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  1. 平成16年度診療報酬改定 厚生労働省保険局医療課

  2. 中央社会保険医療協議会の審議報告(抄)(平成15年12月18日)中央社会保険医療協議会の審議報告(抄)(平成15年12月18日)  次期診療報酬改定は、フリーアクセスを原則としつつ、国民皆保険体制を持続可能なものとし、患者中心の質が良く安心できる効率的な医療を確立するという基本的考え方に立って、「平成16年度診療報酬改定の基本方針」に沿った合理的でメリハリのついたものを目指す。   現状の厳しい経済社会情勢を反映する中で、医療の安全・質の担保、具体的には、DPC、小児医療・精神医療等を重点的に評価し、国民が納得できる改定とする。

  3. 改定率 全体改定率  ▲1.0% 1 診療報酬改定 改定率 ±0%   (各科改定率 医科±0% 歯科±0%  調剤±0%) 2 薬価改定等  改定率 ▲1.0%  (1)薬価改定    改定率 ▲0.9%(薬価ベース▲4.2%)  (2)材料価格改定 改定率 ▲0.1%

  4. 平成16年度診療報酬改定の基本方針(主要項目)(平成15年12月12日)平成16年度診療報酬改定の基本方針(主要項目)(平成15年12月12日) 1 医療技術の適正な評価 (1)難易度、時間、技術力等を踏まえた評価 (2)栄養・生活指導、重症化予防等の評価 (3)医療技術の評価、再評価 

  5. 2 医療機関のコスト等の適切な反映 (1)疾病の特性等に応じた評価   ①急性期入院医療    ○診断群分類別包括評価    ○急性期入院医療一般   ②慢性期入院医療 患者特性に応じた包括評価   ③亜急性期(回復期)医療   ④その他疾病の特性等に応じた医療の評価    救急医療、小児医療、精神医療、在宅医療

  6. (2)医療機関等の機能に応じた評価   ①入院医療    ○臨床研修機能    ○地域医療支援機能、その他の入院医療にお     ける機能   ②外来医療     病院・診療所間の役割分担等 (3)その他のコストの適切な評価    医療安全体制整備、入院時食事療養費の評価

  7. 3 患者の視点の重視 (1)情報提供の推進    施設基準や医療機関機能の情報提供の推進    入院診療計画等の情報提供の推進    標準的ガイドラインの開発 (2)患者による選択の重視    特定療養費制度

  8. 4 その他 (1)歯科診療報酬   ①歯科診療所と病院歯科における機能や連携    に応じた評価   ②う蝕や歯周疾患等の重症化予防   ③地域医療との連携を重視した在宅歯科医療等    の評価 (2)調剤報酬    医薬分業の評価、患者・家族に対する情報提      供・服薬管理    調剤基本料の区分の在り方 等

  9. (3)その他   ①後発品の使用促進のための環境整備   ②IT化の推進 5 診療報酬体系の在り方 (1)診療報酬体系の構造 ドクターフィー、ホスピタルフィーへの再編    加算・減算・逓減制・算定制限等の簡素合理化 (2)老人診療報酬体系の在り方

  10. 医療技術の適正な評価

  11. ①手術における難易度に基づく評価の精緻化 1)肺悪性腫瘍手術     肺葉切除又はこれに満たないもの    (比較対象)肺切除術 区域切除及び肺葉切除 2)食道悪性腫瘍手術(消化管再建手術を併施するもの)     胸部、腹部の操作によるもの     腹部の操作によるもの (比較対象)胃全摘術(腹腔鏡(補助)下によるものを含む)悪性腫瘍手術 3)弁輪拡大術を伴う大動脈弁置換術    (比較対象)弁置換術 1弁のもの

  12. ②手術の施設基準の暫定的見直しについて 基本点数 30%減算 ○ 症例件数が一定以上 かつ ○ 10年以上の経験を有する医師が常勤 現    行 ○ 症例件数が一定未満 又は ○ 10年以上の経験を有する常勤の医師がいない 減算方式から加算方式へ 5% 加算 (従来の基準) ○ 症例件数が一定以上 基本点数 平成16年改定後 30% 減算 (従来の基準) ○ 10年以上の経験を有する医師が常勤 ○ 症例件数が一定未満 かつ ○ 10年以上の経験を有する常勤の医師がいない + (新たな基準) ○ 1年間の実施件数を院内掲示 ○ 患者に対し、手術の内容、合併症等を書面で説明 等

  13. 肺血栓塞栓症予防管理料の新設 305点(入院中1回)肺血栓塞栓症予防管理料の新設 305点(入院中1回)   術後等の重篤な合併症である肺血栓塞栓症の予防のために   必要な機器・材料(弾性ストッキング、間歇的空気圧迫装置を   用いて医学管理を行った場合を評価 ※関係学会よりガイドラインが発表されている。(2月20日)

  14. ①新たな技術の保険導入、既存技術の再評価   (診療報酬調査専門組織医療技術評価分科会調査等    により有効性が確認された技術等について) ②長期投薬に係る技術の評価   ③加算等で評価している材料、医療機器等の適正評価

  15. ①新規技術の保険導入、既存技術の再評価 新規技術の保険導入 1)医療技術評価分科会の調査によるもの  ①乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術 ②経皮的中隔心筋焼灼術(PTSMA) ③放射性同位元素内用療法管理料       対象疾患:甲状腺癌・甲状腺機能亢進症 ④経尿道的尿管ステント留置術   経尿道的尿管ステント抜去術

  16. 2)新規承認の保険医療材料に係る新規技術    ①植込み型補助人工心臓装着手術及び     植込み型補助人工心臓指導管理料 ②両室ペースメーカー移植術   ③冠動脈ステントグラフト    ⇒ 経皮的冠動脈ステント留置術(準用)

  17. 3)高度先進医療技術からの保険導入 ① 神経磁気診断装置による中枢神経機能異常の診断 ② フローサイトメトリーのTwo-color分析法による   PNHの鑑別診断法 ③ 潰瘍性大腸炎に対する遠心分離法による白血球除去治療 ④ 体幹部病巣に対する直線加速器による定位放射線治療 ⑤ 肝癌に対するラジオ波焼灼療法 ⑥ 選択的副甲状腺PEIT

  18. 1)在宅医療 ①在宅血液透析医学管理料      ⇒ 導入期の重点評価(導入後2月は月4回まで算定可   ②在宅酸素療法指導管理料      ⇒ 対象疾患に「中等症以上の慢性心不全」を追加

  19. 2)検査 ①腫瘍マーカー(PSA)    ⇒ 4.0ng/mL以上は3月に1回を3回まで測定可 ②自覚的聴力検査 簡易聴力検査    ⇒ 気導純音聴力検査を評価 ③経皮的動脈血酸素飽和度測定 ⇒  静脈麻酔施行時の算定を認める ④赤血球不規則抗体検査 ⇒  子宮悪性腫瘍手術、子宮全摘術、子宮外妊娠手術、 子宮付属器悪性腫瘍手術でも算定を認める ⑤終夜睡眠ポリグラフィー ⇒  評価の見直し

  20. 3)注射 ①点滴注射の無菌製剤加算    対象拡大 改定前 改定後 悪性腫瘍に対して用いる薬剤で、細胞毒性を有するもの 悪性腫瘍に対して用いる薬剤で、細胞毒性を有するもの 白血病、再生不良性貧血、 骨髄異形性症候群、重症複合型免疫不全症等の患者 追加  ②外来化学療法加算  (財)日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を   受けていることとする要件を削除

  21. 4)リハビリテーション • ①心疾患リハビリテーション料の要件緩和 •  ICU、救命センター併設要件を緩和 • ②早期リハビリテーション加算の対象疾患拡大 • (急性発症した脳血管疾患等の疾患) • 現行:脳血管疾患、脊髄損傷等の脳・脊髄(中枢神経)外傷、 •      大腿骨頸部骨折、下肢・骨盤等の骨折、上肢骨折、 •      開腹術・開頭術後 • 追加:脳腫瘍等の開頭術後、急性発症した脳炎、ギランバレー  •      などの神経筋疾患、高次脳機能障害、脳性麻痺、 •      四肢(手部・足部を含む。)の骨折・切断・離断・ •      腱損傷、脊椎・肩甲骨・関節の手術後、 •      四肢の熱傷(Ⅱ度の熱傷:体表面積15%以上、Ⅲ度の •      熱傷:10%以上)、気道熱傷を伴う熱傷、多発外傷 •      及び植皮術後及び15歳未満の先天性股関節脱臼症の •      手術後

  22. ③リハビリテーション等に関する逓減・算定制限の見直し③リハビリテーション等に関する逓減・算定制限の見直し 個別療法:11単位目以降→30%減算を行わない (理学療法(Ⅲ)(Ⅳ)、言語聴覚療法(Ⅲ)への拡大) ※ 急性発症した脳血管疾患等の患者で 発症後90日以内のものに限る。 集団療法:8単位まで→12単位まで ※ 急性発症した脳血管疾患等の患者で 発症後180日以内のものに限る。 ④言語聴覚療法 ・早期リハビリテーション加算の対象に追加    ・在宅訪問リハビリテーション指導管理料に追加    ・言語聴覚療法(Ⅲ)の新設

  23. 5)処置 ①消炎鎮痛等処置    逓減の算定開始回数の見直し 現行:5回目以降50%減算 → 改正:7回目以降50%減算 ※急性発症した脳血管疾患等の患者で、 発症後180日以内のものに限る。  ②介達牽引 独立した技術として評価(取扱は消炎鎮痛等処置に準ずる)  ③耳垢塞栓除去(複雑なもの)   乳幼児加算の新設

  24. 6)手術  ①乳腺悪性腫瘍手術   ⇒ 乳房部分切除術(腋窩リンパ節郭清を伴わないもの)の新設  ②鏡視下手術の評価   ・腹腔鏡下結腸切除術   ・腹腔鏡下幽門形成術   ・内視鏡下鎖肛根治術(腹会陰式)  ③骨髄移植・臍帯血移植   ⇒ 骨髄提供者の情報検索連絡調整や臍帯血の管理に係る費用        等の一部を含めて評価(各々10,000点増) 7)老人 老人性痴呆疾患治療病棟入院料2の新設

  25. 8)既存技術の評価の見直し •    ①非観血的脊椎骨マニプラチオン •       ⇒  廃止 •    ②経尿道的前立腺高温度治療 • ⇒  点数の引き下げ • 17,400点 → 8,550点

  26. 特定疾患処方管理加算に長期投薬に係る区分の新設特定疾患処方管理加算に長期投薬に係る区分の新設 処方期間が28日以上の処方を行った場合、 45点(月1回)を加算する。 ※ 同一月に15点と併算定は不可

  27. 1)在宅療養指導管理料の加算の見直し   ○在宅自己注射指導管理料    ・注入器加算    注入器を使用した場合に加算 → 注入器を処方した場合に加算    ・注入器用注射針加算    注入器加算に併せた評価の見直し   ○在宅酸素療法指導管理料    ・携帯用酸素ボンベ加算    ・設置型液化酸素装置加算 実勢価格に併せた評価の見直し

  28. 2)手術時に使用する自動吻合器、自動縫合器加算の見直し2)手術時に使用する自動吻合器、自動縫合器加算の見直し  ・自動縫合器 5、900点 → 5,500点   ・自動吻合器 2,700点 → 2,500点 実勢価格に併せた評価の見直し  ・使用回数の上限個数の見直し 臨床現場での使用実態に併せた回数の見直し

  29. 医療機関のコスト等の適切な反映

  30. ①急性期入院医療 1)診断群分類別包括評価(DPC)  ①診断群分類、包括範囲等の見直し   高額な薬剤・材料等への対応、合併症による分類の精緻化、   重症度による分類の精緻化等により診断群分類の見直しを実施   ・疾患:575→591、診断群分類:1,860→1,727   ・対象除外:生後7日以内の新生児の死亡   ・出来高に移行した項目:選択的動脈造影カテーテル手技、               病理診断、病理学的検査判断    ・1日当たり点数の平均:2,759点→2,718点     悪性腫瘍に対する化学療法等の短期入院の分類については、25     パーセンタイル値までの15%加算を5パーセンタイル値まで     繰り上げて加算 等

  31. ②特定機能病院以外の病院への試行  ・対象医療機関   調査協力医療機関(92病院)のうち一定基準を満たし、   手を挙げた医療機関     DPCに対して協力する意思がある     データ/病床比が概ね3.5以上     データの質が確保されている  ・比較評価事項   再入院率等「DPC導入の影響評価に関する調査」(中間報告)にある   評価項目について調査・評価を行う  ・比較データは1年ごとに中医協 診療報酬基本問題小委員会に報告 ・試行期間    平成16年4月~平成18年3月 ・各医療機関におけるDPC比較調査研究担当者の配置及びDPC調査   専門組織分科会の体制強化等について引き続き検討

  32. 在院日数に応じた評価のイメージ 診断群分類ごとの 1日当たり平均点数 入院期間Ⅰ日   入院期間Ⅱ日       特定入院期間

  33. 在院日数に応じた評価のイメージ2(悪性腫瘍の化学療法の短期入院)在院日数に応じた評価のイメージ2(悪性腫瘍の化学療法の短期入院) 診断群分類ごとの 1日当たり平均点数 入院期間Ⅰ日      入院期間Ⅱ日       特定入院期間

  34. 入院期間(日) 点数(点) 特定入院 入院期間 手術・処 手術・処 入院期間 入院期間 期間(日) 番号 診断群分類番号 傷病名 手術名 副傷病 重症度等 Ⅰ II Ⅰ日以上 置等1 置等2 Ⅰ日未満 II日以上 II日未満 0100101xxxxxxx 脳腫瘍(検査入院) 4 8 4,313 3,329 2,830 14 1 0100103099x00x 脳腫瘍(15歳以上) なし なし なし 6 13 3,307 2,568 2,183 27 2 0100103099x01x 脳腫瘍(15歳以上) なし なし あり 9 20 3,248 2,517 2,139 49 3 0100103099x10x 脳腫瘍(15歳以上) なし あり なし 3 16 3,087 2,389 2,031 43 4 0100103099x11x 脳腫瘍(15歳以上) なし あり あり 4 24 4,260 2,769 2,354 57 5 0100103097xxxx 脳腫瘍(15歳以上) その他の手術あり 20 41 3,315 2,491 2,117 90 6 0100103012xxxx 脳腫瘍(15歳以上) 脊髄腫瘍摘出術 18 36 2,631 1,963 1,669 64 7 0100103003xxxx 脳腫瘍(15歳以上) 顔面神経麻痺形成手術等 21 48 3,150 2,435 2,070 103 8 0100103002x1xx 脳腫瘍(15歳以上) 定位脳手術 あり 31 62 3,030 2,252 1,914 115 9 0100103001000x 脳腫瘍(15歳以上) 頭蓋内腫瘍摘出術等 なし なし なし 14 28 3,056 2,288 1,945 44 10 0100103001001x 脳腫瘍(15歳以上) 頭蓋内腫瘍摘出術等 なし なし あり 15 30 3,111 2,326 1,977 49 11 0100103001010x 脳腫瘍(15歳以上) 頭蓋内腫瘍摘出術等 なし あり なし 26 51 2,907 2,149 1,827 96 12 0100103001011x 脳腫瘍(15歳以上) 頭蓋内腫瘍摘出術等 なし あり あり 28 55 3,005 2,221 1,888 100 13 診断群分類点数表・定義告示

  35.  ②集中的な治療病室の評価 ハイケアユニット入院医療管理料の新設 3,700点(1日につき)   ・治療室単位   ・1病院30床以下   ・21日を限度(ICU算定日数を合算)   ・看護師配置常時4:1以上   ・8割以上の患者が重症度・看護必要度基準を満たす   ・特定集中治療室管理料又は救命救急入院料を算定し   ており、急性期入院加算又は急性期特定入院加算を   算定していること

  36. 1)180日超入院の適用除外要件の見直し 除外対象の拡大   ・15歳未満の患者   ・小児慢性特定疾患治療研究事業の対象患者   ・育成医療対象患者

  37. 2)他医療機関受診における評価の見直し       ⇒ 他の医療機関を受診した日の          入院基本料等の算定 15%→30% へ引き上げ

  38. 3)特殊疾患療養病棟入院料2の対象患者の見直し (現 行)             重度の肢体不自由児(者) (改定後)  重度の肢体不自由児(者) (日常生活自立度のランクB以上に限る)

  39.    亜急性期入院医療管理料の新設 2,050点(1日につき)   亜急性期入院医療管理料の新設 2,050点(1日につき)   ・90日を限度に算定   ・一般病棟の病室単位   ・一般病床数の1割以下または40床以下 (1割が10床に満たない場合は10床まで算定可)   ・看護配置2.5:1以上(看護師7割以上) ・在宅復帰支援を担当する者の専任配置 ・理学療法(Ⅲ)以上の施設 ・診療録管理体制加算を算定(6ヶ月の猶予期間あり) ・退院患者の6割が在宅等へ移行

  40. 1)専門的な小児入院医療の評価  ① 小児入院医療管理料の評価の充実     ⇒ 複数病棟での算定制限の撤廃 小児入院医療管理料1 ・平均在院日数:14日以内→21日以内       ・一般病棟全体の平均在院日数計算へ組込み  ② 新生児入院医療管理加算の評価の充実     ⇒ 点数の引き上げ        250点 → 750点

  41. 2)小児に対する時間外診療体制の評価  ①小児の外来の時間外加算の評価の見直し   ア)小児科標榜医療機関の時間外加算の見直し     ・診療時間内での時間外加算を算定可   イ)6歳未満の乳幼児に対する時間外加算点数の見直し     ・6歳未満の加算の一本化     ・点数引き上げ ②乳幼児加算の見直し    ・6歳未満の乳幼児に対する加算の一本化

  42.  3)地域連携小児夜間・休日診療料の算定要件の見直し  ・診療時間の見直し   24時間対応 → 休日、夜間の定められた時間に対応   (対応可能時間が地域住民に周知されていること)等  ・医師数の見直し   届出医療機関以外の医師5人の協力を含め、10人 → 届出医療機関以外の医師3人の協力を含め、3人 (夜間・休日急病診療センター等での実施も想定)

  43.   1)医療保護入院等における適切な処遇の確保を評価 医療保護入院等診療料の新設 300点(入院中1回)      ・医療保護入院、措置入院等の患者を対象      ・院内に患者行動制限最小化委員会の設置

  44.  2)精神科包括評価病棟における標準的薬物治療の評価 特定抗精神病薬治療管理加算の新設 10点(1日につき)   (対象病棟)    ・精神科救急入院料    ・精神科急性期治療病棟入院料    ・精神療養病棟入院料 非定型抗精神病薬を用いて、治療計画に基づき治療    を行った場合算定 対象薬剤:オランザピン、フマル酸クエチアピン、          塩酸ペロスピロン、リスペリドン

  45. 3)精神科入院患者の地域への復帰支援と在宅医療の評価3)精神科入院患者の地域への復帰支援と在宅医療の評価  ○精神科退院前訪問指導料   ・訪問回数増 → 入院中3回まで   ・複数職種での訪問について加算新設  ○精神科訪問看護・指導料(Ⅰ)   ・複数名での訪問について加算新設  ○精神科デイ・ケア   精神科ナイト・ケア   精神科デイ・ナイト・ケア   ・通院期間による回数の基準を設ける      通院期間3年以上:週5日まで

  46.  1) 末期がんや神経難病等の患者に対する1日複数回 1) 末期がんや神経難病等の患者に対する1日複数回     訪問看護の評価   在宅患者訪問看護・指導料(訪問看護療養費も同様)     ・同一日に2回訪問看護を実施:250点→450点     ・同一日に3回以上の訪問看護:800点(新設)

  47. 2)在宅療養患者に対する点滴注射の評価 • 在宅点滴注射管理指導料の新設  60点(1週につき) •    医師の指示により、訪問看護師が1週間のうちに • 3日以上点滴注射を実施した場合に算定 • ※「在宅点滴注射管理指導を算定している患者」は •    ・在宅患者訪問看護・指導料の在宅移行管理加算 •    ・訪問看護管理療養費の重症者管理加算 • の対象となる。

  48. ①入院医療    1)臨床研修機能の整備に伴う医療の質の向上の評価 臨床研修病院入院診療加算の新設 30点(入院初日)  ・管理型・単独型臨床研修病院、大学病院で算定  ・研修医が研修を行っている病院  ・診療録管理体制加算を算定  ・研修医の診療録記載について指導医が指導確認する体制  ・保険診療の講習会が年2回以上開催  ・一定数以上の指導医(研修医2.5人に指導医1人以上)

  49. 2)有床診療所の入院の評価の充実   ①有床診療所入院基本料Ⅰ群1に加算新設             40点(1日につき)    ・医師数(常勤換算)2人以上の場合   ・夜間に看護職員を1人以上配置    (6ヶ月の猶予期間あり)   ②小児療養環境特別加算を算定可能にする   ③有床診療所の薬剤師への評価    ・調剤技術基本料の評価の見直し       8点 → 42点

  50. 1)初診の評価の充実 初診料の評価     病 院:250点 → 255点     診療所:270点 → 274点