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胸腔镜肺叶切除术. 复旦大学附属中山医院 胸外科 王群. 电视胸腔镜手术自上个世纪九十年代初出现后，由于其创伤小恢复快的特点，在临床上广泛应用，成为普胸外科发展的方向之一 随着经验的积累 , 手术技巧的提高以及手术器械的改进，胸腔镜手术逐步由简单的肺大疱切除，肺楔形切除发展到较为复杂的肺叶切除和全肺切除. 胸腔镜肺叶切除术包括两种手术方式： 胸腔镜辅助小切口肺叶切除（ LMTV) 通过辅助小切口撑开肋骨在直视下解剖分离 小切口辅助胸腔镜肺叶切除（ LVATS) 不撑开肋骨，通过电视显示屏观察进行手术操作. 胸腔镜辅助小切口肺叶切除（ LMTV)
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胸腔镜肺叶切除术 复旦大学附属中山医院 胸外科 王群
电视胸腔镜手术自上个世纪九十年代初出现后，由于其创伤小恢复快的特点，在临床上广泛应用，成为普胸外科发展的方向之一电视胸腔镜手术自上个世纪九十年代初出现后，由于其创伤小恢复快的特点，在临床上广泛应用，成为普胸外科发展的方向之一 • 随着经验的积累, 手术技巧的提高以及手术器械的改进，胸腔镜手术逐步由简单的肺大疱切除，肺楔形切除发展到较为复杂的肺叶切除和全肺切除
胸腔镜肺叶切除术包括两种手术方式： 胸腔镜辅助小切口肺叶切除（LMTV) 通过辅助小切口撑开肋骨在直视下解剖分离 小切口辅助胸腔镜肺叶切除（LVATS) 不撑开肋骨，通过电视显示屏观察进行手术操作
胸腔镜辅助小切口肺叶切除（LMTV) 适合I，II期肺癌患者以及肺的良性疾病 手术安全性高，处理叶间/肺门淋巴结肿大的患者较为安全 费用较低，可采用常规方法处理血管和叶裂 小切口辅助胸腔镜肺叶切除（LVATS) 适合I肺癌患者以及肺的良性疾病 术后疼痛较轻，手术恢复较快 近期肺功能的影响较小
1995年6月到2007年9月我院共实施153例胸腔镜肺叶切除术1995年6月到2007年9月我院共实施153例胸腔镜肺叶切除术 • 59例患者进行了胸腔镜辅助小切口肺叶切除术（LMTV） • 94例进行了小切口辅助胸腔镜肺叶切除术（LVATS）
1995年到2006年以胸腔镜辅助小切口肺叶切除术（LMTV）为主，共施行53例，小切口辅助胸腔镜肺叶切（LVATS)手术仅施行29例1995年到2006年以胸腔镜辅助小切口肺叶切除术（LMTV）为主，共施行53例，小切口辅助胸腔镜肺叶切（LVATS)手术仅施行29例 • 2006年至今，小切口辅助胸腔镜肺叶切（LVATS)手术成为主流共施行65例，胸腔镜辅助小切口肺叶切除术（LMTV）6例
手术方法 小切口辅助胸腔镜肺叶切除LVATS 采用30度胸腔镜，放置于腋中线第7 肋间，胸腔探查后在腋前线3、4（上叶、中叶切除）或4、5肋间（下叶切除）做4－6 肋间小切口，不撑开肋骨，仅作皮肤和肌肉牵开。小切口主要用于放置常规手术器械作肺门结构解剖及切除标本取出。根据手术需要，另做1～2 个穿刺小切口用于分离粘连和牵拉暴露肺叶并放置腔内直线切割缝合器
胸腔镜辅助小切口肺叶切除术（LMTV） 胸腔镜和小切口位置同LVATS，小切口长度约8 -10CM，并做肋骨撑开，撑开宽度为5～ 8CM，此时由于手术习惯，多在直视下解剖肺门结构
中转开胸的情况 • 本组94例小切口辅助胸腔镜肺叶切除中有4例中转开胸，其中2006年至今的52例中1例中转开胸 • 59例胸腔镜辅助小切口肺叶切除术患者均完成腔镜手术，无中转开胸
围手术期并发症和死亡率 • 1例限制性通气障碍的患者术后无创通气时发生严重的返流误吸，导致吸入性肺炎ARDS死亡，围手术期死亡率0.65％（1／153），总的围手术期并发症发生率为14.4％（22/153）
围手术期并发症和死亡率 • 小切口辅助胸腔镜手术组围手术期并发症发生率为13.8％（13/94）,其中包括肺炎4例，术后漏气>5天4例，术后房颤3例，乳糜胸1例，吸入性肺炎导致ARDS1例 • 胸腔镜辅助小切口手术组围手术期并发症发生率为15.2％（9/59）,其中包括肺炎3例，术后漏气>5天2例，术后房颤3例，术后出血剖胸止血1例
围手术期并发症和死亡率 • 多数报告胸腔镜肺癌根治性手术的术后并发症和围手术期死亡率很低(0％～2％) • McKenna报道的围手术期死亡率为0.8％，术后并发症发生率15.3%均低于文献报道常规开胸手术的发生率 • 德国的一项有关胸腔镜肺癌手术和常规开胸手术的随机对照研究发现胸腔镜手术组的术后并发症发生率为14.2％，远低于常规开胸手术的术后并发症50％的发生率
术后疼痛明显减轻 • 胸腔镜手术的优点之一是减轻了患者术后的疼痛，减少了患者术后镇痛药物的应用剂量和应用时间 • 我们曾经比较了小切口辅助胸腔镜肺叶切除（LVATS)，胸腔镜辅助的肺叶切除（LMTV)和Muscle-Sparing切口下的肺叶切除术（LMST)患者术后疼痛的情况，结果显示LVATS组术后疼痛明显轻于LMTV组和LMST组，我们认为胸外科术后的疼痛主要与肋骨撑开有关，因此不撑开肋骨的胸腔镜肺叶切除术（LVATS)更符合微创外科的要求 中华胸心血管外科杂志，2005
缩短胸管放置时间和住院时间 • 本组小切口辅助胸腔镜手术组的胸管放置时间为2.9±1.7天，平均住院时间为5.1±2.7天 ，胸腔镜辅助小切口手术组的胸管放置时间为4.3±1.6天，平均住院时间为7.5±4.3天
肺功能情况和活动能力的提高 • 胸腔镜手术由于不切断胸壁肌肉，不撑开肋骨，与常规开胸手术相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者术后肺功能情况和活动能力均优于常规开胸手术患者 • 日本学者Nakata的研究比较了胸腔镜手术和常规开胸手术患者术后一周和二周肺功能情况，比较了PaO2,SO2 , FEV 1和 FVC等指标，结果显示胸腔镜组的术后肺功能要明显优于常规开胸手术 Nakata M. Ann Thorac Surg 2000
术后恢复时间缩短 • 胸腔镜手术后的恢复时间要短于常规开胸手术 • Demmy and Curtis比较胸腔镜组和常规开胸手术组术后恢复至术前活动能力的时间，胸腔镜组为2.2个月，常规开胸手术组为3.6个月，两者相比有明显的统计学差别
在胸腔镜肺癌手术的纵隔淋巴结清扫问题上存在较大的争议在胸腔镜肺癌手术的纵隔淋巴结清扫问题上存在较大的争议 • 有学者认为在胸腔镜下完全可以达到开胸手术纵隔淋巴结的清扫程度 • 但也有学者认为胸腔镜手术与常规手术相比纵隔淋巴结清扫的彻底性较差，纵隔淋巴结的遗漏率较高
本组对非小细胞肺癌患者常规清扫3组以上淋巴结，平均每例清扫淋巴结11.3个（3-38个）本组对非小细胞肺癌患者常规清扫3组以上淋巴结，平均每例清扫淋巴结11.3个（3-38个） • 根据我们临床实践的体会，我们认为在技术上胸腔镜行淋巴结清扫安全可行，右侧可清扫2，3，4，7，8，9，10组淋巴结，左侧可清扫5，6，7，8，9，10组淋巴结
何健行等的报道胸腔镜手术平均每例清扫淋巴结数13．41个，与传统切口开胸清扫淋巴结数对比，差异无显著性。因此作者认为电视胸腔镜辅助小切口可以完成同质量的系统性胸内淋巴结清扫，并能规范的完成肺癌根治术何健行等的报道胸腔镜手术平均每例清扫淋巴结数13．41个，与传统切口开胸清扫淋巴结数对比，差异无显著性。因此作者认为电视胸腔镜辅助小切口可以完成同质量的系统性胸内淋巴结清扫，并能规范的完成肺癌根治术 《中国癌症杂志》2006，16（8）：631-635 • Watanabe等报道VATS清扫淋巴结数、每组淋巴结数及术后死亡率、复发率等与传统开胸组无显著差异，电视胸腔镜组并不逊色于传统开胸组 Surgery. 2005，138(3):510-7
日本的一项研究比较胸腔镜手术和常规开胸手术清扫纵隔淋巴结的情况。结果显示对于右侧纵隔淋巴结胸腔镜手术可清扫40.3枚，左侧可清扫37.1枚，仅比常规手术切除的纵隔淋巴结少1.2枚。该研究的结论认为胸腔镜手术在技术上可以做到纵隔淋巴结的系统清扫日本的一项研究比较胸腔镜手术和常规开胸手术清扫纵隔淋巴结的情况。结果显示对于右侧纵隔淋巴结胸腔镜手术可清扫40.3枚，左侧可清扫37.1枚，仅比常规手术切除的纵隔淋巴结少1.2枚。该研究的结论认为胸腔镜手术在技术上可以做到纵隔淋巴结的系统清扫 Ann Thorac Surg，2002 ，73(3):900-4
现 状 • 长期生存情况是评价肿瘤手术方式是否合理的最重要的标准，目前对于胸腔镜肺癌手术的生存情况的报道多为单中心的经验总结。目前而言对于早期肺癌的胸腔镜手术治疗大多数的学者是持支持意见的
胸腔镜肺叶切除术的生存情况 • Kaseda等报道I期肺癌胸腔镜手术后的4年生存率是94%，效果甚至优于文献报道的常规开胸手术 • Ohtsuka统计了106例临床I期非小细胞肺癌胸腔镜手术的情况，临床I期患者的3年生存率为93%，而术后病理分期为I期的患者3年生存率为97%，3年无瘤生存率在临床I期和病理I期患者中分别为79%和89% Chest. 2004 • Lewis等 报道VATS术后I期肺癌的3年生存率是94％ ，Ⅱ期为57％ ，llI期为25 % • 日本的一项多中心研究比较IA期非小细胞肺癌患者胸腔镜手术和开胸手术的生存情况，结果显示胸腔镜手术组的5年生存率与开胸手术组相似分别为96.%和97.2%
胸腔镜肺叶切除术的展望 • 胸腔镜肺叶切除术的进一步规范化 • 胸腔镜II期以及IIIA期的肺癌手术 • 胸腔镜袖式肺叶切除术
