Download
erken evre meme kanserinde cerrahi tedavi n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi PowerPoint Presentation
Download Presentation
Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi

Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi

578 Views Download Presentation
Download Presentation

Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. İstanbul Cerrahi Derneği Buluşma Toplantıları - 2 7 Kasım 2012 Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Dr. Ali İlker Filiz GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi

  2. Erken Evre Meme Kanseri • Tanım • Evreleme • Preoperatif değerlendirme • Cerrahi girişimler • Meme koruyucu cerrahi • Mastektomi • Aksillaya yaklaşım • Sentinel lenf bezi biyopsisi

  3. Erken Evre Meme Kanseri Tanım Palpe edilebilir veya edilemeyen kitle Kitle 5 cm’den büyük olmayacak Fikse lenf nodları olmayacak Uzak metastaz olmayacak

  4. Erken Evre Meme Kanseri Evreleme AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed., 2010

  5. Erken Evre Meme Kanseri Preoperatif değerlendirme • Anamnez, öykü, fizik muayene • Hemogram • KCFT, ALP • Bilateral tanısal mamografi (USG gerekirse) • ER, PR, HER-2 • Patoloji değerlendirilmesi • Genetik konsültasyon • Herediter meme kanseri yüksekse

  6. Erken Evre Meme Kanseri Preoperatif değerlendirme • Kemik sintigrafisi • Kemik ağrıları ve yüksek ALP değerleri varsa • Toraks BT • Akciğer bulguları varsa • Karın BT veya MR • Yüksek KCFT ve ALP değerleri varsa • Karın bulguları varsa • Karın ve pelvis muayenesinde normal dışı bulgular varsa • PET / PET-BT evrelemede önerilmiyor

  7. Erken Evre Meme Kanseri Preoperatif değerlendirme Manyetik rezonans gerekli mi? Randomize kontrollü bir çalışma yok Kanıt düzeyi yüksek bir öneri yok Rutin kullanım önerilmiyor Yanlış pozitiflik oranı yüksek Rutin görüntüleme yöntemlerine ek bir getirisi yok Esserman L, J Clin Oncol, 2005 Houssami N, J Clin Oncol, 2008 Solin LJ, J Clin Oncol, 2008 NCCN Guidelines, 2012

  8. Erken Evre Meme Kanseri Preoperatif değerlendirme MR gerekli mi? Mammografik dens meme Toraks duvarının değerlendirilmesi İnvazif lobüler kanser NCCN, 2012 Skandarajah, Asia-Pas J Clin Oncol, 2012

  9. Erken Evre Meme Kanseri Meme koruyucu cerrahi (+RT) Mastektomi Mastektomi + rekonstrüksiyon

  10. Erken Evre Meme Kanseri Çıkarımlar Lokal yineleme Hastalıksız sağkalım Genel sağkalım Kozmetik sonuç

  11. Erken Evre Meme Kanseri • Evre I veya II meme kanserinde radyoterapi almak şartıyla MKC yapılabilir • MKC ve mastektomi arasındaki tercih sırasında • Lezyonun yeri ve boyutu • Mamografi bulguları • Memenin büyüklüğü • Hastanın kişisel tercihi

  12. Erken Evre Meme Kanseri MKC + RT / Mastektomi Sarrazin D, 1989 DBCCG, 1992 EORTC 10801, 1992 Jacobson JA, 1995 Veronesi U, 1995 EORTC 10801, 2000 Fisher B, 2002 Veronesi U, 2002 EBCTCG, Lancet, 2011

  13. Erken Evre Meme Kanseri Meme koruyucu cerrahi yapılamayacak hasta grupları nelerdir? Lokal yineleme riskini arttıran durumlar Radyoterapi alınamayacak durumlar Kozmezisin yeterince sağlanamayacağı durumlar Hastanın net seçimi

  14. Erken Evre Meme Kanseri Lokal yineleme riskini arttıran durumlar Malign görünümde yaygın mikrokalsifikasyonlar Multisentrik tümör Temiz cerrahi sınır sağlanamayacağı düşünülen tümör

  15. Erken Evre Meme Kanseri Radyoterapi alınamayacak durumlar Daha önce RT alınmış olması Gebelik Altyapı veya ulaşılabilirliğin olmaması Konnektif doku hastalığı

  16. Erken Evre Meme Kanseri Kozmezisin yeterince sağlanamayacağı durumlar Meme hacmine göre tümör boyutunun büyük olması Santral yerleşimli tümörler

  17. Erken Evre Meme Kanseri Lokal yineleme Uygun hasta seçimi Tecrübe Estetik

  18. Erken Evre Meme Kanseri Cerrahi sınır negatif Kozmetik sonuç mükemmel Lokal tedaviyi sağlayacak en uygun yöntem seçilmeli

  19. Erken Evre Meme Kanseri Tartışmalı durumlar Tümör tipi MKC için engel olabilir mi? Reseptör durumu önemli mi? Yaş önemli mi? Aile öyküsü ve genetik mutasyon önemli mi? Cerrahi sınır ne olmalı? Yaygın intraduktal komponent varlığının etkisi?

  20. Erken Evre Meme Kanseri Tümör tipi önemli mi? • 879 hasta, Evre I-II • İnvazif duktal • İnvazif lobüler • İnvazif duktal + lobüler • Medüller • Kolloid • Tübüler Sağkalım ve lokal yineleme oranları arasında fark yok Moran MS, Breast J, 2009 Weiss MC, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992 Salvadori B, Br J Surg, 1997

  21. Erken Evre Meme Kanseri Reseptör durumu önemli mi? • 753 hasta, T1 ve T2 tümör, 3 grup incelenmiş • ER (+) ve PR (+) • ER (-) ve PR (-) ve cerb-B2 (+) • Triple (-) Lokal yineleme açısından fark yok Freedman GM, Cancer, 2009

  22. Erken Evre Meme Kanseri Yaş önemli mi? • 558 hasta, ≥ 50 yaş, Evre I ve II • 385 hasta 50-64 yaş • 173 hasta ≥ 65 yaş Genel sağkalım Hastalıksız sağkalım Lokal yineleme Fark yok Yaş belirleyici değil Solin LJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995

  23. Erken Evre Meme Kanseri Yaş önemli mi? • Genç hastalarda ( < 50 yaş) MKC sonrası • Lokal yineleme riski daha fazla • Yaygın intraduktal komponent prevalansı yüksek • Nükleer grad yüksek • Agresif biyolojik davranış • ER ve PR negatifliği daha fazla • Lokal yineleme riskinde anlamlı bir değişiklik yok Bijker N, J Clin Oncol, 2001 Fisher B, Lancet, 1999 Jhingran A, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002 Fisher B, J Clin Oncol, 1998

  24. Erken Evre Meme Kanseri Yaş önemli mi? Genç yaş MKC için kontrendikasyon değildir Cerrahi sınıra dikkat edilmeli Tümör özellikleri iyi incelenmeli Hastalar sürece dahil edilmeli Horst KC, Clin Breast Cancer, 2005 White JR, J Am Coll Radiol, 2008 Schwartz GF, J Am Coll Surg, 2006

  25. Erken Evre Meme Kanseri Yaş önemli mi? RT almayabilecek bir grup var mı? • CALGB çalışması (Cancer and Leukemia Group B) • 9343 hasta, >70 yaş, Evre I Küçük tümör ER (+) Nod (-) RT yerine Endokrin tedavi Hughes KS, N Engl J Med, 2004

  26. Erken Evre Meme Kanseri Aile öyküsü veya genetik mutasyon durumunda MKC yapılır mı? • Aile öyküsü olması MKC için engel değil • BRCA taşıyıcılarında • Geç dönemde lokal yineleme fazla • Lokal yineleme ? İkinci primer ? • Diğer memede de risk artışı var • MKC yapılabilir • Tamoksifen ve profilaktik ooferektomi önerilebilir Vlastos G, Ann Surg Oncol, 2002 Pierce LJ, J Clin Oncol, 2006

  27. Erken Evre Meme Kanseri Cerrahi sınır ne olmalı? • NSABP-B06 • Pozitif cerrahi sınır  mürekkepli kenarda tümör (+) • Negatif cerrahi sınır  mürekkepli kenarda tümör (-) • EORTC • 1 cm • Milan-1 çalışması • 2-3 cm • Pozitif sınır re-eksize edilmeli • Ortalama %50 rezidüel tümör Schmidt-Ulrich RK, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993

  28. Erken Evre Meme Kanseri Cerrahi sınır ne olmalı? • 351 meme cerrahı arasında anket çalışması • DKİS ve invazif kanserde minimum kabul edilebilir sınır nedir? Blair SL, J Am Coll Surg, 2009

  29. Erken Evre Meme Kanseri Cerrahi sınır ne olmalı? • Metaanaliz, 1965-2010, 21 çalışma • Cerrahi sınırın lokal yineleme riskine etkisi var mı? • 1 mm, 2 mm, 5 mm • Lokal kontrolü sağlamak için ideal bir negatif sınır uzaklığı var mıdır? Houssami N, Eur J Cancer, 2010

  30. Erken Evre Meme Kanseri Cerrahi sınır ne olmalı? • Pozitif sınırda lokal yineleme yüksek • 5 mm lik sınırda lokal yineleme daha düşük • İstatistiki fark çok düşük • Adjuvan tedavi verilecekse ihmal edilebilir • Psikolojik ve sosyal yarar düşünüldüğünde 5 mm konusunda ısrarcı olmanın ek bir getirisi yok Houssami N, Eur J Cancer, 2010

  31. Erken Evre Meme Kanseri Yaygın intraduktal komponent varlığı İnvazif kanser alanının %25’inden fazlasında intraduktal kanser varlığıdır Negatif sınırlar sağlanabilirse MKC güvenle yapılabilir Smitt MC, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003

  32. Erken Evre Meme Kanseri Meme Koruyucu Cerrahi Hasta bilgilendirilmeli ! MKC sonrası RT alması gerektiği RT’nin yan etkileri Reeksizyon ihtimali olduğu Lokal yineleme durumunda mastektomi ihtimali

  33. Erken Evre Meme Kanseri Mastektomi Kesin Göreceli Konnektif doku hastalığı Fokal pozitif cerrahi sınır Genetik yatkınlık Meme-tümör uyumsuzluğu RT alma imkanı olmaması Ekonomik nedenler Sosyal nedenler Ne zaman tercih edelim? Hastanın isteği Gebelik RT almış olmak Yaygın mikrokalsifikasyonlar Multisentrik tümör Reeksizyonlar sonrası sınır pozitifliği Nüks olgularda

  34. Erken Evre Meme Kanseri Mastektomi sonrası RT verelim mi? Evre 3 > 5 cm tümör ≥ 4 LN (+) Evre 1 -2 RT verilmeli Tartışmalı

  35. Erken Evre Meme Kanseri Mastektomi sonrası RT • Lokal yinemele riski tümör ve hasta özelliklerine de bağlı olabilir • Lokal yineleme riski • Premenopozal durum • Östrojen reseptör (-) • Lenfovasküler invazyon • Patolojik Grade 3 • T ve N durumu Anlamlı risk faktörleri Lokal yineleme riski ile ilişkili bulunmamış Jags R, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005 Trovo M, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012

  36. Erken Evre Meme Kanseri Mastektomi sonrası RT • T1-T2 tümör • N1 (1-3 lenf nodu pozitifliği) • 318 hasta, 10 yıl takip • Lenfovasküler invazyon varlığı • Pozitif lenf nodu oranı ≥ 25 • pozitif lenf nodu sayısı / toplam lenf nodu sayısı RT nüks ve hastalıksız sağkalımı düşürüyor Huang, CJ, Jpn J Clin Oncol, 2012

  37. Erken Evre Meme Kanseri Mastektomi sonrası RT • Medical Research Council SUPREMO • Selective Use of Postoperative Radiotherapy aftEr MastectOmy

  38. Erken Evre Meme Kanseri AksillaCerrahisi Aksiller diseksiyon Sentinel lenf nodu biyopsisi

  39. Erken Evre Meme Kanseri Aksiller diseksiyon Önemli yan etkileri (komplikasyonlar) olan bir girişim Kol ödemi Hissizlik Kol hareket kısıtlılığı Uzamış seroma Cerrahi alan enfeksiyonu

  40. Erken Evre Meme Kanseri Sentinel lenf nodu biyopsisi Belirlenme oranı %92-98

  41. Erken Evre Meme Kanseri Sentinel lenf nodu biyopsisi • NSABP-B32 • Randomize kontrollü faz 3 çalışma • 80 merkez (ABD + Kanada) • 5611 hasta, nod (-), operabl meme kanseri • 1999-2004 • SLN + AD (Grup 1) • Sadece SLN (+)  AD (Grup 2) • Takip süresi ortalama 8 yıl Krag DN, Lancet Oncol, 2010

  42. Erken Evre Meme Kanseri Sentinel lenf nodu biyopsisi • NSABP-B32 • Genel sağkalım • Hastalıksız sağkalım • Lokal kontrol • Morbidite Her iki grup arasında fark yok SLND daha üstün Krag DN, Lancet Oncol, 2010

  43. Erken Evre Meme Kanseri Sentinel lenf nodu biyopsisi ACOSOG Z-0011 çalışması Erken evre meme kanseri olgularında, 1-2 SLN (+)’liğinde MKC ve RT uygulanacak ise aksiller diseksiyon yapılmayabilinir Giuliano AE, JAMA, 2011

  44. Erken Evre Meme Kanseri

  45. ‘‘Meme kanseri ile mücadelenin son satırları halen yazılmayı bekliyor’’ Alıntıdır