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Gabriel F. Neves Karen M. Bobato Valéria A. Santos Yvelise Truppel Caroline L. de Almeida Torres Bruno Ratusznei Viviane Atet. Trombose Venosa Profunda & Tromboembolismo Pulmonar. TVP. Obstrução do segmento venoso profundo por trombo. Pode afetar MMII e MMSS.

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Presentation Transcript
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Gabriel F. Neves

Karen M. Bobato

Valéria A. Santos

YveliseTruppel

Caroline L. de Almeida Torres

Bruno Ratusznei

Viviane Atet

Trombose Venosa Profunda & Tromboembolismo Pulmonar

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TVP

Obstrução do segmento venoso profundo por trombo.

Pode afetar MMII e MMSS.

Mais comum nos folhetos da válvulas venosas.

Originado por alterações hematológicas e vasculares.

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TVP

Fisiopatologia:

Tríade de Virchow.

Os trombos são ricos em hemácias, fibrina e pobres em plaquetas.

Mecanismos:

Ativação da cascata da coagulação

Ativação plaquetária.

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TVP
  • Quadro clínico
    • MMSS – dor no braço e antebraço.
    • MMII - dor na musculatura posterior da perna, na coxa ou na região inguinal.
    • Dor que piora ao esforço.
    • Melhora com a elevação do membro e com uso de AINE.
    • Edema.
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TVP
  • Diagnóstico :
    • Anamnese – hx de cirurgia, prolongados períodos de repouso, paciente acamado.
      • Idade, tabagismo, sexo feminino, gravidez, obesidade, uso de terapia estrogênica, varizes de MMII, hx de ICC...
    • Exame físico
      • Edema, geralmente assimétrico.
      • Empastamento da panturrilha.
      • Sinal de Homan.
      • Sinal de Lowenberg.
      • Avaliação de pulsos distais.
      • Flegmasia alba dolens - palidez e edema do membro.
      • Flegmasia cerulea dolens - cianose, petéquias, diminuição de pulsos e síndrome compartimental.
tvp quadro cl nico e dx
TVP – Quadro clínico e Dx

Exames de imagem:

Dúplex scan, flebografia ascendente (padrão-ouro), ecografria-doppler.

Exames laboratorias:

Dímero-D, fragmento da protrombina 1+2, fibrinopeptídeo A e o complexo trombina-antitrombina.

Trombo venoso em veia poplítea – Eco Doppler

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TVP

Diagnóstico diferencial:

  • Distensão muscular ou trauma fechado;
  • Rotura muscular com hematoma subfascial;
  • Hematoma ou hemorragia espontânea;
  • Rotura de cisto sinovial;
  • Artrite, miosite ou sinovite;
  • Celulite ou linfangite;
  • Flebites;
  • Insuficiência;
  • Gestação ou dor secundária ao uso de hormônios femininos;
  • Linfedema;
  • Lipedema;
  • Insuficiência venosa crônica;
  • Compressão venosa extrínseca;
  • Edema sistêmico;
  • Edema postural;
  • Fístula artério-venosa.
tvp complica es
TVP - Complicações

Síndrome pós-trombótica.

Ulcerações de MMII.

Edema duro com cacifo.

Infecção.

TEP e AVC.

tvp profilaxia
TVP - Profilaxia

Profilaxia:

Não farmacológica:

Meias elásticas.

Compressão pneumática intermitente.

Filtro de veia cava inferior.

tvp profilaxia1
TVP - Profilaxia
  • Profilaxia:
    • Farmacológica:
      • Heparina não fracionada - HNF (Liquemine®, Heparina®)
      • Heparina de baixo peso molecular (Nadroparine – Fraxiparine®, Enoxiparina – Clexane®)
      • Dextran 40®
tvp tratamento
TVP - Tratamento
  • Tratamento:
    • Objetivo principal é a prevenção das complicações agudas e das seqüelas tardias
    • A precocidade e eficácia da terapêutica são fundamentais.
    • A complicação aguda mais temível e freqüente da TVP é a embolia pulmonar e o AVC.
    • A dor trata-se com analgésicos comuns e elevação do membro
    • Complicação tardia da TVP é a síndrome pós-trombótica.
tvp tratamento1
TVP - Tratamento
  • Anticoagulantes
    • Tratamento precoce é importante para evitar seqüelas e complicações.
    • Heparina: liga-se a antitrombina III produzindo uma mudança conformacional; de lento a rápido inibidor da fibrina. Primeira droga a ser usada.
    • Anticoagulantes orais: inibem o ciclo da vitamina K.
    • Fibrinolíticos.
tvp tratamento2
TVP - Tratamento
  • Tratamento cirúrgico:
    • A desobstrução precoce dos vasos e a manutenção do fluxo são os objetivos principais da trombectomia venosa.
    • Em pacientes em que a trombectomia não é possível pode-se estabelecer uma derivação veno-venosa cruzada pela região pré-púbica com a veia safena contra-lateral ou com prótese de politetrafluoroetileno expandido (PTFE).
    • Estenoses venosas residuais podem ser tratadas por endoluminal com angioplastias e colocação de stents.
    • Nos pacientes com contra-indicação para anticoagulação ou, naqueles que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos com alto risco para embolia pulmonar indica-se a interrupção da veia cava inferior com um filtro intraluminal.
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TEP
  • O TEP é definido como a obstrução da artéria pulmonar ou de seus ramos por êmbolo, seja trombótico, gorduroso ou gasoso.
  • Pode ser agudo ou crônico.
    • Agudo – Início súbito e intenso dos sintomas.
    • Crônico – Dispnéia de progressão lenta, ao longo de anos.
      • Hipertensão pulmonar.
  • Relativamente comum e potencialmente ameaçador à vida.
tep quadro cl nico e dx
TEP – Quadro Clínico e Dx
  • O Dx de TEP é clínico, embora exames de imagem sejam com freqüência úteis na abordagem.
  • Sintomas variados e inespecíficos.
    • Extensa lista de diagnósticos diferenciais.
  • Apresentação clínica do paciente com suspeita de TEP:
    • Dispnéia (73%).
    • Dor pleurítica (44%).
    • Tosse (34%).
    • Sinais de TVP de MMII (47%).
    • Febre (38%).
    • Etc...
tep quadro cl nico e dx1
TEP – Quadro Clínico e Dx
  • Abordagem inicial – paciente grave.
    • Anamnese.
      • Hx de longos períodos sentado, cirurgia de longa duração.
      • Outros fatores de risco.
      • Tríade de Virchow – lesão vascular, estado de hipercoagulabilidade e estase.
        • Possibilidade de TVP.
    • Pressão arterial.
      • PAsis <90mmHg indica TEP maciço.
      • TEP submaciço.
    • SaO2.
    • FR, FC.
    • Nível de consciência.
    • Exame físico.
      • Tórax – Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta.
      • MMII.
tep quadro cl nico e dx2
TEP – Quadro clínico e Dx
  • Diagnósticos diferenciais
    • Pneumonia/pneumonite.
      • Bactérias/vírus.
      • HMG.
    • Pneumotórax, hemotórax, quilotórax, derrame pleural, empiema...
      • Rx Tx PA P
    • Atelectasias – corpo estranho, broncopneumonia, etc..
      • Rx Tx PA P
    • Dispnéia cardiogênica.
    • Hipertensão pulnonar.
    • Asma e DPOC descompensados.
    • Outros embolismos – gorduroso, gasoso.
tep quadro cl nico e dx3
TEP – Quadro clínico e Dx
  • Semiologia por Imagem.
    • Rx Tórax PA e P.
      • Baixíssima especificidade e sensibilidade.
      • Aprox. 70% dos Rx sem alterações.
      • Pesquisa de Dx diferencial.
    • TCAR (helicoidal/multislice).
      • Rápido e geralmente disponível.
      • Com contraste.
        • Pacientes com alergia a iodo  RM.
      • Demonstração direta do trombo na luz vascular.
        • Especificidade (93-97%) e sensibilidade elevadas (97-100%).
tep quadro cl nico e dx4
TEP – Quadro clínico e Dx

Sinais radiográficos (TCAR):

Presença do trombo na luz do vaso, geralmente em ângulo agudo com a parede.

Interrupção da contrastação.

Aumento do calibre vascular à montante.

Sinais de infarto pulmonar.

Aumento da radiotransparência do parênquima.

Derrame pleural (60%).

Exclusão de diagnósticos diferenciais.

tep tratamento
TEP - Tratamento
  • Objetivos
    • Evitar colapso respiratório/estabilizar o paciente.
    • Evitar a formação e migração de novos rombos
    • Dissolver e/ou remover os trombos.
  • Suporte respiratório – Paciente grave - UTI
    • Máscara de O2 a 100%.
    • Ventilação mecânica com sedação.
  • Suporte hemodinâmico
    • Drogas inotrópicas (dobutamina, noradrenalina, etc).
tep tratamento1
TEP - Tratamento
  • Anticoagulantes heparínicos
    • Evitam a formação de novos trombos.
    • Têm pouca eficácia em reverter o dano pulmonar.
    • Heparina, cumarina, enoxaparina (Clexane®).
  • Antagonistas da vitamina K
    • Efeito anticoagulante – afeta a cascata de coagulação.
    • Janela terapêutica restrita.
    • Pouca eficácia, pouco uso.
tep tratamento2
TEP - Tratamento
  • Fibrinolíticos (Trombolíticos)
    • Agem quebrando as tramas de fibrina, dissolvendo o trombo.
    • São mais efetivos na terapia do TEP.
    • Composições
      • Estreptoquinase – enzima fibrinolítica derivada de Streptococcus sp. do grupo A beta-hemolítico.
      • Fator ativador de plasminogênio e uroquinase.
  • Tromboembolectomia
    • Procedimento invasivo.
    • Discutido na literatura.
    • Restrito a casos mais graves.
refer ncias
Referências
  • Szejnfeld, J; Abdala, N. Diagnóstico por Imagem – guias de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP-EPM. Editora Manole, São paulo, 2008.
  • Lopes, AC. Tratado de Clínica Médica. Editora Roca, São Paulo, 2009.
  • Mobin-Uddin, K, Smith, PE, Martinez, LD, et al. A vena cava filter for theprevention of pulmonaryembolism. SurgForum 1967; 18:209.
  • Bloomfield, P, Boon, NA, DeBono, DP. Indications for pulmonary embolectomy. Lancet 1988; 2:329