原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南 - PowerPoint PPT Presentation

原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南

郑州大学第一附属医院

内分泌与代谢疾病科 翟绍忠

甲状旁腺功能亢进症—分类

• 原发性
• 继发性
• 三发性

甲状旁腺功能亢进症—定义

• 原发性甲旁亢：

甲状旁腺分泌过多的PTH引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾结石、高钙血症、低磷血症等。

病理有腺瘤、增生和腺癌3种。

部分原发性甲旁亢为多发性内分泌腺瘤I型或IIa型中的组成部分

甲状旁腺功能亢进症—定义

• 继发性甲旁亢：

是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多的PTH，见于肾功能不全、骨质软化症和小肠吸收不良等。

甲状旁腺功能亢进症—定义

• 三发性甲旁亢：

是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久和强烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主地分泌过多的PTH，主要见于肾功能衰竭和长期补充中性磷后。

原发性甲状旁腺功能亢进症

• 病理生理
• 临床表现
• 实验室检查
• 诊断
• 治疗及预后

原发性甲状旁腺功能亢进症

• 病理生理
• 临床表现
• 实验室检查
• 诊断
• 治疗及预后

病 理

• 腺瘤：占78-90%，多数为单个，少数为2个以上
• 增生：占15-20%，通常4个腺体都增生肥大
• 腺癌：占0.5-3%，比腺瘤体积大

病 理 生 理

甲状旁腺分泌PTH过多

• 骨：加速骨吸收，破坏，骨钙释放增加

骨吸收指标TRAP、ICTP、Pyd、NTX升高

骨形成标志物ALP、BCP、PICP升高

• 肾：增加肾小管对钙的重吸收

抑制近端肾小管对磷的重吸收

激活肾的1a羟化酶，使1，25双羟维生素D增多

• 肠：间接通过1，25羟维生素D的作用，促肠钙磷吸收

病 理 生 理

甲状旁腺分泌PTH过多

骨钙溶解释放入血

肾小管及肠道重吸收钙增加

肾小管回吸收磷减少

血钙↑、尿钙↑

血磷↓、尿磷↑

尿路结石、肾钙化、肾功能损害

原发性甲状旁腺功能亢进症

• 病理生理
• 临床表现
• 实验室检查
• 诊断
• 治疗及预后

临 床 表 现

• 无症状：无特异性症状，仅有血钙和血PTH水平轻度升高
• 有症状：三组症状均发展缓慢
• ①高血钙症状

②骨骼病变

③泌尿系症状

临 床 表 现

高血钙症状

• 中枢神经系统:淡漠、消沉、性格改变

智力迟钝、记忆力减退、烦躁

过敏、多疑多虑、失眠

情绪不稳定和突然衰老等

偶见明显的精神病，幻觉、狂躁

严重者甚至昏迷

• 神经肌肉系统：易疲劳、四肢肌肉软弱
• 近端肌肉尤甚，重者发生肌肉萎缩
• 可伴有肌电图异常
• 术后均可恢复

临 床 表 现

高血钙症状

• 消化系统：食欲不振、腹胀、便秘
• 恶心、呕吐、反酸、上腹痛（严重者）
• 溃疡病

临 床 表 现

骨骼病变

• 主要表现：广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛、活动

受限

• 典型病变：广泛骨丢失、纤维性囊性骨炎、

囊肿棕色瘤形成、病理性骨折、

骨畸形（胸廓塌陷变窄、椎体变形、骨

盆畸形、四肢弯曲、身材变矮）

临 床 表 现

泌尿系症状

• 烦渴、多饮、多尿
• 反复肾脏或输尿管结石，

表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症状

• 血尿、乳白尿或尿砂石等
• 可有肾钙盐沉着症
• 泌尿系感染
• 晚期肾功能不全

临 床 表 现

甲旁亢危象

也称高钙危象：病人血钙大于3.5-4.0mmol/L，同时又不同程度的胃肠系、泌尿系、心血管系统和中枢神经系统症状体征，严重者昏迷、心跳骤停死亡。

一旦发现必须紧急对症处理！！！

临 床 表 现

高血钙程度

• 轻度：<3.0mmol/L
• 中度：3.0-3.5mmol/L
• 重度：>3.5mmol/L

血钙大于3.5mmol/L时，无论有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙。

临 床 表 现

• 其他症状：

软组织钙化影响肌腱和软骨等处，可引起非特异性关节痛，累及手指关节，有时主要在近端指间关节。皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒。新生儿出现低钙性手足抽搐要追查其母有无甲旁亢可能。

临 床 表 现

• 多发性内分泌腺瘤I型或IIa型：

甲旁亢的临床表现相对较轻，病理以增生者居多，可在不同的病程期间出现。I型常伴有胰腺内分泌腺瘤（胰岛细胞瘤、胃泌素瘤或胰高血糖素瘤）和垂体腺瘤；IIa型常伴有甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤。

临 床 表 现

体征

• 多数病例无特殊体征
• 约10％～30％颈部可触及肿物
• 骨骼有压痛、畸形、局部隆起和身材缩短等
• 少数患者钙沉积在角膜（早期需用裂隙灯方能查出）
• 心电图示心动过速，Q-T间期缩短，有时伴心律失常。
• 肾脏受损可有继发性高血压。

原发性甲状旁腺功能亢进症

• 病理生理
• 临床表现
• 实验室检查
• 诊断
• 治疗及预后

实验室检查

• 血清钙：
• 正常人 血清总钙 2.2-2.7mmol/L

血清游离钙 1.18±0.05mmol/L

• 甲旁亢时 血清总钙持续性或波动性增高

少数患者血清总钙持续正常

（游离钙较总钙对诊断更为敏感和正确）

多次测定血清钙值正常：

是否合并维生素D缺乏、骨质软化症、

肾功能不全、胰腺炎、甲状旁腺腺瘤栓塞

和低蛋白血症等因素，血清总钙值正常，

但游离钙值常增高

实验室检查

• 血清磷：
• 正常成人 0.97-1.45mmol/L

儿童 1.29-2.10mmol/L

• 氯/磷（Cl/P）

96%甲旁亢>33

其他原因引起的高钙血症者92%<33

甲旁亢时肾近端小管排酸能力受损，造成轻度高氯性酸中毒

实验室检查

Bodansky法： 婴儿 <30U

儿童 5-14U

成人 1.5-4U

King-Armstrong法：儿童 3-13U/L

成人 5-28U/L

• 血清碱性磷酸酶：
• 有骨病变时，血碱性磷酸酶增高，它反映骨组织成骨细胞活跃程度，而成骨细胞与破骨细胞活动常相耦联
• 原发性甲旁亢时，排除肝胆系统疾病，
• 血清碱性磷酸酶增高反映骨病存在，骨病越严重，血清碱性磷酸酶值越高
• 儿童骨骼生长活跃，其正常值较成人高2-3倍

实验室检查

• 血PTH：
• 直接了解甲状旁腺功能

血甲状旁腺激素增高

血钙增高或正常高限

原发性

尿钙、肾功能、

骨骼特征性改变

血钙降低或正常低限

继发性

实验室检查

骨X线检查

（X线表现和病变严重程度相关）

• 典型表现：骨质脱钙、骨质稀疏
• 头颅相显示毛玻璃样或颗粒状，少数见局限
• 性透亮区。
• 双手相：指趾骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变以中指桡

侧更为明显和常见

• 骨盆相：耻骨联合和骶髂关节的两端可有软骨下骨吸收
• 纤维性囊性骨炎：在骨局部形成大小不等的透亮区，长骨骨干多

见，也见于骨盆、肋骨、锁骨和掌骨等部位

实验室检查

骨X线检查

• 棕色瘤：骨破坏区内有大量的破骨细胞，纤维组织和

继发的黏液变性与出血形成囊肿，可融合膨

大，内含棕色液体，即棕色瘤。

• 齿槽骨板曲面断层相：牙周膜下牙槽骨硬板消失
• 腹部平片：肾或输尿管结石、肾钙化

实验室检查

• 骨密度测定和骨超声速率检查：
• 骨量丢失和骨密度减低
• 皮质骨骨量丢失早于松质骨且程度更明显

原发性甲状旁腺功能亢进症

• 病理生理
• 临床表现
• 实验室检查
• 诊断
• 治疗及预后

原发性甲旁亢诊断

• 分两步骤：
• 定性诊断（鉴别诊断）
• 定位诊断

原发性甲旁亢—定性诊断

注意：与以下两类疾病相鉴别

①高钙血症

②代谢性骨病

• 典型甲旁亢：
• 有骨骼病变、泌尿系结石和高钙血症的临床表

现，单独存在或两三个征象复合并存

• 血钙、碱性磷酸酶和PTH增高、血磷值降低、

钙排量增多

• 骨x线有骨吸收增加的特征性表现

原发性甲旁亢—鉴别诊断

• 高钙血症：多发性骨髓瘤、其他系统恶性肿

有或无溶骨性骨转移、结节病维生素A、D过量、

甲状腺功能亢进症

• 代谢性骨病：骨质疏松症、骨质软化症、肾性骨

营养不良

原发性甲旁亢—定位诊断

• 颈部超声：诊断符合率约70％。如第一次颈部手术失败，相当一部分患者的病变甲状旁腺仍在颈部，因此重复B超检查仍属必要。
• 放射性核素检查：①99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)扫描显象符合率在90％以上，也能检出迷走于纵隔的病变。

②125I碘(125I)和硒(75se)蛋氨酸计算机减影技术，有报道可发现82％的病变。

③锝(Te-99m)和铊(TI-201)双重同位素减影扫描，与手术符合率有报道达92％，可检出直径1cm以上的病变。

原发性甲旁亢—定位诊断

• 颈部和纵隔CT扫描：对颈部的病变甲状旁腺定位意
• 义不大。对位于前上纵隔腺瘤的诊断符合率为67％。可检
• 出直径1 cm以上的病变。

原发性甲状旁腺功能亢进症

• 病理生理
• 临床表现
• 实验室检查
• 诊断
• 治疗及预后

治 疗

当前最有效治疗——手术

适应症：（1）有症状或有并发症者

（2）无症状而仅有轻度高钙血症者需随访观察。

如有以下情况需手术治疗

①骨吸收病变的X线表现

②肾功能减退

③活动性尿路结石

④血钙水平≥3 retool／L(12 mg／cn)

⑤血完整甲状旁腺激素(iPTH)较正常增高2倍以上；

⑥骨密度降低，低于同性别、同年龄平均值的2个标准差，或低于同

性别青年人平均值的2．5个标准差(腰椎、髋部和腕部)；

⑦严重的精神病、溃疡病、胰腺炎和高血压等。

治疗—术后处理

• 术后可出现低钙血症，多在手术后数小时至7d发生
• 轻者手、足、唇和面部发麻，重则手足搐搦。
• 口服碳酸钙、乳酸钙或葡萄糖酸钙，相当于元素钙1～3g。
• 手足抽搐明显者可以静脉推注10％葡萄糖酸钙10-20ml，缓慢推入。
• 难治顽固性低钙血症可以静脉点滴葡萄糖酸钙溶于5％或10％葡萄糖液内，常可缓解症状和体征
• 同时补充维生素D2或D3，开始剂量3万～5万U／d，以后酌情减少用量。
• 近年常服活性维生素D，奏效迅速而明显。1a羟维生素D3，和1，25双羟维生素D3可在24 ～96h内使血钙水平上升，3～6 d血钙升达正常，当合并有肾功能损害时，应优先采用此类药物。

预 后

• 术后1-2周，骨痛开始减轻；6-12个月明显改善。
• 骨结构修复需2-4年或更久。
• 术前活动受限者，大都术后1-2年可以正常活动。
• 术后高钙血症和高PTH血症被纠正，不再形成新的泌

尿系结石，但已形成的泌尿系结石不会消失，已造成

的肾功能损害和高血压也不易恢复。