การประเมินผลเพื่อพัฒนาศักยภาพและประสิทธิภาพ กองทุนสุขภาพระดับตำบล ภายใต้แนวคิดการบริหารจัดการที่ดี

1. การประเมินผลเพื่อพัฒนาศักยภาพและประสิทธิภาพกองทุนสุขภาพระดับตำบลภายใต้แนวคิดการบริหารจัดการที่ดีการประเมินผลเพื่อพัฒนาศักยภาพและประสิทธิภาพกองทุนสุขภาพระดับตำบลภายใต้แนวคิดการบริหารจัดการที่ดี นพ. สุริยะ วงศ์คงคาเทพ ทพญ. สุนีย์ วงศ์คงคาเทพ นพ. ภูษิต ประคองสาย นส. อังคณา จรรยากุลวงศ์ ภก. ราชิด จันทร์ต๊ะ ห้องประชุมสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) 28ตุลาคม 2552

2. ความเป็นมา • สปสช. เริ่มจัดตั้ง ‘กองทุนสุขภาพระดับตำบล’ จำนวน 888 แห่งในปี 2549 เพื่อจัดบริการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคและฟื้นฟูสมรรถภาพ • ให้บริการตามชุดสิทธิประโยชน์สำหรับกลุ่มเป้าหมาย 5 กลุ่ม • สนับสนุนงบประมาณแก่หน่วยบริการสาธารณสุขในท้องถิ่น • ส่งเสริมสุขภาพในชุมชนท้องถิ่น • บริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุน • ปี 2551 ขยายการจัดตั้งกองทุนใหม่อีก 1804 แห่ง รวมเป็น 2692 แห่งทั่วประเทศ และเป็นเพิ่มเป็น 3940 แห่งในปี 2552 • มีเสียงสะท้อนถึงปัญหาเชิงการบริหารจัดการของกองทุนฯ ขาดการประสานงานกับภาคส่วนที่เกี่ยวข้องและประชาชนในพื้นที่ • มีการตั้งคำถามเกี่ยวกับผลสัมฤทธิ์ การติดตามประเมินผล และโครงสร้างธรรมาภิบาล (governance) ของกองทุนที่เหมาะสม

3. โครงสร้างการบริหารงบประมาณเพื่อการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับจังหวัดโครงสร้างการบริหารงบประมาณเพื่อการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับจังหวัด

4. การทบทวนวรรณกรรม 1 การศึกษาของ ดิเรก ปัทมสิริวัฒน์และคณะในปี 2549-2550 พบว่า • ปี 2550 ค่าเฉลี่ยของการสมทบเงินเข้ากองทุนโดยท้องถิ่น (เทศบาล/ อบต.) ประมาณร้อยละ 20.25 • อัตราการเบิกจ่ายของเงินกองทุนสุขภาพท้องถิ่นประมาณร้อยละ 57 • โดยส่วนใหญ่ มีความร่วมมือที่ดีระหว่างสถานีอนามัยและกองทุนสุขภาพท้องถิ่น • ประชาชนในพื้นที่มากกว่าร้อยละ 70 รับทราบถึงการมีอยู่ของกองทุน และเห็นว่ามีประโยชน์ต่อตนเองและส่วนรวมในระดับมากถึงมากที่สุด • ปัญหาอุปสรรคที่สำคัญคือ ความล่าช้าของการจัดตั้งกองทุนสุขภาพในบางพื้นที่ ทัศนคติด้านลบของเจ้าหน้าที่เป็นรายบุคคล • เสนอให้มีการขยายการดำเนินการกองทุนสุขภาพท้องถิ่นออกไปสู่ตำบลอื่นๆ ต่อไป และควรปรับปรุงระเบียบการเบิกจ่ายของกองทุนให้มีความคล่องตัวและโปร่งใสมากขึ้น

5. การทบทวนวรรณกรรม 2 • การสำรวจความคิดเห็นของนายแพทย์ สสจ. ต่อนโยบายและการบริหารงบประมาณด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคของ สปสช. โดย บุษกร อนุชาติวรกุลและคณะในปี 2549 พบว่า • กสธ. และ สปสช. ขาดการประสานงานในการกำหนดนโยบาย การบริหารงบประมาณ และการกำกับประเมินผลงาน P&P ให้เป็นแนวทางเดียวกัน • นพ. สสจ. เพียงครึ่งหนึ่งเท่านั้น (ร้อยละ 50.8) ที่เห็นควรส่งเสริมให้ อปท. เป็นคู่สัญญาของ สปสช. ในงาน P&P • นพ. สสจ. ในภาคกลางไม่เห็นด้วยร้อยละ 64.7 ในขณะที่ในภาคอิสานเห็นด้วยร้อยละ 64.3 • เหตุผลในการไม่เห็นด้วยส่วนใหญ่คือ • ระบบการบริหารจัดการของ อปท.ยังไม่ดีพอ (ความโปร่งใสและประสิทธิภาพ) • ผู้บริหารไม่เห็นความสำคัญของงาน P&P มุ่งประเด็นการเมืองมากเกินไป • ขาดบุคลากรที่มีความรู้และทักษะในการทำงาน P&P • งานที่กฎหมายกำหนดให้เป็นหน้าที่ของ อปท. เช่น สุขาภิบาลสิ่งแวดล้อม ยังไม่สามารถดำเนินการให้ดีหรือมีประสิทธิภาพ

6. วัตถุประสงค์ของการศึกษาวัตถุประสงค์ของการศึกษา • ประเมินการดำเนินงานของกองทุนสุขภาพระดับตำบล – โครงสร้างการบริหาร การดำเนินการ ธรรมาภิบาล และการจัดการด้านการเงิน แผนปฏิบัติการและนวตกรรมด้านสุขภาพ • วิเคราะห์บทบาทและปฏิสัมพันธ์ของ อปท / สปสช และหน่วยงานส่วนภูมิภาคในการบริหารจัดการกองทุนฯ • เพื่อกำหนดบทบาทที่เหมาะสมของ สปสช กระทรวงสาธารณสุขและกระทรวงมหาดไทย ในการสนับสนุนและพัฒนากองทุนฯ • ศึกษาปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จหรือล้มเหลวของการบริหารงานกองทุนสุขภาพระดับตำบล รวมทั้งนำเสนอรูปแบบและโครงสร้างธรรมาภิบาลที่เหมาะสม

7. กระทรวงมหาดไทย สปสช. กระทรวงสาธารณสุข กำกับดูแล กำกับดูแล นโยบาย โครงสร้างของกองทุน และบทบาทของ อปท. ทรัพยากร บุคลากร การจัดการ การสนับสนุนวิชาการและการจัดการด้านสุขภาพ ความสัมพันธ์กับระบบบริหารราชการส่วนภูมิภาค การเมืองระดับท้องถิ่น กองทุนสุขภาพระดับตำบล เสนอความต้องการ ตรวจสอบ การมีส่วนร่วมของประชาชน กรอบแนวคิด

8. วิธีการศึกษา เชิงปริมาณ • เพื่อสำรวจสถานภาพของกองทุนฯ และข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินงานในภาพรวมระดับประเทศ • Documentary reviewนโยบายและหนังสือสั่งการระดับประเทศ / เขต • รวบรวมข้อมูลทุติยภูมิการดำเนินงานของกองทุนฯ จาก สปสช. • Survey การดำเนินงานของกองทุน 900 แห่ง โดยใช้วิธี random sampling ร้อยละ 30 ของกองทุนฯ ที่ดำเนินการในทุกจังหวัด • Survey ความคิดเห็นของผู้มีบทบาทเกี่ยวข้องกับกองทุนฯ • ประธานกรรมการกองทุนฯ • ผู้แทนหน่วยบริการที่เป็นคณะกรรมการ • ปลัด อบต. หรือ ปลัดเทศบาล • สาธารณสุขอำเภอ • วิเคราะห์ข้อมูลปฐมภูมิและทุติยภูมิเพื่อทราบสถานการณ์ในระดับประเทศ

9. การสุ่มตัวอย่างกองทุนในระดับเทศบาลตำบลและอบต.การสุ่มตัวอย่างกองทุนในระดับเทศบาลตำบลและอบต. • กลุ่มตัวอย่าง ใช้สูตรการคำนวณขนาดตัวอย่างของ Yamane โดย n = จำนวนตัวอย่าง N = จำนวนประชากรตัวอย่าง 2638 กองทุนปี 2549 และ 2551 e = ค่าความคลาดเคลื่อน 0.05 • การคำนวณขนาดกลุ่มตัวอย่าง แทนค่าในสูตรของ Yamane n = 2,638 0 [ 1 + 2638 *(0.05) 2 ] n = 347.3 กองทุน

10. วิธีการศึกษาเชิงคุณภาพวิธีการศึกษาเชิงคุณภาพ เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างราชการบริหารส่วนภูมิภาคและส่วนท้องถิ่น • คัดเลือกกองทุนตัวอย่าง 36 แห่งแบบ purposive sampling กระจายทั้ง 4 ภาคโดยครอบคลุมทั้ง 5 ระดับ • เทศบาลนคร • เทศบาลเมือง • เทศบาลตำบล • อบต.ขนาดใหญ่ และ • อบต. ขนาดกลาง / เล็ก • Documentary review และสัมภาษณ์ผู้เกี่ยวข้อง 5-7 ตัวอย่างต่อกองทุน • กระบวนการตัดสินใจในการใช้งบประมาณและการจัดทำแผน • โครงสร้างการบริหารงานของกองทุนและการมีส่วนร่วมของคณะกรรมการ • ความสัมพันธ์กับภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง • ระบบการตรวจสอบและความโปร่งใส • ปัญหาและอุปสรรคในการดำเนินงาน

11. จังหวัดเป้าหมายในการเก็บข้อมูลเชิงคุณภาพระหว่าง 23 เมษายน – 24 กรกฎาคม 2552

12. ผลการศึกษาเบื้องต้น 13

13. ผลการศึกษาเบื้องต้น (1) จำนวนแบบสอบถามที่ตอบกลับ ณ 25 กรกฎาคม 2552 หมายเหตุ ชุด A = นายกเทศมนตรี/นายก อบต. ชุด B = ปลัดเทศบาล / อบต. ชุด C = ผู้แทนหน่วยบริการสาธารณสุข ชุด D = สาธารณสุขอำเภอ

14. สัดส่วนของอปท. ที่ตอบกลับแบบสอบถามชุด A (n=921)

15. เหตุผลเข้าร่วมการจัดตั้งโครงการกองทุนสุขภาพระดับตำบลเหตุผลเข้าร่วมการจัดตั้งโครงการกองทุนสุขภาพระดับตำบล

16. ปัจจัยที่มีผลต่อการดำเนินงานของกองทุนฯความรู้ ความเข้าใจงานสาธารณสุขของกรรมการ

17. ปัจจัยที่มีผลต่อการดำเนินงานของกองทุนฯบทบาทของคณะกก.ในการสนับสนุนงานสาธารณสุขปัจจัยที่มีผลต่อการดำเนินงานของกองทุนฯบทบาทของคณะกก.ในการสนับสนุนงานสาธารณสุข

18. อุปสรรคต่อการดำเนินงานของกองทุนฯ (มุมมองของ นายกฯ)

19. ควรมีการปรับปรุงรูปแบบการบริหารกองทุนฯ อย่างไร?

20. หาก สปสช. จัดสรรงบประมาณหลักประกันสุขภาพรายหัวทั้งหมดกองทุนฯ จะสามารถดูแลกิจการและแก้ปัญหาสุขภาพใดได้ด้วยตนเอง ?(มุมมอง นายก / ปลัด)

21. ความพึงพอใจต่อการดำเนินงานของกองทุนฯ ที่ผ่านมาระหว่างนายก/ปลัด, ตัวแทนหน่วยบริการสา’สุข, สาธารณสุขอำเภอ

22. ข้อมูลเชิงคุณภาพ • ระยะการจัดตั้งกองทุนฯ บ่งชี้ถึงความไม่พร้อมในการเตรียมการ การจัดสรรงบประมาณล่าช้า และขาดการเตรียมการเพื่อทำความเข้าใจกับ อปท. ในระยะแรก ทำให้เกิดปัญหาความไม่ชัดเจนในการดำเนินงาน • การจัดตั้งคณะกรรมการสามารถทำได้เรียบร้อย ครบถ้วนตามเกณฑ์ของ สปสช. และมีการจัดตั้งคณะอนุกรรมการเพิ่มเติม เพื่อช่วยเหลือในการทำงานและเป็นระบบมากขึ้นใน อปท. บางแห่ง • คณะกรรมการกองทุนฯ ส่วนใหญ่ยังไม่เข้าใจบทบาทของตนเองโดยเฉพาะในช่วงระยะแรก แต่พบว่ามีกระบวนการเรียนรู้และพัฒนาในปีต่อๆ มา • โดยส่วนใหญ่ ผู้แทนหน่วยบริการ (จาก สอ.หรือ รพช.) ในพื้นที่ยังไม่มีบทบาทในการแสดงความคิดเห็นต่อการดำเนินงานของกองทุน แต่พบว่าบางแห่งที่มีศักยภาพสามารถประสานงานและแสดงบทบาทได้ดี

23. การดำเนินงานของกองทุน (1) • กองทุนที่มีขนาดเล็กและมีบุคลากรจำกัด (โดยเฉพาะ อบต.) ส่วนหนึ่งยังไม่ได้ดำเนินการใดๆ หลังจากการจัดตั้งกองทุนแล้ว • ทัศนคติของผู้บริหารกองทุนส่วนใหญ่ เห็นว่าเป็นนโยบายที่ดี ทำให้ท้องถิ่นได้รับงบประมาณที่มีความยืดหยุ่นในการทำงานสาธารณสุข • เทศบาลซึ่งมีรายได้จำนวนมาก งบกองทุนเหล่านี้จะเป็นงบประมาณเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ความสนใจของผู้บริหารจึงมีน้อย • ในขณะที่ อปท. ทีมีขนาดเล็กโดยเพาะ อบต. งบกองทุนเหล่านี้จะมีความหมายและผู้บริหารจะให้ความสำคัญมาก • อปท. จำนวนหนึ่ง ยังขาดความชัดเจนในด้านกฎระเบียบ และยังมีความกังวลใจในการใช้งบประมาณดังกล่าว ต้องประสานงานกับ สสจ. และ สปสช. เขตเป็นระยะๆ • การตัดสินใจพิจารณาโครงการของกองทุนมีความหลากหลาย ขึ้นกับ • คณะกรรมการกองทุน ฝ่ายข้าราชการประจำ โดยผู้บริหารท้องถิ่นมีอิทธิพลบ้างในบางแห่งแต่ไม่มากนัก 24

24. การดำเนินงานของกองทุน (2) • กิจกรรมที่ผู้บริหารท้องถิ่นให้ความสนใจมักเป็นกิจกรรมสร้างภาพลักษณ์และสามารถจับต้องได้ เช่น • การจัดของเยี่ยมเด็กแรกเกิดและมารดาหลังคลอด /แจกแว่นตา • การพ่นยากำจัดยุง • การบริการเยี่ยมชุมชน • การจัดฝึกอบรมหรือทัศนศึกษาของ ชาวบ้าน/ผู้สูงอายุ/อสม. • อปท. ขนาดใหญ่ที่มีบุคลากรเพียงพอ โครงการที่ของบประมาณจากกองทุนจะมาจากการเสนอของหน่วยงานใน อปท. เป็นหลัก ในขณะที่กองทุนขนาดเล็ก จะมาจากเจ้าหน้าที่สถานีอนามัย ชุมชน และประชาชนมากขึ้น องค์กรชุมชนมีส่วนร่วมเสนอโครงการเพื่อขอสนับสนุนงบประมาณยังไม่มากนัก โดยเฉพาะในปีแรก • กิจกรรมที่บุคลากร กสธ. ให้ความสำคัญจะแตกต่างจากฝ่ายท้องถิ่น เนื่องจากมีแรงกดดันจากนโยบายของ กสธ. โดยมักจะเชื่อมโยงหรือตอบสนองนโยบายจากส่วนกลาง หรือ เกณฑ์ตัวชี้วัดต่างๆ เป็นหลัก 25

25. การบริหารจัดการและการสนับสนุนการบริหารจัดการและการสนับสนุน • ส่วนใหญ่พบปัญหาความล่าช้าในการโอนงบประมาณจาก สปสช. และการสมทบเงินจาก อปท. ทำให้ไม่ทันเหตุการณ์และความจำเป็นทางด้านสุขภาพในพื้นที่ เช่น การระบาดของโรคไข้เลือดออก • การติดตาม สนับสนุน หรือ กำกับดูแลการดำเนินงานของกองทุนฯ จากจังหวัด หรือ สปสช. เขต มีค่อนข้างน้อยมาก • การอบรมเรื่องแผนที่ยุทธศาตร์ยังไม่เกิดสัมฤทธิผล เนื่องจากความไม่เข้าใจกระบวนการที่อาจยังปรับให้สอดคล้องกับการทำงานของ อปท. ได้ไม่ดีพอ มีความเป็นวิชาการมากเกินไป • อปท. บางแห่งยังมีข้อกังวลเรื่องระเบียบการใช้งบประมาณของกองทุนฯ และ การดำเนินงานไม่เอื้อต่อการทำงานของ สอ. ทั้งในเรื่องการโอนงบประมาณ การจัดทำเอกสารหลักฐานทางการเงิน 26

26. ข้อสังเกต (1) • ผู้บริหารท้องถิ่นที่มีความสนใจงานด้านสาธารณสุขหรือ มีพื้นฐานการทำงานที่เกี่ยวข้องด้านสุขภาพ จะมีบทบาทผลักดันและสนับสนุนงานของกองทุนอย่างชัดเจนกว่าผู้บริหารทั่วไป • บทบาทของข้าราชการท้องถิ่น ตั้งแต่ ปลัดเทศบาลหรือ อบต. หัวหน้าส่วนสาธารณสุขส่วนใหญ่ จะจำกัดบทบาทตนเองให้เป็นฝ่ายปฏิบัติงาน รอรับคำสั่งการของผู้บริหารท้องถิ่น มากกว่าการทำงานวิชาการหรือ การให้ข้อมูล หรือให้ข้อเสนอแนะต่อการดำเนินงาน • หน่วยงานสาธารณสุขท้องถิ่นส่วนใหญ่ยังประสบปัญหาภาระงานประจำที่ค่อนข้างมาก จำนวนบุคลากรที่ไม่เพียงพอ และความจำกัดของศักยภาพด้านวิชาการและทักษะ • มีความต้องการจากท้องถิ่นให้ สปสช. แสดงบทบาทในการสนับสนุน และกำหนดแนวทางปฏิบัติของกองทุนให้ชัดเจนกว่าในปัจจุบัน 27

27. ข้อสังเกต (2) • ความสัมพันธ์ระหว่าง อปท. กับหน่วยงานสาธารณสุขในพื้นที่ขึ้นอยู่กับทัศนคติและบุคลิกภาพของเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ทัศนคติของผู้บริหารท้องถิ่น และอัตรากำลังส่วนสาธารณสุขของ อปท. • อปท. ขนาดเล็ก โดยเฉพาะ อบต. ต้องพึ่งพาหน่วยงานสาธารณสุขในพื้นที่เป็นหลัก • อปท. ที่มีหน่วยสาธารณสุขของตนเอง ความสัมพันธ์กับหน่วยงานสาธารณสุขในพื้นที่จะค่อนข้างห่างเหิน • เจ้าหน้าที่สาธารณสุขตำบลส่วนใหญ่ มีความคิดเห็นเชิงวิจารณ์การทำงานของท้องถิ่นว่า ได้ประโยชน์น้อย และไม่ตรงกับวัตถุประสงค์ของกองทุน มีผลประโยชน์ทางการเมืองแอบแฝงในการทำงาน • ในขณะที่บางส่วนเห็นว่า เป็นโอกาสในการสร้างความร่วมมือในการทำงานสาธารณสุขในชุมชนกับภาคส่วนต่างๆ สามารถใช้งบประมาณและอำนาจของ อปท. ในการทำงานสาธารณสุข เพิ่มมากขึ้น • ผู้บริหารสาธารณสุขระดับ CUP โดยส่วนใหญ่เห็นว่า การจัดตั้งกองทุนมีผลกระทบต่องบประมาณ PP ในพื้นที่ และทำให้การใช้งบประมาณเกิดประโยชน์กับชุมชนน้อยลง 28

28. ข้อจำกัดและอุปสรรคของการศึกษาข้อจำกัดและอุปสรรคของการศึกษา • ความยากลำบากในการกำหนดขอบเขตว่ากิจกรรมใดเป็นกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ • ข้อมูลขาดความครบถ้วนและมีปัญหาด้านความถูกต้องใน อปท. บางแห่ง • ความแตกต่างหลากหลายของระดับการพัฒนา ทรัพยากร จำนวนบุคลากร และการให้ความสำคัญกับงานด้านสุขภาพของ อปท. ทำให้มีความยากลำบากในการหาข้อสรุปของการศึกษา • ความใจกว้างของนายกฯ และปลัดเทศบาล/อบต. ในการอนุญาตเข้าถึงข้อมูล

29. ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย • ต้องมีการปรับปรุงกระบวนการเตรียมความพร้อมของ อปท. และกรรมการกองทุนในการดำเนินงานมากกว่าในสภาพปัจจุบัน • สปสช. ต้องปรับปรุง “การติดตามประเมินผล” ให้เข้มข้นมากขึ้น • กองทุนใดที่มีการดำเนินการได้ดี อาจต้องเพิ่มงบประมาณมากกว่า ค่าเฉลี่ย 37.50 หรือ 40 บาทต่อประชากร • กองทุนใดที่ดำเนินการไม่เป็นไปตามวัตถุประสงค์ ควรหักลดงบประมาณลง หรือย้ายให้พื้นที่อื่น หรือ หน่วยงานอื่นดำเนินการ • มีกระบวนการสร้างความเข้าใจและปรับทัศนคติของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในพื้นที่และผู้บริหาร CUP • ควรมีการปรับปรุงระบบการสนับสนุนจากส่วนกลางและส่วนภูมิภาคในการพัฒนาศักยภาพของกองทุนในพื้นทีให้มากขึ้น • ควรพัฒนาศักยภาพของข้าราชการท้องถิ่นที่เป็นตัวหลักอย่างต่อเนื่อง 30

30. กิตติกรรมประกาศ • สำนักตรวจราชการ กระทรวงสาธารณสุข • สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) • สำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (สกว.) • สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) • แผนงานร่วมสร้างเสริมสุขภาพกับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (PP-link) • นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดและเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบกองทุนสุขภาพระดับตำบล 12 จังหวัด • นายกเทศบาลนคร เทศบาลเมือง เทศบาลตำบล และ อบต. ที่เกี่ยวข้อง