ΠΑΥΛΟΣ Ν. ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α΄ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΕΙΟ ΓΝ Ν. ΙΩΝΙΑΣ

1. ΑΘΗΡΩΤΟΜΟΙ 26/4/2013 ΠΑΥΛΟΣ Ν. ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α΄ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΕΙΟ ΓΝ Ν. ΙΩΝΙΑΣ

2. Περιφερική Αρτηριακή Νόσος Χρόνια Κρίσιμη Ισχαιμία Κάτω Άκρων

3. Η ΧΚΙΚΑ οφείλεται σε εκτεταμένη και πολυεπίπεδηαθηρωματική νόσο, με την τυπική της εικόνα να περιλαμβάνει πολλαπλές στενώσεις και αποφράξεις στο αρτηριακό δέντρο από την επιπολής μηριαία αρτηρία μέχρι το πελματιαίο τόξο. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter - Society Consensus (TASC). Section D: chronic critical limb ischaemia. Eur J VascEndovascSurg 2000; 19 Suppl A: S144-S243.

4. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ • 400 – 1000 ασθενείς ανά 1.000.000 πληθυσμούανά έτος • Η ΧΚΙΚΑ οδηγεί στο θάνατο σε ποσοστό 20%, ενώ από το 80% που θα επιβιώσει το 40% θα υποστείακρωτηριασμό. Tsetis D, Belli AM. The role of infrapopliteal angioplasty. Br J Radiol 2004; 77: 1007-1015.

5. ΧΚΙΚΑ • Χειρουργική θεραπεία • Ενδαγγειακή θεραπεία ΠΡΟΚΛΗΣΗ!!....ΠΡΟΒΛΗΜΑ!!

6. Dotter & Judkins - δεκαετία του ΄60 • 1998 «ξεχασμένη περιοχή» (forgottenregion) • Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of Arteriosclerotic obstruction. Description of a new Technic and a preliminary report of its application. Circulation 1964; 30: 654-670. • Wagner HJ, Rager G. Infrapopliteal angioplasty: a forgotten region? Rofo 1998; 168: 415-420.

7. The principle of “temporary bypass” • Reekers JA. J EndovascTher 2002;9:419-421 • EVC Open Surgery Versus Endovascular Procedures 2007

8. Η επιστημονική αναζήτηση και η τεχνολογική πρόοδος έφερε την κατασκευή λεπτότερων συρμάτων και καθετήρων καθώς και stent υψηλών προδιαγραφών για την αγγειοπλαστική του κνημοπερονιαίου άξονα. • Krankenberg H, Sorge I, Zeller T, Tubler T. Percutaneoustransluminal angioplasty of infrapopliteal arteries in patients with intermittent claudication: acute and one-year results. Catheter CardiovascInterv 2005; 64: 12-17. • Jeffcoate WJ, van Houtum WH. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes. Diabetologia 2004; 47: 2051-2058.

9. AMMAN BOLIA Subintimal (υπενδοθηλιακή) αγγειοπλαστική

10. ΑΔΥΝΑΜΙΕΣ ΤΩΝ STENTS • Όψιμη απώλεια του αυλού • Δυαδική επαναστένωση εντός του stent • Δυαδική επαναστένωση εντός τμήματος • Θρόμβωση

11. Drug Eluting Stent Cutting Balloon

12. Πρόοδος της τεχνολογίας Άλλες μέθοδοι καταπολέμησης της επαναστένωσης αλλά ΚΑΙ των βλαβών στο μηροπεριφερικό άξονα Αθηρωτόμοι

13. Αθηρεκτομή…. ….είναι η φυσική απομάκρυνση του υλικού – αθηρωματικής πλάκας από τα αγγεία. Το υποτιθέμενο όφελος της αθηρεκτομής είναι ότι αφαιρεί την αθηρωματική πλάκα σε αντιδιαστολή με τη μετατόπισή του, όπως στην αγγειοπλαστική.

14. Οι αθηρωτόμοι χρησιμοποιήθηκαν για πρώτη φορά στην επεμβατική καρδιολογία, ειδικά για τις επαναστενώσεις σε προηγηθείσες αγγειοπλαστικές.

15. …O κάθε αθηρωτόμος έχει τη δική του μοναδική σχεδίαση. …Οι αθηρωτόμοι ανάλογα με τη σχεδίαση και τον τρόπο εξαίρεσης της αθηρωματικής πλάκας χωρίζονται σε διάφορα είδη – κατηγορίες. Vogel, John H.K. and King, III, Spencer B. The Practice of Interventional Cardiology. St. Louis: Mosby-Year Book, 1993.

16. 1. Rotational – Συσκευές περιστροφής

17. Η λειτουργία τους στηρίζεται στην υψηλή ταχύτητα περιστροφής λεπίδων, τα οποία κατακερματίζουν την αθηρωματική πλάκα σε εκατομμύρια μικροσκοπικά σωματίδια. Το 95% των σωματιδίων αυτών είναι μικρότερο των 5 μ. (μικρότερο από τα ερυθρά κύτταρα του αίματος!!)

18. Η Rotablatorδιάταξη έχει σχεδιαστεί από τον David Auth και σήμερα ανήκει στην Boston Scientific. Henry M et al. "Percutaneous Peripheral Atherectomy Using the Rotablator: A Single-Center Experience", Journal of Endovascular Surgery 1995;(2): 51–66.

19. Ο σχεδιασμός της μύλης (Burr) είναι η πιο σημαντική πτυχή της συσκευής Η μύλη είναι από επινικελωμένο ορείχαλκο σε ελλειπτικό σχήμα με διάμετρο που κυμαίνεται από 1,25 – 2,50 mm. …Το άπω άκρο της μύλης είναι επικαλυμμένο με κρυστάλλους διαμαντιού που κυμαίνονται από 20 έως 30 μ. …Το εγγύς άκρο της μύλης είναι προσαρμοσμένο στον κινητήριο άξονα, ο οποίος περιστρέφει τη μύλη με ταχύτητες έως και 200.000 rpm.

20. μειωμένη συσσώρευση των αιμοπεταλίων • μεγαλύτερη χρονική διάρκεια της διαδικασίας • Καθοριστικός παράγοντας  εμπειρία του επεμβατικού

21. Επιπλοκές μπορεί να δημιουργηθούν από την παραγωγή υπερβολικής θερμότητας, τον τραυματισμό της αρτηρίας καθώς και το σχηματισμό μεγάλων σωματιδίων.

22. 2. Directional – Συσκευές Κατευθυνόμενες

23. Οι directional συσκευές λειτουργούν σε ειδικό καθετήρα κατεύθυνσης DCA. Ο καθετήρας DCA είναι εξοπλισμένος με περιστρεφόμενο κόπτη, ο οποίος περιβάλλεται από κυλινδρικό ανοξείδωτο χάλυβα που φέρει παράθυρο.

24. Ένα φουσκωμένο μπαλόνι με πιέσεις χαμηλότερες από αυτές που χρησιμοποιούνται στην αγγειοπλαστική (<50psi) βρίσκεται απέναντι από το παράθυρο και ωθεί την αθηρωματική πλάκα στον κόπτη. Η συσκευή φέρει κώνο από ανοξείδωτο χάλυβα όπου συλλέγονται τα τεμαχίδια της κατακερματισμένης αθηρωματικής πλάκας. Φέρει επίσης χειριστήριο (MDU) το οποίο λειτουργεί με μπαταρία, η οποία κινεί τον κόπτη στις 2.500 – 8.000 rpm.

25. Ο κίνδυνος επιπλοκών είναι σχετικά χαμηλός και αφορά τη διατομή του αρτηριακού τοιχώματος από τον κόπτη, σε ποσοστό <1%. Vogel, John H.K. and King, III, Spencer B. The Practice of Interventional Cardiology. St. Louis: Mosby-Year Book, 1993.

26. 3. Transluminal Extraction Catheter (TEC) – Συσκευές Εξόρυξης

27. Οι TEC συσκευές εξόρυξης αποτελούνται από έναν ειδικό καθετήρα, ο οποίος φέρει δύο, από ανοξείδωτο χάλυβα περιστρεφόμενα πτερύγια, τα οποία λειτουργούν με ταχύτητα 750 στροφές/min, σε ένα κοίλο σωλήνα διαμέτρου 1,8-2,5mm.

28. Κατά τη διάρκεια της ενεργοποίησης του κόπτη, διάλυμα Ringer απελευθερώνεται μέσω του οδηγού καθετήρα, για την αντιμετώπιση της θερμότητας που παράγεται από τη συσκευή. Τα τεμαχίδια της αθηρωματικής πλάκας εξάγονται από το κέντρο του καθετήρα με αναρρόφηση κενού και συλλέγονται σε φιάλη, που συνδέεται με τη συσκευή.

29. Οι TEC συσκευές έχουν ένδειξη στην επεμβατική καρδιολογία κύρια σε απόφραξη προηγηθείσας αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με σημαντικό κίνδυνο επιπλοκών. Αναφέρονται ποσοστά θανάτου έως και 6%, τρώση στεφανιαίας αρτηρίας έως και 2%, έμφραγμα μυοκαρδίου 2%-8% και επείγουσα καρδιοχειρουργική επέμβαση 4%. Vogel, John H.K. and King, III, Spencer B. The Practice of Interventional Cardiology. St. Louis: Mosby-Year Book, 1993.

31. 4. Orbital – Συσκευές Τροχιακές

32. Η λειτουργία τους είναι παρόμοια με τη λειτουργία των συσκευών περιστροφής με πολλαπλά λεπίδια, τα οποία κατά την τροχιακή διαδρομή της συσκευής περιστρέφονται με ταχύτητα 80.000 – 200.000rpm, έτσι ώστε να θρυματίζεται η αθηρωματική πλάκα σε τόσο μικρά τεμαχίδια, ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα εμβολικών επεισοδίων περιφερικότερα.

33. Οι συσκευές τροχιακής αθηρεκτομής φαίνεται να κερδίζουν έδαφος σε σχέση με τις συσκευές περιστροφής, γιατί ελαχιστοποιούν τον κίνδυνο θερμικού τραύματος της αρτηρίας και δημιουργούν χαμηλότερη πλευρική πίεση στην πλάκα. Vogel, John H.K. and King, III, Spencer B. The Practice of Interventional Cardiology. St. Louis: Mosby-Year Book, 1993.

35. SILVER HAWK ΑΘΗΡΩΤΟΜΟΣ Το Μάιο του 2003, ο FDA ενέκρινε τον Silver Hawkαθηρωτόμο(FoxHollowTechnologies,RedwoodCity, CA) για την αντιμετώπιση της αθηρωματικής νόσου των περιφερικών αρτηριών. Ένδειξηγια τη χρήση αθηρωτόμουSilver Hawk αποτελεί μόνο η απειλητική ισχαιμία για το σκέλος και με την προϋπόθεση ότι έχουν αποτύχει όλοι οι συμβατικοί τρόποι χειρουργικής και ενδαγγειακής αντιμετώπισης.

36. Ο σχεδιασμός του Silver Hawkαθηρωτόμου διευκολύνει την εκτομή της αθηρωματικής πλάκας από αγγεία διαμέτρου 2-7 mm, τα οποία δεν είναι ανθεκτικά στην τοποθέτηση stent. Το σύστημα αποτελείται από ένα χαμηλού προφίλ monorail καθετήρα μήκους 135 εκ. με τοποθετημένη λεπίδα τομής και χώρο συλλογής της κατακερματισμένης αθηρωματικής πλάκας καθώς επίσης και μία φορητή μπαταρία-μηχανοκίνητο χειριστήριο.

37. Η λεπίδα ενεργοποιείται από ένα διακόπτη και περιστρέφεται από 2.500-8.000 στροφές/λεπτό.

38. Η συσκευή συλλογής τεμαχιδίων της αθηρωματικής πλάκας φέρει μηχανισμό συσκευασίας, ο οποίος συμπιέζει το υλικό για αυξημένη μεταφορική ικανότητα.

40. TALON REGISTRY • 19 κέντρα των ΗΠΑ • 601 ασθενείς • Στάδιο κατά Rutherford > 4 • Μήκος βλαβών 62,5-68,5 mm άνωθεν του γόνατος • Μήκος βλαβών 33,4-42,7 mm κάτωθεν του γόνατος. Ramaiah V, Gammon R, Kiesz S, et al. Midterm outcomes from the TALON Registry: treating peripherals with SilverHawk: outcomes collection. J EndovascTher. 2006;13:592-602.

41. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιτυχία μεθόδου: 97,6% Υπολειπόμενες στενώσεις < 50%: 94,7% Συμπληρωματική θεραπεία: 26,7% Τοποθέτηση ενδονάρθηκα: 6,3% Η βατότητα στο εξάμηνο ανήλθε σε ποσοστό 90%, ενώ στο έτος ήταν 80%.

42. ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ…… ……Ο Zeller αναφέρει ποσοστά επαναστένωσης (στένωση>70%) σε 3 και 6 μήνες, 14% και 22% αντίστοιχα. Το ποσοστό βατότητας στο έτος είναι αρκετά χαμηλό, ωστόσο αναφέρει διάσωση σκέλους σε ποσοστό 70%. ……Ο Keeling αναφέρει ποσοστό επιτυχίας της μεθόδου 87,1%, βατότητας στο έτος 61,7%, ενώ το ποσοστό επαναστένωσης στο εξάμηνο ανήλθε στο 16,7%. • Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, et al. Mid-term results after atherectomy-assisted angioplasty of below knee arteries with use of the SilverHawk device. J VascIntervRadiol. 2004; 15; 1391-1397. • Keeling BW, Shames ML, Stone PA, et al. Plaque excision with the Silverhawk catheter: early results in patients with claudication or critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2007;45:25-31.

43. Πολλές πτυχές της κατευθυνόμενης αθηρεκτομής με συσκευή Silver Hawk πρέπει ακόμη να μελετηθούν σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, για την εξασφάλιση της ποιότητας των στοιχείων σχετικά με μακροχρόνια αποτελέσματα. Με τη συνέχιση της έρευνας και τη βελτίωση της συσκευής μπορεί να αποδειχθεί μια αξιόπιστη μέθοδος για την ενδαγγειακή αντιμετώπιση της ΧΚΙΚΑ.

44. ΠΑΛΜΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (VIBRATIONAL ATHERECTOMY) • Καθετήρας με μπαλόνι • Συμβατικό οδηγό σύρμα (0,014 ίντσες) • 1-5mm του σύρματος εξέχει από το περιφερικό άκρο • Εγγύς άκρο: χειροκίνητη συσκευή-παλμικές κινήσεις (16 -100 Hz)

45. ΛΕΙΖΕΡΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (EXCIMER LASER ANGIOPLASTY) Η ενέργεια εκπέμπεται κατά μήκος οπτικής ίνας και το φαινόμενο ονομάζεται photoablation.

46. Η Excimer Laser θεραπευτική πυκνότητα του συστήματος είναι μεταξύ 30-80mJ/mm2 στους 80 παλμούς/sec. Η αθηρωματική πλάκα διασπάται υπό την επίδραση του φαινομένου σε μόρια διαμέτρου<10 μ. Χωρίς πρόσθετες επεμβάσεις, η αγγειοπλαστική με λέιζερ δεν φαίνεται να προσφέρει μακροχρόνιο όφελος, συγκριτικά με τη διαστολή με μπαλόνι παρά το καλύτερο ποσοστό αρχικής επανασηραγγοποίησης. • Scheinert D, Laird JR, et al. Excimer laser-assisted recanalization of long, chronic superficial femoral artery occlusions. J EndovascTher 2001; 8(2): 156-166. • Steinkamp HJ, Wisgott C, et al. Short superficial femoral artery occlusions: results of treatment with excimer laser angioplasty. CardiovascIntervetn. Radiol 2002; 25(5):388-396.

47. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΚΑΘΟΔΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΝΔΑΡΤΗΡΕΚΤΟΜΗ (RSFA) Κλασσική ορθόδρομη μηριαία ενδαρτηρεκτομή Vollmar Rings Κοπτικός Δακτύλιος MollRing Cutter Τοποθέτηση ενδονάρθηκα aSpire • Smeets L, Ho G, Moll F. Radiological guided endarterectomy with stenting for femoropopliteal reconstruction. In Brancheraeu A, Jacobs M (eds) Hybrid vascular procedures. Futura, Massachusetts, pp197-208. • Haggenaars T, Gussenhoven EJ, Athanassopoulos P, et al. Intravascular ultrasound evidence for stabilization of compensatory enlargement of the femoropopliteal segment following endograft placement. J EndovascTher 2001; 8: 308-314.

48. …..Αντί επιλόγου Έχουν πραγματοποιηθεί ελάχιστες μελέτες που συγκρίνουν τις άνωθεν και κάτωθεν του γόνατος ενδαγγειακές επεμβάσεις επανασηραγγοποίησης. Οι ενδείξεις για την κνημοπερονιαία προσπέλαση, συμπεριλαμβανομένων ασθενών με υψηλή νοσηρότητα, στενωτικές και αποφρακτικές βλάβες και ποικίλη βατότητα πελματιαίων τόξων με ένα, δύο ή τρία αγγεία απορροής, οδηγούν σε διαφορές στην τελική έκβαση. Η μακρόχρονη παρακολούθηση συχνά υπολείπεται επειδή οι μελέτες διεξάγονται σε αδύναμους και ηλικιωμένους ασθενείς.

49. …..Αντί επιλόγου Τα αποτελέσματα της επανασηραγγοποίησης των κάτω άκρων φαίνεται να μην είναι ισότιμα με εκείνα της χειρουργικής αντιμετώπισης, αλλά συνεχώς βελτιώνονται με την πάροδο του χρόνου. Οι στατιστικές συχνά είναι λανθασμένες όταν γίνονται συγκρίσεις, ειδικά εκείνες που αφορούν την επιλογή ασθενών. Είναι γεγονός ότι η πίεση που ασκείται από τη βιομηχανία είναι μεγάλη σχετικά με τη «μεταστροφή» προς την ενδαγγειακή τεχνική.

50. …..Αντί επιλόγου Το ερώτημα που τίθεται είναι, αν οι αθηρωτόμοι μπορεί να διαδραματίσουν ρόλο για τη διάσωση του σκέλους σε ασθενείς με ΧΚΙΚΑ και βλάβες που εντοπίζονται κυρίως στο μηροϊγνυακό άξονα. Στόχος της θεραπείας της ΧΚΙΚΑ είναι η διάσωση του σκέλους και η ανακούφιση από τα συμπτώματα. Η επιλογή της μεθόδου θεραπείας καλείται να είναι εξατομικευμένη και εξαρτάται από την προσωπική εμπειρία και γνώση του Αγγειοχειρουργού.