水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理

1. 水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理

3. 体液的含量和分布 体液的含量受性别、年龄、胖瘦的影响 70-80% 60% 50%

4. 男女细胞内液约占体重的比例不同

5. 体液中电解质分布

6. 水 平 衡

7. 电解质平衡 • 1. 钠（Na+） 是细胞外主要的阳离子，占90%以上。 • （1）钠在血清中正常值 ：135～150mmol/L • （2）成人每日需要氯化钠：6～10g • （3）钠平衡靠肾：入多排多、入少排少、不入不排 维持ECF渗透压及容量 • （4）钠的主要生理作用 组成ECF的缓冲系统 增加N－M兴奋性

8. 电解质平衡 • 2. 钾（K＋）是细胞内主要的阳离子，占98% • （1）钾在血清中的正常值 3.5～5.5mmol/L • （2）成人每日需要氯化钾 3～4g • （3）钾平衡靠肾：多入多排、少入少排、不入也排 • （4）钾的主要生理作用 维持ICF渗透压；维持N－M兴奋性，而对心肌则相反

9. 体液平衡的调节 下丘脑-垂体后叶—抗利尿激素：渗透压 肾脏—血管紧张素—醛固酮：血容量

10. 酸碱平衡及调节

11. 体液中酸碱物质的来源 • （一）酸的来源 1.挥发酸：CO2+H2O 碳酸 蛋白质分解代谢 硫酸、磷酸、尿酸 2.固定酸 糖氧化 三羧酸 脂肪代谢 β-羟丁酸、乙酰乙酸 • （二）碱的来源 1.有机酸盐 酸+HCO3- ；2.氨基酸 NH3

12. 机体酸碱平衡 血液中氢离子浓度（[H+]）的相对恒定。 酸碱平衡紊乱 各种原因引起动脉血液[H+]超出正常范围（升高或降低）的病理变化。 正常 死亡 酸中毒 碱中毒 死亡 6 6.8 7.35-7.45 7.8 9 pH

13. 酸碱平衡的调节 • 血液的缓冲作用 • 肺在酸碱平衡调节中的作用 • 肾在酸碱平衡调节中的作用

14. 血液的缓冲作用 缓冲系统：弱酸及其相对应的缓冲碱组成 碳酸氢盐缓冲系统： H2CO3/HCO3- 磷酸盐缓冲系统： H2PO4/HPO4- 血浆蛋白缓冲系统：HPr/Pr- 血红蛋白缓冲系统：HHb/Hb- 氧合血红蛋白缓冲系统：HHbO2/HbO2-

15. 酸碱平衡 体液中的缓冲系统 [HCO3-] [H2CO3]

16. 碳酸氢盐缓冲系统 • 1.可以缓冲所有的固定酸，不能缓冲挥发酸； • 2.缓冲能力强，是细胞外液中含量最高的缓冲系统，占血液缓冲总量的1/2以上； • 3.缓冲潜力大，能通过肺和肾对H2CO3/HCO3-调节使缓冲物质易于补充和排出。 肺排出CO2 H2CO3/HCO3-肺/肾开放性调节 肾重吸收HCO3-

17. 肺在酸碱平衡调节中的作用 通过改变肺泡通气量控制CO2排出量以调节H2CO3的浓度 PaO2↓、PaCO2↑或pH↓→呼吸加深加快 CO2排出增多 [H2CO3]↓（快） H2CO3→H2O +CO2↑

18. 肾在酸碱平衡调节中的作用

19. 体液失衡的常见表现： • 容量失调：体液量呈等渗性改变，仅引起细胞外液量的改变（等渗性脱水）。 • 浓度失调：由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变（高渗、低渗、水中毒）。 • 成分失调：与细胞外液中的离子成分改变相关的病理变化，但不影响渗透压。

20. 第二节 水、钠代谢紊乱

21. 等渗性缺水 定义：水、钠等比例丢失、血清钠和 细胞外液渗透压在正常范围内。 血清钠在135-150mmol/L间。 又称急性缺水或混合性缺水。

22. 病 因 • 消化液急性丢失 • 肠瘘 • 大量呕吐 • 体液丧失在感染区或软组织区 • 腹腔感染 • 肠梗阻 • 烧伤

23. 钠、水重吸收↑ 容量感受器 ADH和醛固酮↑ 尿量↓ 病理生理 （1） ADH和醛固酮↑ 血容量↓ 血容量↓↓ 血压↓ 休克

24. 病理生理 （2） 细胞外液↓ 主要丢失细胞外液（组织液和血浆均减少），细胞内液量变化不大。

25. 临 床 表 现 • 脱水表现 • 少尿、舌、皮肤干燥、恶心等 • 不口渴 • 低血容量表现 • 丧失体重的5% • 休克表现、可伴有酸碱失衡 • 丧失体重的6～7%

26. 诊 断 • 病史 • 症状 • 实验室： • 血液浓缩 • 尿比重增高 • 血气分析 • 血清电解质

27. 治 疗 • 原发病治疗 • 补充等渗液或者平衡盐 按丧失体重百分比补给 如、生理盐水、乳酸钠、复方氯化钠 碳酸氢钠等渗盐水 （含Na+154mmol/L,含Cl-103mmol/L)

28. 低渗性脱水 定义：失钠多于失水， 血清钠浓度﹤135 mmol/L， 血浆渗透压﹤290 mmol/L。

29. 病 因 钠丢失过多或补充过少者 • 消化液持续性丢失 • 大创面慢性渗液 • 肾脏失钠 • 等渗性脱水时补水过多

30. 肾脏失钠 ①长期使用排钠性利尿剂。 ②急性肾功能衰竭的多尿期。 ③Addison病（原发性慢性肾上腺皮质功能减退症）。 ④“失盐性肾炎”患者。受损的肾小管上皮对醛固酮反应性降低。

31. 病 理 生 理

32. 失水失钠仅补水 低钠血症 低钠综合征 脱水外貌 组织间液↓↓ 失钠>失水 水入细胞 细胞外液 渗透压 细胞外液   休克 血容量↓↓ ARF 醛固酮↑ 后期ADH 早期ADH  肾小管重吸收Na ↑ 肾小管重吸收水 早期尿量不减少， 尿Na  少尿 尿比重偏低 （根据病因有例外） 病 理 生 理

33. 症 状 血压 血清钠（mmol/L) 尿钠 轻度 疲乏、头晕、手足麻木 － ＜135 中度 恶心、呕吐、视物模糊、 神志淡漠、站立性晕倒 ＜120 重度 神志不清、键反射减弱 或消失、昏迷 休克 ＜110 临床表现

34. 诊 断 • 血清钠检测：＜135mmol/L • 尿液检测： • 尿比重： ＜1.010 • 尿钠、尿氯 • 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等

35. 治 疗 原则 • 积极处理原发病 • 分次补充高渗盐水或者含盐溶液 • 随时检测、及时调整 • 如5%GNS、等渗盐水、平衡盐。 • 严重者，需要补充血容量。输入高渗盐。 等渗或高渗盐水

36. 低渗性缺水补钠公式 • 公式1 • 日补充量＝1/2丢失量＋日生理需要量 • 公式2 • 需补钠量（mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值(mmol/L)］×体重（kg)×0.6（女性0.5）

37. 17mmolNa+=1g钠盐 • 日需量： • 水量：2000ml • 氯化钠量：4.5g • 氯化钾量：3～4g • 高渗盐水滴速＜100～150ml/h • 晶胶比：3～2：1

38. 例：某病人，女50kg，幽门梗阻，反复恶心、呕吐，手足麻木，测血清钠为130mmol/L。该病人有哪种电解质失衡？补充失液量用哪种液体？例：某病人，女50kg，幽门梗阻，反复恶心、呕吐，手足麻木，测血清钠为130mmol/L。该病人有哪种电解质失衡？补充失液量用哪种液体？

39. 高渗性缺水：失水多于失钠 血清钠浓度﹥150 mmol/L， 血浆渗透压﹥310 mmol/L。 高渗性缺水

40. 病 因 （1）饮水不足 水源断绝 不能饮水 饮水不足 渴感障碍

41. 病 因 （2）失水过多 经肺失水 单纯失水 经皮肤失水 经肾失水 胃肠道失液 低渗液丧失 大量出汗 低渗尿↑

42. 渗透压↑ 病 理 生 理 （1）口渴感 （2）ADH释放增多 失水﹥失钠 细胞外液渗透压↑ 渴觉中枢 渴感 细胞外液渗透压↑ 丘脑下部 肾重吸收水↑ ADH↑ 尿量↓

43. （3）细胞内液中的水向细胞外转移 • 高渗性脱水时，细胞内外液都有所减少。 • 高渗性脱水时，细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显，发生休克者也少。

44. （4）早期或轻症患者，尿钠含量不减少；晚期或重症患者，尿钠含量减少。（4）早期或轻症患者，尿钠含量不减少；晚期或重症患者，尿钠含量减少。 （5）脑细胞脱水,脑体积缩小,脑压降低,脑出血。 （6）脱水热 脱水严重的病人，尤其是小儿，由于皮肤蒸发的水分减少，散热受到影响，引起的体温升高。

46. 诊断 • 血清钠浓度：＞150mmol/L • 尿比重： • 红细胞计数等

47. 治疗 原则 • 积极处理原发病 • 分次补充低渗盐水或非电解质液 • 随时检测、及时调整 • 适当补钠。 补水为主补钠为辅

48. 补液量计算 • 依据临床表现，估计失水量占体重的百分比： • 丧失1％体重，补液400～500ml • 依据血钠浓度： • 补水量（ml）＝［血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)］×体重（kg）×4 • 日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量

49. 病 因 ① ADH分泌过多：包括引起下丘脑分泌ADH增多的原因如疼痛、恶心和情绪应激，肾上腺皮质功能低下，吗啡、氯磺丙脲等药物的作用。 ② 急、慢性肾功能衰竭少尿、无尿或严重心力衰竭或肝硬变。 ③ 摄入水过多：手术后大量输注等渗葡萄糖液或过度用水灌肠等。

50. 临床表现 水中毒有慢性和急性之分。轻度和慢性水中毒的症状也不明显。可有软弱无力、头痛、嗜睡、恶心、呕吐和肌肉挛痛，有时有唾液、泪液过多等。 急性重度水中毒（血钠120 mmol/L，血浆渗透压250 mOsm/kg·H2O）主要引起脑神经细胞水肿和颅内压增高，对患者生命危害极大。各种神经精神症状出现较早，也可突然发生脑疝致心跳、呼吸骤停。此外，水中毒尚可能引起肺水肿或心力衰竭。