورد خط دوم درمان دارویی در کودکان پیش دبستانی با DBD قطعی و روشن نیستند گرچه AAAs ، تثبیت کننده های خلق و محرکها در کودکان بزرگتر استفاده شده اند.

  21. MAJOR DEPRESSIVE DISORDER • مرحله ی صفر: ارزیابی تشخیصی • MDD یک اختلال جدی و ناتوان کننده است و در کودکان پیش دبستانی MDD می تواند به صورت معتبری تشخیص داده شود.

  22. MAJOR DEPRESSIVE DISORDER • مرحله ی اول : درمان غیر دارویی • این الگوریتم رواندرمانی را به عنوان خط اول درمان در کودکان پیش دبستانی با MDD توصیه می کند با این که مداخله ی روانشناختی که در این گروه سنی به صورت خاص مورد مطالعه قرار گرفته شده باشد وجود ندارد.

  23. MAJOR DEPRESSIVE DISORDER • این توصیه بر اساس عدم وجود شواهد هم در مورد رواندمانی وهم دارو درمانی در این گروه سنی ، احتمال تاثیر مستمر رواندرمانی که در اختلالا ت دیگر نشان داده شده ، احتمال عوارض درمان های دارویی و اهمیت رابطه ی والد و کودک و محیط خانواده در تنظیم خلق و احساسات کودکان کوچک انجام می شود. درمان هایی که هدفشان بهبود رابطه ی متقابل والد و کودک است در کاهش نشانه های هیجانی در کودکان پیش دبستانی موثر بوده اند و ممکن است در درمان MDD مفید باشند.

  24. MAJOR DEPRESSIVE DISORDER • در صورتی که درمان موفقیت آمیز نبود تشخیص و فرمولیشن و تناسب درمان روانشناختی باید مورد ارزیابی مجدد قرار گیرد.ارزیابی باید شامل توجه به سایکوپاتولوژی والدین و در صورت نیاز ارجاع آنها برای درمان باشد. درمان موفق والد یک هدف مهم است زیرا می تواند با کاهش نشانه ها در کودک همراه باشد و توانایی والد را در مشارکت برای درمانهای روانشناختی افزایش می دهد. با این همه از آنجا که رسیدن به این هدف همواره میسر نیست این گام نباید دستیابی کودک به درمان را به تاخیر اندازد.

  25. MAJOR DEPRESSIVE DISORDER • مرحله دوم: درمان دارویی • اگر تابلوی بالینی به دلیل دیسترس و اختلال عملکرد شدید، درمان دارویی را ایجاب کند این درمان باید با ادامه دادن رواندرمانی شروع شود. • از آنجا که شواهد قاطعی برای درمان MDD وجود ندارد الگوریتم دنبال کردن آلگوریتم اختلالات ADHD همراهی با شواهد بیشتری مانند توصیه می کند.

  26. MAJOR DEPRESSIVE DISORDER • توصیه های درمان دارویی برای کودکان پیش دبستانی با MDD بر پایه ی اطلاعات مربوط به کودکان بزرگتر است چندین SSRI. از جمله فلوکستین، سیتالوپرام و سرترالین در مطالعات موثر بوده اند. ولی فقط فلوکستین تاثیرخوب و پروفایل عوارض جانبی مناسب داشته است و در کودکان زیر 12 سال در یک متا آنالیزبیشتر از دارو نما موثر بوده است. بنابراین فلوکستین به عنوان خط اول درمان دارویی در کودکان پیش دبستانی با MDD توصیه می شود .

  27. MAJOR DEPRESSIVE DISORDER • اگر فلوکستین در درمان موفق بود آزمایش قطع دارو بعد از 6 تا 8 ماه باید در نظر گرفته شود تا وضعیت خلقی کودک و نیاز به ادامه ی درمان ارزیابی شود. • . اگر 6 تا 8 هفته درمان با فلوکستین موفقیت آمیز نبود تشخیص، فرمولاسیون و سطح مداخلات روانشناختی باید مورد بررسی مجدد قرار گیرد

  28. MAJOR DEPRESSIVE DISORDER • SSRIs به علت نگرانی درباره ی خطر خودکشی در کودکان و نوجوانانی که این داروها را دریافت کرده اند مورد توجه زیادی قرار گرفته اند. به همین علت این موضوع بر روی جعبه ی این داروها اضافه شده است. • گرچه مطالعات اپیدمیولوژیک ارتباطی را بین کاهش میزان خودکشی و افزایش مصرف این داروها در سنین پایین را گزارش می کنند. در هر صورت مانیتور کردن کودکان از این نظر توصیه می شود.

  29. MAJOR DEPRESSIVE DISORDER • استفاده از دارو های TCA در کودکان پیش دبستانی با MDDبه هیچ وجه توصیه نمی شود زیرا تاثیر آنها در کودکان بزرگتر و نوجوانان نیز ثابت نشده است. همچنین تجویز بوپروپیون در این گروه سنی با توجه به شواهد محدود و ا حتمال بروز تشنج در سیستم عصبی در حال تکامل این کودکان توصیه نمی شود.

  30. BIPOLAR DISORDER ALGORITHM • مرحله ی صفر: ارزیابی تشخیصی • بر اساس تحقیقات مانیا در این گروه سنی قابل تشخیص است ومشخصات اصلی وخاص مانیا در این گروه شامل سرخوشی ، بزرگ منشی و افزایش تمایلات جنسی بوده است . توجه به شروع زودرس این نشانه ها به علت اختلال عملکرد جدی در این موارد توصیه می شود.

  31. BIPOLAR DISORDER ALGORITHM • مرحله یک: درمانهای غیر دارویی • شواهد درمان غیر دارویی محدود است. یک درمان شناخته شده و موثر • Parent and Child interaction therapy (PCIT) است. مداخلات با تمرکز بر آموزش روانشناختی و حمایت والدین ، مداخلات رفتاری ، تنظیم عواطف ، مانیتور نشانه ها ، افزایش کمپلیانس درمان دارویی و درمان سایکوپاتولوژی والدین احتمالا اجزای موثر در در مان این کودکان هستند. بیشتر مداخلات رفتاری 8 تا 12 جلسه هستند.

  32. BIPOLAR DISORDER ALGORITHM • اگر درمان موفق نباشد تشخیص ، فرمولاسیون و مناسب بودن درمان باید چک شود. • درمان روانشناختی همراه با درمان دارویی برای این کودکان لازم است صورت گیرد. ضمنا باید توجه به اختلالات همراه و سایکوپاتولوژی والدین قبل از دنبال کردن الگوریتم صورت گیرد..

  33. BIPOLAR DISORDER ALGORITHM • مرحله دوم : درمان دارویی: • اگر درمان روانشناختی موثر نبود درمان دارویی باید شروع شود. در این صورت ریسپریدون با اطلاعات موجود اولین انتخاب در کودکان پیش دبستانی است از آنجا که هدف اصلی درمان با نشاه های مانیا اغلب رفتارهای پرخاشگرانه و تحریک پذیری است که ریسپریدون برای آنها در کودکان با اختلالات طیف اوتیستیک اندیکاسیون دارد. مطالعات دوز ابتدایی 0.25 تا 2 میلی گرم را پیشنهاد می کنندو 0.25 دوبار در روز معمولا موثر است.

  34. BIPOLAR DISORDER ALGORITHM • برخی بیماران ممکن است که بعد از آمایش 3-4 هفته ای به ریسپریدون خوب پاسخ ندهند یا آن را خوب تحمل نکنند یا بدتر شوند. مطالعات زیادی در مورد تثبیت کننده های خلق در این گروه سنی وجود ندارد .اگر کودک پاسخ نسبی به ریسپریدون بدهد وهنوز نشانه های خلقی یا رفتاری بارزی داشته باشد برخی افزودن یک تثبیت کننده ی خلق مثل لیتیم یا والپروات را در نظر می گیرند

  35. BIPOLAR DISORDER ALGORITHM • در صورت عدم پاسخ به ریسپریدون آزمایش یک آنتی سایکوتیک آلترناتیو باید انجام شود. کوئتیاپین امتیاز عوارض جانبی پایین اکسترا پیرامیدال و عدم صعود پرولاکتین سرم را دارد. الانزاپین هم بر اساس اطلاعات مربوط به کودکان بزرگترمبتلا به BPD ممکن است مورد استفاده قرار گیرد. گرچه مطالعات کنترل شده درباره ی تحمل و تاثیراین عوامل در همه ی گروه های سنی بیماران با BPD مورد نیاز است.

  36. BIPOLAR DISORDER ALGORITHM • سیر طولی کودکان پیش دبستانی با BPD هنوز شناخته شده نیست. بنابراین عدم استفاده از درمان دارویی بعد از6 ماه لازم است تا ارزیابی مجدد نشانه ها و نیاز به ادامه ی درمان بررسی شود.

  37. BIPOLAR DISORDER ALGORITHM • توصیه نمی شود • گرچه BPD در کودکان بزرگتر اغلب به تنهایی با درمان دارویی انجام می شود استفاده از درمان دارویی بدون مداخله روانشناختی توصیه نمی شود. چالش ها و اختلاف نظر درباره ی تشخیص ، اهمیت حمایت از تکامل این کودکان در زمینه ی تنظیم هیجانی و رفتاری و تاثیر مشخص اختلال در این تنظیم بر خانواده ای دلیل این توصیه است

  38. الگوریتم اختلالات اضطرابی • مرحله صفر : ارزیابی تشخیصی • این بخش به درمان گروهی از اختلالات اضطرابی شامل : اختلال اضطراب جدایی (SAD)، GAD،موتیسم انتخابی (SM) و SPفوبی خاص می پردازد.از آنجا که درمان دارویی این موارد در کوردکان بزرگتر مشابه است. • اختلال پانیک از آنجا که شواهدی برای وجود ان در این سن وجود ندارد آورده نشده و OCD,PTSD جداگانه مورد بحث قرار گرفته اند.

  39. الگوریتم اختلالات اضطرابی • مداخلات غیر دارویی: • اطلاعات نشان می دهند که تکنیک های رفتاری و شناختی رفتاری در کودکان پیش دبستانی با اختلالات اضطرابی مفید هستند. حد اقل مدت لازم برای این درمان باید 12 هفته باشد بنابراین قبل از در نظر گرفتن درمان دارویی باید حداقل سه ماه این درمان ها ازمایش شده باشد. با توجه به احتمال بالای وجود سابقه ی خانوادگی اضطراب در این کودکان ارزیابی و درمان روانپزشکی والدین نیز باید صورت گیرد.

  40. الگوریتم اختلالات اضطرابی • مرحله دوم : مداخلات دارویی (فلوکستین) • در موارد نادری کودک پیش دبستانی ممکن است علیرغم درمان روانشناختی نشانه های غیر قابل تحملی داشته باشد . در این صورت پس از بررسی مجدد تشخیص ، فرمولاسیون و اطمینان از کافی بودن درمان روانشناختی اگر کودک در حد اقل یک محیط اختلال زیادی دارد درمان دارویی باید شروع شود.

  41. الگوریتم اختلالات اضطرابی • براساس پژوهش های مربوط به تاثیر و ایمنی در کودکان فلوکستین خط اول درمان در اختلالات اضطرابی کودکان پیش دبستانی است. مانیتور کردن ونکات ایمنی مانند افسردگی است.به نظرمی رسد دوز در حد 5 تا 8 میلی گرم در روز برایدرمان اضطراب کافی است گرچه ممکن است لازم شود افزایش دوز صورت گیرد.

  42. الگوریتم اختلالات اضطرابی • زمانی که دوز تثبیت شد نشانه ها باید حد اقل به صورت ماهانه با ابزار معتبری ارزیابی شود. برای آزمایش درمان دارویی 8 تا 10 هفته زمان لازم است .همانند همه ی درمان های موفقیت آمیز 6-9 ماه بعددرمان باید قطع شود. • . دوره ی درمان در کودکان پیش دبستانی از زمان توصیه شده برای کودکان بزرگتر با توجه به تکامل سریع در این گروه سنی و این که برخی ترس ها پس از این دوره سنی کاهش می یابند کوتاه تر است .

  43. الگوریتم اختلالات اضطرابی • . مرحله سوم-درمان دارویی با فلووکسامین • در صورتی که درمان دارویی اولیه موفق نبود باید بررسی مجدد تشخیص ، فرمولاسیون و اطمینان از کافی بودن درمان روانشناختی صورت گیرد. درصورتی که نشانه ها همچنان موجب اختلال و پریشانی باشد آزمایش با داروی SSRI دوم باید انجام شود. تغییر فلوکستین به فلووکسامین با توجه به مطالعات بیشتر در مورد ان انتخاب مناسبی است.

  44. الگوریتم اختلالات اضطرابی • کارهایی که توصیه نمی شود: • بنزودیازپین ها برای استفاده ی مستمر در اختلالات اضطرابی کودکان پیش دبستانی با توجه به عدم وجود شواهد حمایت کننده و عوارض احتمالی آنها توصیه نمی شود. این داروها می توانند برای اقدامات طبی یا دندانپزشکی در کودکان با واکنش های اضطرابی شدید به کار روند. • داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای برای اختلالات اضطرابی این کودکان توصیه نمی شوند.

  45. PTSD • مرحله ی صفر: ارزیابی تشخیصی • ارزیابی دقیق ومانیتورینگ علائم پایه و در طی درمان به صورت منظم الزامی است.

  46. PTSD . • مرحله ی اول- درمان های غیر دارویی (روانشناختی) • این اختلال از نظر وجود شواهد زیاد به نفع مداخلات روانشناختی در میان اختلالات اضطرابی کودکان پیش دبستانی منحصر بفرد است. • دو نمونه از بهترین درمان ها: • child-parent psychotherapy (CPP) و CBT هستند که هر دو منجر به کاهش نشانه ها در کودکان شده اند.

  47. PTSD • طول درمان توصیه شده برای CPP به مدت 6 ماه و CBT حد اقل 12 هفته است • اگر این دو درمان در دسترس نبودند بازی درمانی به مدت 6 ماه توصیه می شود. • در صورت عدم موفقیت آزمایش با یک درمان روانشناختی پس از ارزیابی مجدد ، درمان دوم روانشناختی باید انجام شود. درمان مناسب نشانه های روانشناختی والدین نیز لازم است صورت گیرد.

  48. PTSD • مرحله دوم: درمان دارویی • شواهد بسیار در این زمینه محدود هستند. آلگوریتم موجود با توجه به شواهد درمان دارویی را پیشنهاد نمی کند. درمانگران ممکن است دنبال کردن درمان اختلالات همراه مانند ADHD را در نظر بگیرند. • درمان با بنزودیازپین یا داروهای TCA توصیه نمی شود.

  49. OCD • مرحله ی صفر: ارزیابی تشخیصی • مرحله ی یک : درمان های غیر دارویی آموزش روانشناختی در کاهش استیگما ، سرزنش و گناه مرتبط با این بیماری مرتبط است ودر نتیجه اثر نشانه ها بر کودک و خانواده را کاهش می دهد. این موضوع بخصوص از این نظر مهم است که پاسخ منفی به رفتارهای OCD مانند تنبیه اثر منفی بر نشانه ها در کودکان دارد.

  50. OCD • CBT همراه با درگیر کردن والدین درمان انتخابی این اختلال در کودکان پیش دبستانی است ولی ترکیب درمان دارویی و CBT از CBT و/یا درمان دارویی به تنهایی موثر تر بوده است. • سایکوپاتولوژی والدین بخصوص OCD می تواند با نشانه های کودک تداخل داشته باشد و باید مورد درمان مناسب قرار گیرد.