重视老年糖尿病的防治

1. 重视老年糖尿病的防治 江苏省人民医院 陈家伟

2. 糖尿病是常见多发病 • 在发展较快的发展中国家，糖尿病的患病率和发病率均在升高，我国已进入老龄化社会，糖尿病主要发生在中老年。 • 年过40岁的糖尿病患者为年龄低于40岁患者高6倍。 • 年过65岁患病率可高达20%，主要是2型糖尿病占95%以上。

3. 促发老年人易得糖尿病的因素 • 老年相关的胰岛素分泌减少 • 老年相关的胰岛素抵抗 • 肥胖,尤其腹型内脏型堆积(腰围:男>100cm, 女>95cm) • 遗传 • 药物(塞嗪利尿剂, 糖皮质激素,苯妥因钠, -受体阻滞剂) • 伴随疾病(IHD,PVD, CVD, 血脂异常,高血压)

4. 糖耐量低减和糖尿病患病率受年龄、性别、居住地区、种族和种群等因素影响，其中尤以社会经济条件和生活方式与各种现代化有关，超重和肥胖、平均寿限增加均可使胰岛素抵抗增加、胰岛细胞功能减退，从而导致糖尿病。糖耐量低减和糖尿病患病率受年龄、性别、居住地区、种族和种群等因素影响，其中尤以社会经济条件和生活方式与各种现代化有关，超重和肥胖、平均寿限增加均可使胰岛素抵抗增加、胰岛细胞功能减退，从而导致糖尿病。

5. 老年糖尿病患者的特点 • 伴发病增多(心,肺,肾,肝,脑) • 年龄相关的活动功能障碍 • 低血糖易感性增加 • 医疗保健得不到保证 • 家庭照顾和关心不够 • 经济收入不够 • 社会地位下降

6. 老年糖尿病患者可合并多种并发症 DM related or unrelated • 可伴发多种疾病包括急性病和慢性病。 • 应用多种药物治疗可发生药物间相互作用而影响血糖调节，给糖尿病防治带来一定困难。 • 老年糖尿病不仅有微血管、大血管病变和神经病变，而且饮食失控、运动不便和跌交、药物及胰岛素治疗掌握不当，而使病情突变、恶化。

7. 大约三分之二糖尿病患者最终因心血管疾病死亡。大约三分之二糖尿病患者最终因心血管疾病死亡。 • 老年人主要因心脑血管病(50- 70%)和感染(70- 80%)而死亡，值得重视。

8. 糖尿病患者寿限较非糖尿病人缩短 • 年龄50~59岁发生糖尿病者寿限缩短6~7年。 • 年龄60~69岁发病者减少4~5年。 • 年过70岁发生者寿限缩短3年。 • 糖尿病病程越长，寿限缩短越明显。

9. 糖尿病患病率随年龄的增加而增加 • 2型糖尿病起病隐袭，有相当一段长的糖尿病前期。 • 有一段无症状高血糖时期，最后才出现高血糖症状和并发症。 • 因此真正的病程也难以确定。

10. 与年龄相关的碳水化合物代谢改变 • 葡萄糖促使胰岛素释放减少，胰岛素介导的葡萄糖清除降低。 • 年过30岁以后餐后血糖每10年增加15mg/dl（0.8mM/L），空腹血糖增加1~2mg/dl(0.05~0.09mM/L)。 • 年过60岁餐后血糖增加45mg/dl（2.4mM/L ）,而空腹血糖增加3~6mg/dl （0.15~0.27 mM/L）,诚然有个体差异。

11. 影响血糖水平的因素 • 主要有肠道葡萄糖的吸收， • 胰岛ß细胞的胰岛素分泌， • 肝脏葡萄糖生成和释放。 • 肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取和利用。

12. HOMA(稳态模型) • IR= (空腹胰岛素uU/mL空腹血浆葡萄糖mM/L)/22.5 正常值 16~ 25% • 细胞= (20 空腹胰岛素uU/mL)/(空腹血浆葡萄糖- 3.5) 正常值: 50- 60%

13. 胰岛素 胰岛素受体 RAS IRS-1, IRS-2 RAF PI-3K MEKK 内皮细胞 NO 骨骼肌GLUT4  MAPK 血管平滑肌增生 抑制动脉粥样硬化 迁移PAI-1 动脉粥样硬化 两条通路作用相反

14. 影响血糖水平的因素 • 胰岛素分泌减少和胰岛素作用不能充分发挥（胰岛素敏感性降低，胰岛素抵抗）可致糖、脂质和蛋白质利用障碍，一般均可通过实验室数据来检测。 • 胰岛素作用降低可通过受体和受体后缺陷，尤其信号传导过程中的微小改变，而影响胰岛素生物学作用的发挥。

15. 影响血糖水平的因素 • 葡萄糖的转运、葡萄糖转变为糖原、葡萄糖酵解和氧化，糖原异生和糖原分解。 • 脂肪合成和分解。 • 氨基酸转运和蛋白合成与分解。 • 通过DNA-RNA-蛋白表达过程而细胞分化、生长和增生。

16. 老年人服多种药物可影响碳水化合物代谢 • 噻嗪类利尿剂. • 糖皮质激素 • 雌激素 • 拟交感神经药,三环抗抑郁药 • 烟酸及苯妥英钠等 • 各种药物对糖代谢的作用机制不同

17. 2型糖尿病为代谢综合征的组成部分（一） • 高血压发生率在45~64岁年龄组为30~50%,65~74岁年龄组为70%。 • 脑卒中在45~49岁为30/1000，而年龄在65~69岁为133/1000。 • 脑卒中发生率在45~64岁糖尿病人为8.4%，而年过65岁者增加到12.7%。 • 年过65岁者因糖尿病而失明的占2.4%。

18. 2型糖尿病为代谢综合征的组成部分（二） • 足背动脉搏动消失者在55~74岁糖尿病较非糖尿病人高出一倍（20%比13%） • 神经病变在65~74岁发生率达25%~35%。 • 糖尿病感染发生率也较非糖尿病人增加2倍，主要是泌尿道和呼吸道感染。 • 老年糖尿病患者中较多发生非酮症高渗综合征死亡率较高（50%），与诊断延迟、抢救不及时及多脏器衰竭有关。

19. 2型糖尿病为代谢综合征的组成部分（三） • 应激如急性心肌梗死、感染、烧伤、手术等应特别予以重视。 • 它们可加重原有各种疾患。 • 对糖尿病血糖控制不利应及时加用胰岛素。 • 老年心肌梗死1小时血糖升高者其死亡率较血糖正常者高出2.4倍。 • 老年糖尿病患者常表现为冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、卒死。

20. 2型糖尿病为代谢综合征的组成部分（四） • 亦可表现为短暂性脑缺血发作，脑卒中。 • 也可表现为糖尿病肾病、终末期肾衰。 • 心脑肾为三个血管丰富的脏器，应有足够的血流供应，而大小血管病变均可影响这些重要器官，而严重影响健康和生命质量。 • 糖尿病足涉及血管神经病变，又易于感染，使截肢机率增加10倍。

21. 2型糖尿病为代谢综合征的组成部分（五） • 老年糖耐量低减者每年有2%可转变为糖尿病，而糖耐量正常者仅0.04%。 • 空腹血糖超过115mg/dl（6.4mM/L）者，应做葡萄糖耐量试验。 • 老年糖尿病人空腹血糖可正常与肝脏产生葡萄糖正常，但糖负荷后血糖增高明显。

22. 2型糖尿病为代谢综合征的组成部分（六） • 瘦者以胰岛ß细胞分泌减少为主。 • 胖者以胰岛素抵抗为主，胰岛素介导的葡萄糖清除明显降低。 • 老年人住院率高、住院天数长，因而费用高

23. 老年糖尿病的治疗（一） • 首先必须控制其高血糖症状（三多一少） • 应尽可能将血糖控制良好，否则其生活质量得不到提高，并发症、伴发病会增多并加重，心理和精神状态可发生异常。 • 年龄偏低，无明显慢性并发症，体质良好，思维清楚者应严格控制血糖以减少微血管并发症。

24. 老年糖尿病的治疗（二） • 重视其他心血管危险因素。 • 老年糖尿病的治疗高血压、血脂异常、高凝状态等的防治以减少大血管病变的发生和发展。 • 老年糖尿病患者应根据病人的医疗情况、预计的寿限，社会医疗保险和经济负担，制定合理的、切实可行的治疗方案，动员病人及其家属进行配合。

25. 老年糖尿病患者良好的代谢控制 • 可控制症状,减少疲劳 • 降低代谢失代偿的危险 • 减少住院率 • 增加自由活动,减少陪护 • 维持合适的视力 • 保持适当的识别功能 • 降低心脑血管事件

26. 老年糖尿病的治疗（三） • 饮食疗法与医疗运动为糖尿病治疗的基础 • 老年饮食调理原则上似中年人，但应照顾老年人的特点，CHO占50~60%，脂肪占20~30%，蛋白质15~20%。 • 食品以大素、小荤为宜，低脂低糖低盐为宜，可吃些水果，高纤维素食品可帮助排便，延缓葡萄糖吸收。

27. 老年糖尿病的治疗（三） • 补充多种维生素如C、E抗氧化应激 • 锌元素改善免疫功能，促进伤口愈合。 • 必需戒烟,节制饮酒

28. 老年糖尿病的治疗（四） • 医疗运动 • 应根据病人具体情况，事先应做全面体检，尤其心肺功能，肌肉关节活动。 • 切忌因运动过多而导致心衰、视网膜脱离、外伤、骨折、足部溃疡、低血糖等。

29. 老年糖尿病的治疗（四） • 原则应为需氧运动、有序运动、逐步增加、持之以恒，切忌勉强运动，造成不良后果。 • 运动目的是提高胰岛素敏感性，改进糖耐量。

30. 老年糖尿病的治疗（五） • 口服抗糖尿病药（现已上市的有五类） • 磺脲类 • 双胍类 • 糖苷酶抑制剂 • 氯茴苯酸（meglitinides） • 噻唑烷二酮(thiazolidinediones）

31. 老年糖尿病的治疗（五） • 药物可单独使用也联合使用。 • 应掌握各类药物作用的机制，药代和药效动力学、适应症、禁忌症、药物间相互作用、注意事项和用法用量。 • 老年患者有心肺功能不全、肝肾功能减退、认知能力减退。 • 避免发生低血糖，尤其无感性低血糖的严重危害，血糖水平宁高勿低。

32. 老年糖尿病的治疗（六） • 胰岛素 • 随着胰岛 ß细胞功能衰竭，胰岛素的应用是不可避免的。 • 老年糖尿病在基础治疗和药物治疗未能很好地控制其高血糖时，应当改用胰岛素治疗或胰岛素与口服降糖药合用。 • 胰岛素尤其适用于应激状态 • 酮症酸中毒、非酮症高渗综合症

33. 胰岛素治疗的益处 • 代谢作用:抑制糖原分解和糖异生 改善胰岛素的敏感性 改善内源性胰岛素释放 加强口服抗糖尿病药作用 • 防止血管并发症: 微血管并发症 大血管并发症(AMI) • 解除高糖高渗状态 • 防治感染 • 增加体重: 适用于消瘦糖尿病患者 • 增强体力和生活质量 • 改善识别功能 • 有利于急性病的控制

34. 老年糖尿病发生低血糖的

35. 老年糖尿病的治疗（六） • 日常生活状态下可采用预混胰岛素，每日注射一次或2次 • 老年人因视力减退、活动不灵活、感觉差，宜用预混胰岛素 • 应用胰岛素期间应强调血糖监测，且应有家人或有关人员照料，以防发生低血糖并能及时处理。

36. 糖尿病患者经过良好的控制，可以使高血糖症状得到缓解，削减失代偿代谢改变，降低住院率，减少医疗费用，维持良好的视力，保障认知能力，降低心血管病危险性。又可避免抗糖尿病药导致低血糖。延年益寿，保障生活质量。糖尿病患者经过良好的控制，可以使高血糖症状得到缓解，削减失代偿代谢改变，降低住院率，减少医疗费用，维持良好的视力，保障认知能力，降低心血管病危险性。又可避免抗糖尿病药导致低血糖。延年益寿，保障生活质量。

37. 筛查糖尿病并发症： • 微血管并发症——视网膜病变、黄斑病、肾病变。 • 大血管（动脉粥样硬化）——冠状动脉病、脑动脉病、周围动脉病。 • 神经病变——周围感觉运动神经病、自主神经病、脑神经病。

38. 寻找和探索导致急性和慢性失代偿的代谢综合征的诱发因素，危险因素，发病机制和防制措施。寻找和探索导致急性和慢性失代偿的代谢综合征的诱发因素，危险因素，发病机制和防制措施。

39. 代谢综合征的发病机制 • 遗传因素 环境因素 ↘ ↙ 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 ↓ • 内脏性肥胖病；高血糖；高血压；血脂异常；高尿酸血症；高凝状态；高瘦素血症；内皮功能异常 ↓ 动脉粥样硬化（心脑血管病）

40. 老年糖尿病代谢控制目标： • 血糖 空腹﹤7mM/L 餐后﹤10mM/L • HbA1c ﹤7% • 血脂 TC﹤5.0mM/L TG ﹤ 1.7mM/L LDL-C﹤3.0mM/L HDL-C﹥1.0mM/L • 血压 ﹤140/80mmHg

41. 老年糖尿病围手术期处理 • 随年龄增长糖尿病患者接受手术的机会增加，例如冠状搭桥术 、恶性肿瘤切除、胆囊切除术等。病者对手术耐受性降低包括代谢控制和感染并发症。

42. 手术引起代谢和其他问题 • 应激、焦虑、麻醉、手术等均可引起代谢失平衡。饥饿可导致分解代谢增强，而胰岛素缺乏可引起酮症、创伤也可加重酮症，应激激素分泌增加，可增加胰岛素抵抗，增加肝糖产生和释放，脂肪分解增强。

43. 糖尿病患者手术过程中 • 原有胰岛素缺乏 停止摄取碳水化合物 创伤 ↓ ↙ ↓ • 胰岛素拮抗物增加 组织损害，神经传入 ↓ ↓ • 分解代谢亢进 ↖ACTH，皮质醇，GH ↓ 胰高糖素 分泌增加 • 糖原异生，糖原分解 • 脂肪分解 → 高血糖，酮症倾向

44. 糖尿病患者需要手术 ↙ ↘ • 接受胰岛素治疗者 接受饮食和/或口服药 ↓ ↓ • 胰岛素贮备缺乏 有一定胰岛素贮备 ↓ ↓ • 胰岛素/葡萄糖滴注 多数需要密切观察血糖，大 均属需要 手术时需静脉滴注胰岛素/葡 萄糖

45. 总结 • 老年糖尿病患者常有并发症和伴发症 • 心脑血管病及其事件的发生。 • 骨关节疾病、老年痴呆、精神失常、神经病变。 • 可发生营养不良、免疫功能低下。 • 可应用感冒和肺炎疫苗，注意眼睛、牙齿和脚的保护。 • 防治结核感染、皮肤和泌尿系统感染