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环状软骨上喉部分切除术 —— T 2 喉癌的治疗

环状软骨上喉部分切除术 —— T 2 喉癌的治疗. 广州泰康. 喉癌外科治疗的近况.  喉癌的治疗为以外科为主的综合治疗。 外科手术近 20 年来强调喉功能保留。 部分喉手术的发展扩大了手术的适应症。 喉癌的 5 年生存率在 42%-77% 之间，掌握好的功能保全的部分喉手术可以不降低生存率，而大大提高生活质量。. 广州泰康. 功能保全的部分喉手术分类.  声带切除术 Cordectomy  垂直部分喉切除及其扩大手术 VPL  声门上水平部分喉切除 HPL  声门上水平垂直部分喉切除术 （ 3/4 喉切除）

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环状软骨上喉部分切除术 —— T 2 喉癌的治疗

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Presentation Transcript

  1. 环状软骨上喉部分切除术——T2喉癌的治疗

  2. 广州泰康 喉癌外科治疗的近况 喉癌的治疗为以外科为主的综合治疗。 外科手术近20年来强调喉功能保留。 部分喉手术的发展扩大了手术的适应症。 喉癌的5年生存率在42%-77%之间，掌握好的功能保全的部分喉手术可以不降低生存率，而大大提高生活质量。

  3. 广州泰康 功能保全的部分喉手术分类 声带切除术 Cordectomy 垂直部分喉切除及其扩大手术 VPL 声门上水平部分喉切除 HPL 声门上水平垂直部分喉切除术 （3/4喉切除）  环状软骨上部分喉切除 CHP， CHEP,TCHP 近全喉切除术 Pearsons

  4. 广州泰康 正常喉的生理功能 1. 呼吸功能 2.保护功能 3.发音功能 4.屏气功能

  5. 广州泰康 如何在根治性切除肿瘤后 最大限度地保护和恢复喉的生理功能 对耳鼻咽喉-头颈外科医生来说，是一大难题和挑战！

  6. 广州泰康 国际抗癌协会(UICC)TNM分类分期方案(1997) Ｔ分级：声门区： T1肿瘤局限于声带（可侵犯前联合或后联合），运动正常。 T1a：肿瘤局限性于一侧声带：T1b：双侧声带受累。 T2肿瘤向声门下和或声门上侵犯，和/或伴声带运动受限。 T3肿瘤局限在喉，伴声带固定。 T4肿瘤侵犯甲状软骨和/或扩展至喉外其他组织，如气管，颈部软组织，甲状腺，咽部。

  7. 广州泰康 传统的垂直半喉切除术 • 适用于单侧声带癌 • 侵犯甲状软骨单侧的前部和后部 • 侵犯声门旁间隙和软骨 • 声门下向前累及不超过10mm，单侧不超过3~4mm • 在前联合处切开 • 切除杓状软骨

  8. 广州泰康 T2喉癌术后复发的概况 作者 时间 治疗 例数 局部复发(%) Som 1975 VPL 104 24 Fletecher 1975 XRT 120 29 Harwood 1980 XRT 154 43.5 Harwood 1981 XRT 244 31 Wang 1986 XRT 190 29 Karim 1987 XRT 156 22 Mendenhall 1988 XRT 108 25 Howell-Burke 1990 XRT 114 32 Lacooureye 1991 VPT 107 22.3 turesson 1991 XRT 132 25

  9. XRT治疗T2喉癌的结果 XRT效果 50%需要挽救性外科治疗(Hendrickson,1985)  30%患者在全喉切除术后出现咽瘘(Vianl,1991)  13%无治疗指征(Vianl,1991) 生存率 70%~80% 广州泰康

  10. 环状软骨上喉部分切除术 历史与命名： • 1959年Majer首次提出环状软骨上喉部分切除术。1974年Piquet对手术进行改进。90年代才在英文文献中得到广泛的报道。 • 90年代Laccourreye将起规范定为—环状软骨上喉部分切除术 SCPLsupracricoid or transcricoid subtotal laryngetomy。又按重建的方法分为环舌接合术（ＣＨＰ）环舌会厌接合术（ＣＨＥＰ），该术的扩大手术气环舌会厌接合术（ ＴＣＨＥＰ）。 广州泰康

  11. 环状软骨上喉部分切除术的特点 • 手术包括足够的安全边缘，同时实行不同类型的颈廓清术，5年生存率较高， • 保留环状软骨、双喉上神经、喉返神经以及一至两侧勺状软骨连同声带突，以环状软骨为新喉支架，有利再造喉呼吸和发音功能的恢复。 • 环状软骨上提，使新喉的位置上移，可解决吞咽时的误吸，老年患者亦可进行该类手术。 正确掌握适应症是取得良好疗效的关键 广州泰康

  12. CHEP比VPL具以下优点 • 1.完全切除声门旁间隙 • 2. 无需切开甲状软骨 • 3. 允许切除一侧杓状软骨 • 4. 手术范围扩大可切除会厌和会厌前间隙 • 5. VPL的禁忌症适用于CHEP • 声带固定（声门旁间隙受累） • 肿瘤侵犯对侧声带>1/3 • 甲状软骨膜或甲状软骨受累 • 跨声带癌（声门旁间隙受累） 广州泰康

  13. 广州泰康 CHEP疗效 • 治疗效果优于放疗和其他的部分喉切除术。 • 可以获得95%的局部控制率以及95%的器官保持率。 • 其3年生存率在70%——90%之间。 • 可以获得92%的拔管率，而且85%可以获得良好的吞咽功能。

  14. 生存率与术后复发 • 局部复发率 • XRT或VPL : 24%~49% • CHEP : 3%~8% • 生存率 • XRT或VPL : 70%~80% • CHEP : 75%~90% 广州泰康

  15. CHEP作为XRT后的挽救性方案 • (Laccourreye&Weinstein,1996) • 观察12例的3年生存率 7例为T2患者 • 2例出现局部复发，经全喉切除术后治愈 • 10例生存 • 1例死于淋巴结转移 • 1例死于术前的败血性休克 • 术后吞咽功能 • 6例在第一月内出现误咽 • 10例术前已经行经皮内镜下胃造瘘术 • 术后拔管 • 10例成功拔除，平均拔管时间为15天 • 1例需要同时切除放疗后的坏死组织 •  并发症 • 术后水肿， 2例并发软骨膜炎， 2例并发脓肿， • 无合并咽瘘 广州泰康

  16. 环状软骨-舌骨-会厌固定术（Cricohyoidoepiglottopexy,CHEP)环状软骨-舌骨-会厌固定术（Cricohyoidoepiglottopexy,CHEP) CHEP—— 适应于声门癌伴真声带活动受限或固定。 环状软骨-舌骨固定或环状软骨-舌骨-会厌固定（保留会厌） 至少保留一侧的环杓关节 术后嗓音检查结果可与正常成人相比 与XRT或VPL相比局部复发率下降 ★ 广州泰康

  17. 环状软骨-舌骨-会厌固定术的适应症 • 声门下累及的范围 • 单侧不超过5mm • 向前不超过10mm • 环杓关节不固定 • 适用于CHEP的声门癌分期 • 双侧T1或单侧T1伴或不伴有前联合受累 • 单侧或双侧T2 • 单侧T3 广州泰康

  18. 环状软骨-舌骨-会厌固定术的禁忌症 • 肿瘤原发于前联合或喉室（可能累及会厌前间隙） • 杓状软骨固定（提示环杓后肌或环状软骨受累 • 声门下 累及范围前方超过10mm，单侧超过5mm • 环状软骨受累 • 呼吸功能不全 • 严重的胃食管返流和误咽 可能是相关禁忌症 广州泰康

  19. 术前准备A. 颈正、侧照片了解肿瘤的部位、长度和周围组织受侵犯的情况。还可行CT、MRI检查。B．常规检查心、肝、肺、肾、脑，决定病人能否耐受大手术。C. 洁牙和练习头位。D. 气管切开选局部麻醉，然后插管全麻。 广州泰康

  20. 环状软骨-舌骨-会厌固定术方法 广州泰康 1.常规局麻下低位气管切开，插入带气囊气管套管，开始全麻。 2.平环状软骨上缘作横切口，两端达胸锁乳突肌中部。

  21. 广州泰康 环状软骨-舌骨-会厌固定术方法 • 游离颈阔肌皮瓣超过舌骨上缘1cm

  22. 环状软骨-舌骨-会厌固定术方法 • 在甲状切迹横断胸骨舌骨肌和甲状舌骨肌。 广州泰康

  23. 环状软骨-舌骨-会厌固定术方法 在甲状软骨后界切断咽下缩肌和甲状软骨膜。 广州泰康

  24. 环状软骨-舌骨-会厌固定术方法 广州泰康

  25. 环状软骨-舌骨-会厌固定术方法 • 行环甲关节脱位，并保留喉上动脉 • 松解梨状窝的方法同全喉切除术 • 切断并结扎甲状腺峡部 • 钝性分离隆突以上的颈部和上纵隔的气管前 壁（活动不受限） 广州泰康

  26. 环状软骨-舌骨-会厌固定术方法 • 喉内切除术 • 杓状软骨前切口/剪刀经杓会厌皱襞见剪至环状软骨上界（无肿瘤的安全切缘） • 切口的前缘达声门旁间隙的前部，后缘达梨状窝的后部。 • 杓状软骨前切口和环甲膜中间切口（需切断环甲肌和环状软骨上缘环杓侧肌）汇合。此时，甲状软骨仅剩与有肿瘤的一侧环状软骨相连接 广州泰康

  27. 环状软骨-舌骨-会厌固定术方法 • 抓住喉体的上级向前下牵拉，沿甲状软骨的上界经会厌谷或会厌根部进入喉腔 • 在直视下从上方暴露整个肿瘤 • 沿着环状软骨的上缘剪开，直视下确保肿瘤的完整切除，如需要可切除肿瘤侧的杓状软骨 广州泰康

  28. 环状软骨-舌骨-会厌固定术方法 • 修复 • 杓状软骨上部应被覆黏膜 • 将杓状软骨向前牵拉与环状软骨的后缘缝合，防止杓状软骨向后侧转动 • 舌骨和会厌下拉与环状软骨吻合 • 用颈前肌加固，缝合切口。 广州泰康

  29. 广州泰康 CHEP术后的发音功能 • 共有28例患者行CHEP，与正常成人喉发音相比 • 最大发音时间比正常成人短8秒 • 每分钟讲话速度比正常人慢28个字 • 每次呼吸讲话速度比正常人慢10个字 • 基频无差别 • 上述结果显示CHEP术后新声门产生的阻力较小

  30. 手术并发症 • 误吸 • 术后拔管困难 • 伤口裂开 • 喉气囊肿 • 喉狭窄 • 伤口感染和出血 • 其中误吸的发生率为15%—48% 广州泰康

  31. 跨声门癌 • 定义：肿瘤累及声门上区和声门区 • 由于没有甲状软骨翼板内膜和弹性圆锥的保护，肿瘤可通过喉室侵犯声门旁间隙 • 大多数属于T3~T4，只有0~30%属于T2 • 由于未能发现甲状软骨受侵犯，从而增加肿瘤分期偏低的可能性 • 颈淋巴结转移率高（70%没有行颈淋巴结清扫） • 部分T2患者适于保守治疗 • 全喉切除术+XRT是常规治疗方法 • 5年生存率为55% • 单一的 XRT 5年生存率仅为8% 广州泰康

  32. 改良的CHEP治疗跨声门癌 环状软骨—舌骨固定术(Cricohyoidopexy,CHP)：手术范围扩大到声门上结构（包括会厌） 适用于肿瘤累及会厌和会厌前间隙 广州泰康

  33. 广州泰康 改良的CHEP治疗声门上癌 • Laccourreye,1990—声门上型喉癌 • 无局部复发 • 颈淋巴结转移率5.8% • 3年生存率为71.4% • 手术切除范围：会厌、会厌前间隙、 声门旁间隙、甲状软骨、一侧杓状软骨

  34. 广州泰康 改良的CHEP治疗声门上癌 •  手术指征 • T1&T2肿瘤侵犯到喉室、舌骨下会厌部、假声带的后1/3、或前联合 • T3跨声门癌或声带活动受限 • T4肿瘤侵犯甲状软骨 • 手术禁忌症 • 与CHEP相同 • 侵犯会厌前间隙的大部分（理论上可以切除） • 肿瘤侵犯咽壁、会厌谷、环后区、杓间区

  35. 气管舌骨会厌固定术（Tracheohyoidoepiglottopexy,TCHEP)气管舌骨会厌固定术（Tracheohyoidoepiglottopexy,TCHEP) • 气管舌骨会厌固定术：即改良的CHEP • 肿瘤累及环状软骨弓的前缘 • 声门下向前不超过10mm~15mm • 无杓状软骨固定 • 需行低位气管切开（第6气管环） • 在肿瘤侵犯较少一侧的声带突前方作冠状位垂直切口，横断环状软骨 • 水平切口位于第一气管环的上缘 • 在肿瘤侵犯较少一侧的声带切除后需要将保留杓状软骨和环状软骨缝合固定，以防杓状软骨向后转动 广州泰康

  36. TCHEP(继续） 与CHEP的不同点： 环状软骨前部切除 会厌向下牵拉固定 会厌向下移动前必须松解舌骨会厌韧带 气管环与舌骨、会厌、BOT缝合固定 气管环固定前需在纵隔内钝性分离 广州泰康

  37. 广州泰康 TCHEP • 疗效（n=16，9例T2患者） • 3年生存率：68% • 2例局部复发 • 2例均行全后切除术，一例术后7月死亡，另外1例术后32月死亡 • 3例在经XRT或VPT失败后，行TCHEP，术后无复发 • 14例术后拔除气管套管；2例未能拔除气管套管均为XRT失败后女性患者 • 2例患者需行经皮内镜下胃造瘘术 • 环状软骨弓切除并不增加术后气管狭窄的发生率

  38. 广州泰康 CHEP总结 • 有报导CHEP术后能获得良好的发音，但是术后有多少例有喉发音功能仍无报道 • 5年的随访显示，112例患者中有2例需长期佩戴气管套管 • 术后误咽、吞咽困难、胃造瘘术的比例尚无总结性报道 • 回顾性对比研究表明CHEP可减少局部复发，但生存率无显著性差别 • 手术的关键是确保肿瘤的完整切除

  39. 广州泰康 参考文献 1. Chevalier D, Laccourreye O, Brasnu D, Laccourreye H, Piquet J. Cricohyoidoepiglottopexy for glottic carcinoma with fixation or impaired motion of the true vocal cord:5-year oncologic results with 112 patients.Ann Otol Rhinol Laryngol 106:365-369,1997 2. Laccourreye H, Laccourreye O, Weinstein G, et al.Supracricoid laryngectomy with cricohyoidepiglottopexy: a partial laryngeal procedure for glottic carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 99:421-426,1990. 3. Laccourreye H, Laccourreye O, Weinstein H, Menard M, Brasnu D. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy: a partial laryngeal procedure for selected supraglottic and transglottic carcinomas. Laryngoscope 100:735-741,1990 4. Laccourreye O, Crevier-Buchmann L, Weinstein G, et al. Duration and frequency characteristics of speech and voice following supracricoid partial laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 104:516-521,1995. 5. Laccourreye O, Ross J, Brasnu D, et al. Extended supracricoid partial laryngectomy with tracheocricohyoidoepiglottopexy. Acto Otolaryngol(Stockh) 114:669-674,1994. 6. Laccourreye O, Weinstein G, Naudo P, et al.Supracricoid partial laryngectomy after failed laryngeal radiation therapy. Laryngoscope 106:495-498,1996. 7. Piquet JJ, Chevalier D, Subtotal laryngectomy with crico-hyoido-epiglotto-pexy for the treatment of extended glottic carcinomas. Amer J Surg 162:357-361,1991.

  40. 广州泰康 多谢指导！

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