社会の安全・安心と技術者

社会の安全・安心と技術者 －実践的な考え方とコツ－工学を学ぶあなたの幸せのために

Ｑ．工学 (Engineering)とは？ Ｑ：技術者(Engineer)とは？

Ｑ：自転車を買うとき、 　　　　　何を重視して選びますか？Ｑ：買ったばかりの自転車のフレーム　　が折れて転び、ケガをしたらどう　　しますか？

あなたは安全が保証された環境で育ってきた 通学路の歩道の写真教室の窓の手すりの写真転倒しないように固定されたサッカーゴールの写真

学生と社会人の違い 小中高大学社会人 • 授業料を払って教えてもらう • 給料をもらって仕事をする • サービスを受ける側 • サービスを提供する側 • 使う立場 • つくる立場 • 安全を保証される立場 • 安全を保証する立場卒業時に切り替えができますか？

Ｑ．あなたはプロ？ プロフェッショナル：専門的、職業的（広辞苑）Ｑ．あなたは調理師、歌手、野球選手など　　になった同級生をプロと見なしますか？

あなた　店員をプロとして信頼している。 店員　　不確かな知識で対応し、信頼を裏切った。Ｑ：DVDレコーダーを買ってきたが、　　店員の説明ではできるはずだった　　２番組同時録画ができなかった。　　あなたはどうしますか？市民、ユーザーはあなたをプロとして信頼する

牛乳の食中毒事件 • 2000年6月～7月　近畿地方を中心に１３，４２０人の発症者 • 原因は脱脂粉乳製造時の汚染 • エンテロトキシンが加熱しても毒性を失わないことを知らなかった • １９５５年の同じ事故の教訓が活かされなかった事件の写真（著作権の関係で省略）

大樹工場の製造工程 クリーム分離工程脱脂乳加熱生乳分離機冷却機クリーム濃縮工程貯乳タンク回収乳タンク加熱濃縮冷却機乾燥後、脱脂粉乳に

事故を防ぐ（防げる）のはあなた 技術者がプロとしてすべきことせず、知るべきことを知らなかったことが原因 • エンテロトキシンについての基本知識の欠如 • 雑菌の増殖、毒素の生産を予測できなかった → 食品を扱う者の常識 • １９５５年の同じ事故の教訓が活かされなかった → 自社・同業他社の事故事例を知ることは必須

技術者には消費者の信頼に応える責務がある 生鮮食料品服台所用品レトルト食品パソコン自動車ユーザー自身が吟味できるか可能不可能用いられる技術低い高い技術が高度化するほどユーザーは技術者を信頼するしかなくなる

ＰＬ法（製造物責任法） PL: Product Liability 故意または過失によって他人の権利を侵害した者は、これによって生じた損害を賠償する責めに任ずる民法709条　製造業者に故意または過失があったことを被害者が証明しなければならなかった。製造業者等は、製造物の欠陥によって他人の生命、身体または財産　を侵害した時、これによって生じた損害を賠償する責めに任ずる。 PL法第3条被害の事実があれば、製造業者に過失があったことを証明する必要はなくなった。

新しいものを創造する　＝　新たな危険源の創出新しいものを創造する　＝　新たな危険源の創出小中高大学社会人非定常業務定常業務危険源のほとんどは既に対策が講じられている危険源には自分で対処しなければならない • 指導される立場 • 指導する立場 • ルールに従う立場 • ルールを作る立場 • 段取りをしてもらう立場 • 段取りをする立場 • 　（社会システムをつくる立場） • 安全を保証される立場 • 安全を保証する立場在学中に安全と組織運営に対する感性を磨く

Ｑ．誰もが安全・安心を求めているのに事故・不祥事がなくならないのはなぜ？Ｑ．誰もが安全・安心を求めているのに事故・不祥事がなくならないのはなぜ？不安全・不誠実であることに • 気づくべき人が気づいていない • 気づいていても軽視している • 気づいていても対処法を知らない → 自らの責務に気づく → 結果の重大性を考える → 対処法を学び、在学中に実践する

社会の安全・安心と技術者 －実践的な考え方とコツ－１．社会の安全・安心に貢献するために　　知っておくべきこと、考えておくべきこと２．危険予知の考え方とコツ３．不幸な技術者にならないために

Ｑ．あなたが期待する安全性の水準は？ あなたはある製品でケガをしました。メーカー側は安全基準は満たしているとして賠償に応じません。しかし、あなたが調べてみると、 (1) 他社製品には安全装置がついていた (2) 過去に同様の被害を受けた人がいた (3) 専門誌に危険性を警告する論文が出ていたあなたはどうしますか？

安全性の水準と技術者が知るべき要件 Ｑ：あなたが今から　　できることは？技術者が知るべき要件安全性の水準その時点で可能な最高の水準世界的視野での技術情報あなたの研究はどのようなリスクをもたらすか？高（専門誌の警告）予想可能な誤使用での安全性これまでの事故例，判例研究における事故例（過去の被害）標準的な使用での安全性他社の安全ﾚﾍﾞﾙ業界の基準研究で使う機器や材料の安全な取扱い（他社の安全装置）低公的な安全基準法令，ＪＩＳ研究に関係する法令

化学物質関連法規 毒物及び劇物取締法特定化学物質の環境への排出量の把握等及び管理の改善の促進に関する法律特定物質の規制等によるオゾン層の保護に関する法律薬事法化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律（化審法）ダイオキシン類対策特別措置法麻薬及び向精神薬取締法大気汚染防止法水質汚濁防止法（重金属、有機化学物質など）土壌汚染対策法（特定有害物質）高圧ガス保安法労働安全衛生法（特定化学物質、有機溶剤、石綿）ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法消防法、危険物の規制に関する規則（危険物、有機溶媒など）火薬類取締法爆発物取締罰則特定有害廃棄物等の輸出入等の規制に関する法律扱う薬品のMSDS (Material Safety Data Sheet)を見る

Ｑ：家電製品を買った時、取扱説明書の 　　安全上の注意を必ず読みますか？Ｑ：あなたは実験に使う装置の取扱説明書を必ず読みますか？

専門家と一般ユーザーの考え方の違い Ｑ　電子レンジでは水を含まないものは温められないこと、金属を入れてはいけないことを知っていますか？専門家水の分子を2450 MHzの電磁波で振動させて加熱する装置一般ユーザーものを暖める器具

家電製品と研究に用いる機器の違い 家電製品 (一般向け) 業務用機器 (プロ仕様) 使用状況正常使用安全装置安全装置予見可能な誤使用使用上の注意非常識な使用使用上の注意研究に使う機器はフールプルーフ（fool proof）になっていないプロ仕様のものが多い間違った使い方＝事故

Ｑ：あなたはブレーキを踏みますか？

危険検出思想と安全検出思想 危険検出思想安全検出思想危険が検出できない限り安全安全が確認できない限り危険歩行者が見えないのでブレーキを踏まない歩行者がいないことが確認できないのでブレーキを踏む危ないと聞いていないから安全安全が確信できないので調べる教えてもらっていない自分で調べる・日常生活では安全検出思想でも研究開発では危険検出思想になりがち

社会の安全・安心と技術者 －実践的な考え方とコツ－１．社会の安全・安心に貢献するために　　知っておくべきこと、考えておくべきこと２．危険予知の考え方とコツ３．不幸な技術者にならないために

Bow Bow Ouch 人も動物も痛い目に遭った時に学ぶが･･･動物 　その個体がその状況を危険と認知

過去の失敗に学ぶ ヒヤリハット報告システムイベントツリーフォルトツリー外挿連想術危険源と危険状態守れるルールの作り方伝聞類推安全システム I was hit by a car Buses and motorcycles are also dangerous You must follow traffic signals

伝聞類推安全システム I was hit by a car Buses and motorcycles are also dangerous You must follow traffic signals 過去の失敗に学ぶヒヤリハット報告システムイベントツリーフォルトツリー外挿連想術危険源と危険状態守れるルールの作り方

2004年3～4月の回転ドアの事故の新聞記事 ①回転ドアに挟まれ死亡　　吹田の新１年男児　東京・六本木ヒルズ ②回転ドア事故　　母の前凶器の扉　過去にも事故２件 ③回転ドア事故、計３２件　　開業1年　救急車で搬送も ④回転ドア事故140件以上　高島屋大阪店でも13件 ⑤三田のホテルでも ⑥東京オペラシティ00年開業以降回転ドア事故14件 ⑦阪急百貨店　回転ドア撤去へ ⑧三菱地所所有ビル　回転ドア19台休止 ⑨恵比寿ガーデンプレイスでは手厚い対策を講じたため　事故は起きなかった

ハインリッヒの法則 重大事故１２９軽微な事故事故に至らないヒヤリハット３００ヒヤリハットと重大事故の原因は共通

1974年12月 7000 f トランスワールド航空514便 3400 f 1800 f ダラス空港

ASRS (Aviation Safety Reporting System) ＴＷ機ＵＮ社連邦航空局ＴＷ社ヒヤリハットの収集、共有の重要性ＵＮ機

「ASRS」で検索

平成19年9月23日の日経新聞 子供の事故情報共有事例集め防止策データベースに

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製造業の労働災害　－事故の型の内訳別－(平成19年，休業4日以上，総件数36087件） 動作の反動・無理な動作その他 189 墜落・転落交通事故(自動車以外） 69 交通事故(自動車） 495 3771 2691 感電・爆発・火災・破裂 318 転倒切れ・こすれ 3687 5088 10695 1680 はさまれ・巻き込まれ激突・飛来・落下・倒壊

さわるな 手を巻き込まれて骨折した人がいます。さわるな ! あなたにも今日からできる報告システム旋盤に巻き込まれそうになりましたミーティングで張り紙で

報告システムを作る時のポイント (1) システムの意義を理解してもらう • 人は皆、自分の失敗を知られたくない (2) 必要な人に必要な情報を伝える • 人は皆、忙しい。 • 基本は研究分野（専攻）単位で • 具体的な再発防止策を含めて (3) 絶対に責任の追究、批判をしない • 人は皆、責められたくない。 • 情報は原因の解明と事故防止のみに使用 • 「叱責」ではなく、原因と再発防止策を考えさせる「指導」 • 　　（ただし、報告を怠った場合は厳しく叱責） • 「ばかなことを」の一言で以降の報告をためらう

イベントツリーによる重大事故の予測（１） ドアが開かない確率スパークして引火する確率 P4 燃料漏れの確率衝突＋火災＋死傷 P3 後部衝突の確率衝突＋火災 1－P4 P2 衝突＋燃料漏れ P1 1－P3 衝突のダメージ 1－P2 被害なし 1－P1 ・重い火傷を負い死傷する確率＝P1P2P3P4 ・設計者が操作可能な確率は？軽微な事故、ヒヤリハットはどのような場合に重大事故につながるかを考える。

イベントツリーによる重大事故の予測（２） 異物が強アルカリなどである確率手当が遅れる確率メガネをしていない確率 P4 失明異物が目に飛んでくる確率 P3 重傷 1－P4 P2 軽傷 P1 1－P3 被害なし 1－P2 被害なし 1－P1 ・失明する確率＝P1・P2・P3・P4 ・実験者が操作可能な確率は？軽微な事故、ヒヤリハットはどのような場合に重大事故につながるかを考える。

情報流出 死傷事故大きな機械関係者からの流出外部からのハッキング医療器具動作部分が露出している機械パスワード管理の不備 Fire wall の不備・誤操作・警告の不備バグによる誤作動フォルトツリーによる危険予知ソフトウエア会社の事故ある望ましくない事象を想定し、それが何によって生じるかを考える。

イベントツリー 軽微な事故、ヒヤリハットはどのような場合に重大事故につながるかを考える。フォルトツリーある望ましくない事象を想定し、それが何によって生じるかを考える。しかし、実際にツリーを作るのは難しい・事故、ヒヤリハットの事例を知る。・危険予知のテクニックを駆使する。１．逆・裏・対偶２．外挿３．連想術

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