原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南

原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南 郑州大学第一附属医院内分泌与代谢疾病科翟绍忠

甲状旁腺功能亢进症—分类 • 原发性 • 继发性 • 三发性

甲状旁腺功能亢进症—定义 • 原发性甲旁亢：甲状旁腺分泌过多的PTH引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾结石、高钙血症、低磷血症等。病理有腺瘤、增生和腺癌3种。部分原发性甲旁亢为多发性内分泌腺瘤I型或IIa型中的组成部分

甲状旁腺功能亢进症—定义 • 继发性甲旁亢：是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多的PTH，见于肾功能不全、骨质软化症和小肠吸收不良等。

甲状旁腺功能亢进症—定义 • 三发性甲旁亢：是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久和强烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主地分泌过多的PTH，主要见于肾功能衰竭和长期补充中性磷后。

原发性甲状旁腺功能亢进症 • 病理生理 • 临床表现 • 实验室检查 • 诊断 • 治疗及预后

病理 • 腺瘤：占78-90%，多数为单个，少数为2个以上 • 增生：占15-20%，通常4个腺体都增生肥大 • 腺癌：占0.5-3%，比腺瘤体积大

病理生理 甲状旁腺分泌PTH过多 • 骨：加速骨吸收，破坏，骨钙释放增加骨吸收指标TRAP、ICTP、Pyd、NTX升高骨形成标志物ALP、BCP、PICP升高 • 肾：增加肾小管对钙的重吸收抑制近端肾小管对磷的重吸收激活肾的1a羟化酶，使1，25双羟维生素D增多 • 肠：间接通过1，25羟维生素D的作用，促肠钙磷吸收

病理生理 甲状旁腺分泌PTH过多骨钙溶解释放入血肾小管及肠道重吸收钙增加肾小管回吸收磷减少血钙↑、尿钙↑ 血磷↓、尿磷↑ 尿路结石、肾钙化、肾功能损害

临床表现 • 无症状：无特异性症状，仅有血钙和血PTH水平轻度升高 • 有症状：三组症状均发展缓慢 • ①高血钙症状 ②骨骼病变 ③泌尿系症状

临床表现 高血钙症状 • 中枢神经系统:淡漠、消沉、性格改变智力迟钝、记忆力减退、烦躁过敏、多疑多虑、失眠情绪不稳定和突然衰老等偶见明显的精神病，幻觉、狂躁严重者甚至昏迷 • 神经肌肉系统：易疲劳、四肢肌肉软弱 • 近端肌肉尤甚，重者发生肌肉萎缩 • 可伴有肌电图异常 • 术后均可恢复

临床表现 高血钙症状 • 消化系统：食欲不振、腹胀、便秘 • 恶心、呕吐、反酸、上腹痛（严重者） • 溃疡病

临床表现 骨骼病变 • 主要表现：广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛、活动受限 • 典型病变：广泛骨丢失、纤维性囊性骨炎、囊肿棕色瘤形成、病理性骨折、骨畸形（胸廓塌陷变窄、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲、身材变矮）

临床表现 泌尿系症状 • 烦渴、多饮、多尿 • 反复肾脏或输尿管结石，表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症状 • 血尿、乳白尿或尿砂石等 • 可有肾钙盐沉着症 • 泌尿系感染 • 晚期肾功能不全

临床表现 甲旁亢危象也称高钙危象：病人血钙大于3.5-4.0mmol/L，同时又不同程度的胃肠系、泌尿系、心血管系统和中枢神经系统症状体征，严重者昏迷、心跳骤停死亡。一旦发现必须紧急对症处理！！！

临床表现 高血钙程度 • 轻度：<3.0mmol/L • 中度：3.0-3.5mmol/L • 重度：>3.5mmol/L 血钙大于3.5mmol/L时，无论有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙。

临床表现 • 其他症状：软组织钙化影响肌腱和软骨等处，可引起非特异性关节痛，累及手指关节，有时主要在近端指间关节。皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒。新生儿出现低钙性手足抽搐要追查其母有无甲旁亢可能。

临床表现 • 多发性内分泌腺瘤I型或IIa型：甲旁亢的临床表现相对较轻，病理以增生者居多，可在不同的病程期间出现。I型常伴有胰腺内分泌腺瘤（胰岛细胞瘤、胃泌素瘤或胰高血糖素瘤）和垂体腺瘤；IIa型常伴有甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤。

临床表现 体征 • 多数病例无特殊体征 • 约10％～30％颈部可触及肿物 • 骨骼有压痛、畸形、局部隆起和身材缩短等 • 少数患者钙沉积在角膜（早期需用裂隙灯方能查出） • 心电图示心动过速，Q-T间期缩短，有时伴心律失常。 • 肾脏受损可有继发性高血压。

实验室检查 • 血清钙： • 正常人血清总钙 2.2-2.7mmol/L 血清游离钙 1.18±0.05mmol/L • 甲旁亢时血清总钙持续性或波动性增高少数患者血清总钙持续正常（游离钙较总钙对诊断更为敏感和正确）多次测定血清钙值正常：是否合并维生素D缺乏、骨质软化症、肾功能不全、胰腺炎、甲状旁腺腺瘤栓塞和低蛋白血症等因素，血清总钙值正常，但游离钙值常增高

实验室检查 • 血清磷： • 正常成人 0.97-1.45mmol/L 儿童 1.29-2.10mmol/L • 氯/磷（Cl/P） 96%甲旁亢>33 其他原因引起的高钙血症者92%<33 甲旁亢时肾近端小管排酸能力受损，造成轻度高氯性酸中毒

实验室检查 Bodansky法：婴儿 <30U 儿童 5-14U 成人 1.5-4U King-Armstrong法：儿童 3-13U/L 成人 5-28U/L • 血清碱性磷酸酶： • 有骨病变时，血碱性磷酸酶增高，它反映骨组织成骨细胞活跃程度，而成骨细胞与破骨细胞活动常相耦联 • 原发性甲旁亢时，排除肝胆系统疾病， • 血清碱性磷酸酶增高反映骨病存在，骨病越严重，血清碱性磷酸酶值越高 • 儿童骨骼生长活跃，其正常值较成人高2-3倍

实验室检查 • 血PTH： • 直接了解甲状旁腺功能血甲状旁腺激素增高血钙增高或正常高限原发性尿钙、肾功能、骨骼特征性改变血钙降低或正常低限继发性

实验室检查 骨X线检查（X线表现和病变严重程度相关） • 典型表现：骨质脱钙、骨质稀疏 • 头颅相显示毛玻璃样或颗粒状，少数见局限 • 性透亮区。 • 双手相：指趾骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变以中指桡侧更为明显和常见 • 骨盆相：耻骨联合和骶髂关节的两端可有软骨下骨吸收 • 纤维性囊性骨炎：在骨局部形成大小不等的透亮区，长骨骨干多见，也见于骨盆、肋骨、锁骨和掌骨等部位

实验室检查 骨X线检查 • 棕色瘤：骨破坏区内有大量的破骨细胞，纤维组织和继发的黏液变性与出血形成囊肿，可融合膨大，内含棕色液体，即棕色瘤。 • 齿槽骨板曲面断层相：牙周膜下牙槽骨硬板消失 • 腹部平片：肾或输尿管结石、肾钙化

实验室检查 • 骨密度测定和骨超声速率检查： • 骨量丢失和骨密度减低 • 皮质骨骨量丢失早于松质骨且程度更明显

原发性甲旁亢诊断 • 分两步骤： • 定性诊断（鉴别诊断） • 定位诊断

原发性甲旁亢—定性诊断 注意：与以下两类疾病相鉴别 ①高钙血症 ②代谢性骨病 • 典型甲旁亢： • 有骨骼病变、泌尿系结石和高钙血症的临床表现，单独存在或两三个征象复合并存 • 血钙、碱性磷酸酶和PTH增高、血磷值降低、钙排量增多 • 骨x线有骨吸收增加的特征性表现

原发性甲旁亢—鉴别诊断 • 高钙血症：多发性骨髓瘤、其他系统恶性肿有或无溶骨性骨转移、结节病维生素A、D过量、甲状腺功能亢进症 • 代谢性骨病：骨质疏松症、骨质软化症、肾性骨营养不良

原发性甲旁亢—定位诊断 • 颈部超声：诊断符合率约70％。如第一次颈部手术失败，相当一部分患者的病变甲状旁腺仍在颈部，因此重复B超检查仍属必要。 • 放射性核素检查：①99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)扫描显象符合率在90％以上，也能检出迷走于纵隔的病变。 ②125I碘(125I)和硒(75se)蛋氨酸计算机减影技术，有报道可发现82％的病变。 ③锝(Te-99m)和铊(TI-201)双重同位素减影扫描，与手术符合率有报道达92％，可检出直径1cm以上的病变。

原发性甲旁亢—定位诊断 • 颈部和纵隔CT扫描：对颈部的病变甲状旁腺定位意 • 义不大。对位于前上纵隔腺瘤的诊断符合率为67％。可检 • 出直径1 cm以上的病变。

治疗 当前最有效治疗——手术适应症：（1）有症状或有并发症者（2）无症状而仅有轻度高钙血症者需随访观察。如有以下情况需手术治疗 ①骨吸收病变的X线表现 ②肾功能减退 ③活动性尿路结石 ④血钙水平≥3 retool／L(12 mg／cn) ⑤血完整甲状旁腺激素(iPTH)较正常增高2倍以上； ⑥骨密度降低，低于同性别、同年龄平均值的2个标准差，或低于同性别青年人平均值的2．5个标准差(腰椎、髋部和腕部)； ⑦严重的精神病、溃疡病、胰腺炎和高血压等。

治疗—术后处理 • 术后可出现低钙血症，多在手术后数小时至7d发生 • 轻者手、足、唇和面部发麻，重则手足搐搦。 • 口服碳酸钙、乳酸钙或葡萄糖酸钙，相当于元素钙1～3g。 • 手足抽搐明显者可以静脉推注10％葡萄糖酸钙10-20ml，缓慢推入。 • 难治顽固性低钙血症可以静脉点滴葡萄糖酸钙溶于5％或10％葡萄糖液内，常可缓解症状和体征 • 同时补充维生素D2或D3，开始剂量3万～5万U／d，以后酌情减少用量。 • 近年常服活性维生素D，奏效迅速而明显。1a羟维生素D3，和1，25双羟维生素D3可在24 ～96h内使血钙水平上升，3～6 d血钙升达正常，当合并有肾功能损害时，应优先采用此类药物。

预后 • 术后1-2周，骨痛开始减轻；6-12个月明显改善。 • 骨结构修复需2-4年或更久。 • 术前活动受限者，大都术后1-2年可以正常活动。 • 术后高钙血症和高PTH血症被纠正，不再形成新的泌尿系结石，但已形成的泌尿系结石不会消失，已造成的肾功能损害和高血压也不易恢复。

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