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胆道疾病

胆道疾病. 周才明 1030225. 广州医学院第一附属医院普通外科. 胆道解剖. 1 级 2 级 3 级. 肝内胆管. 胆囊. 肝外胆管. Oddi 括约肌. 肝外胆管. 左、右肝管. 肝总管. 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段. 胆总管. 0.6~0.8. 胆囊三角. （ calot 三角）. 胆囊动脉 肝右动脉 副右肝管 胆囊淋巴结. 肝脏下缘. 肝总管. 胆囊管. 胆道疾病的种类. 胆道先天性畸形 胆石病 胆囊结石

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Presentation Transcript

  1. 胆道疾病 周才明 1030225 广州医学院第一附属医院普通外科

  2. 胆道解剖 1级 2级 3级 肝内胆管 胆囊 肝外胆管 Oddi括约肌

  3. 肝外胆管 左、右肝管 肝总管 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 胆总管 0.6~0.8

  4. 胆囊三角 （calot 三角） 胆囊动脉 肝右动脉 副右肝管 胆囊淋巴结 肝脏下缘 肝总管 胆囊管

  5. 胆道疾病的种类 胆道先天性畸形 胆石病 胆囊结石 胆管结石 胆道感染 原发性硬化性胆管炎 胆道蛔虫病 胆道肿瘤

  6. 结石 感染 梗阻

  7. 胆道结石 成分分类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石

  8. 胆道结石 部位分类 肝内胆管结石 肝外胆管结石 胆囊结石

  9. 胆囊结石 2/3

  10. 胆囊结石的病因 胆汁成分 }胆固醇过饱和 沉淀析出和结晶 理化性质 促成核因子 分泌粘液糖蛋白 胆囊收缩功能下降 胆汁淤滞 结石

  11. 胆囊结石临床表现 无症状（20~40%）——静止期 有症状——多数

  12. 胆囊结石临床表现 胆绞痛 胃肠道症状 肝总管狭窄 或胆囊胆管瘘 梗阻性黄疸 Mirizzi综合征 胆管炎 胆囊炎

  13. 胆囊结石并发症 胆囊积液 继发性胆管结石 胆囊癌 胰 胆源性胰腺炎 胆囊十二指肠瘘 12指肠 结石性肠梗阻

  14. 胆囊结石诊断 B超 CT MRI

  15. 胆囊结石 正常胆囊 B超

  16. 胆囊结石 CT

  17. 胆囊结石 腹部X线拍片

  18. 胆囊结石治疗 有症状或有并发症 无症状的静止期 观察 口服胆囊造影不显影 结石大于2~3厘米 瓷化胆囊 糖尿病已控制 有心肺功能障碍 胆囊切除 溶石

  19. 胆囊 结石

  20. 胆总管探查指征（胆管有病变） 术前B超 1 结石、蛔虫、肿块 术中胆道造影 术中扪及 术前有黄疸 术中造影见胆道梗阻， 术中穿刺抽出浓性、血性或 泥沙样胆色素颗粒 2 胆道梗阻 3胆管扩张 B超、术中造影、术中发现 大于1厘米或管壁明显增厚

  21. 胆管结石 原发性 来源 继发性 分类 肝内胆管结石 部位 肝外胆管结石

  22. 肝外胆管结石 病理 结石 梗阻： 胆管扩张、管壁增厚 胆汁淤滞 感染——肝细胞损害 梗阻性化脓性胆管炎 胆源性胰腺炎

  23. 肝外胆管结石 症状 1 腹痛 2 寒战高热 弛张热 3 黄疸间 间歇性 Charcot三联征

  24. 肝外胆管结石检查 1 体检 轻者 右上腹深压痛 重者 胆管壁坏死，炎症渗出 腹膜刺激征，有时可触到胆囊 2 实验室检查 白细胞 中性粒 ——感染 总胆红素 直接胆红素 尿胆红素 尿胆原 粪胆原 3 影像学检查 B超 CT PTC ERCP MRCP

  25. 结石 胆总管 B超

  26. 结石 PTCD

  27. 结石 结石 ERCP

  28. 肝外胆管结石诊断 鉴别诊断 右侧肾输尿管结石 肠梗阻 胰头癌

  29. 肝外胆管结石治疗 手术治疗原则 1 取尽结石 2 解除狭窄和梗阻、去除感染病灶 3 保持胆汁通畅、预防复发

  30. 肝外胆管结石治疗 手术方法一 1. 胆总管切开取石，T管引流 10天后，夹管2~3天 T管造影 再试夹管2~3天

  31. 肝外胆管结石治疗 手术方法二、三、四 3. Oddi括约肌成形术 2. 胆肠吻合 4. 经内镜下括约肌切开取石术

  32. 狭窄、扩张 囊状、圆筒状、纺锤状 胆管炎 化脓性胆管炎 肝内胆管结石 病理 胆管癌

  33. 肝内胆管结石 临床表现 • 无症状或肝区、胸背部胀痛 • 同肝外胆管结石——三联征 • 急性梗阻性化脓性胆管炎表现 • 胆源性肝脓肿——穿破隔肌、肺 胆管支气管瘘 • 胆汁性肝硬化——门脉高压症 • 胆管癌 体检：肝不对称肿大，压痛、叩击痛痛

  34. 肝内胆管结石诊断 肝内胆管结石 B超

  35. 肝内胆管结石诊断 PTC • 狭窄、 近段扩张、结石影 • 扩张（局限性、不对称、纺锤状） • 部分不显影

  36. 肝内胆管结石治疗 手术治疗原则 1 取尽结石 2 解除狭窄和梗阻、切除肝内感染病灶 3 保持胆汁通畅、预防复发

  37. 肝内胆管结石治疗 手术方法一 高位胆管切开取石

  38. 肝内胆管结石治疗 手术方法二 肝管或肝总管空肠Roux-en-Y吻合

  39. 肝内胆管结石治疗 手术方法三 肝左外叶或肝部分切除术

  40. 肝内胆管结石治疗 残石 经T管瘘道胆道镜取石

  41. 胆道感染 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎 慢性胆囊炎

  42. 急性胆囊炎分类 急性化学性胆囊炎 急性细菌性胆囊炎 急性结石性胆囊炎——95% 急性非结石性胆囊炎 Female F3 Fifty Fat

  43. 急性结石性胆囊炎 病因： 梗阻、感染 急性单纯性胆囊炎 好转 慢性胆囊炎 胆管炎 胰腺炎 胆囊十二指肠瘘 病理 急性化脓性胆囊炎 急性坏死性胆囊炎

  44. 急性结石性胆囊炎症状 胆绞痛 胃肠道症状 发热 黄疸无或轻

  45. 急性结石性胆囊炎体征 局部压痛 右上腹局限性腹膜炎 压痛 反跳痛 腹肌紧张 弥漫性腹膜炎 Murphy征阳性

  46. 急性结石性胆囊炎辅助检查 WBC 、中性粒 AST、ALT、AKP B超 99mTC-EHIDA 胆囊不显影

  47. 急性结石性胆囊炎 诊断 • 溃疡病穿孔 • 急性胰腺炎 • 肠梗阻 • 急性阑尾炎 • 肝脓肿 • 结肠肝曲癌 鉴别诊断

  48. 急性结石性胆囊炎 手术时机 1. 胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、 急性化脓性胆管炎 急诊手术 急性坏死性胰腺炎 2. 非手术治疗无效、病情恶化 3. 发病48小时以内 择期手术

  49. 胆囊造瘘术 急性结石性胆囊炎 手术治疗方法 胆囊切除术

  50. 急性非结石性胆囊炎 病因 1. 长期PTN 缺乏CCK——无节律收缩—— 胆汁淤滞——炎症介质——胆囊炎 2. 严重创伤、烧伤、手术后或严重感染 危重病人 3. 恶性肿瘤压迫

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