Gabriel F. Neves Karen M. Bobato Valéria A. Santos Yvelise Truppel Caroline L. de Almeida Torres

1. Gabriel F. Neves Karen M. Bobato Valéria A. Santos YveliseTruppel Caroline L. de Almeida Torres Bruno Ratusznei Viviane Atet Trombose Venosa Profunda & Tromboembolismo Pulmonar

2. TVP Obstrução do segmento venoso profundo por trombo. Pode afetar MMII e MMSS. Mais comum nos folhetos da válvulas venosas. Originado por alterações hematológicas e vasculares.

3. TVP Fisiopatologia: Tríade de Virchow. Os trombos são ricos em hemácias, fibrina e pobres em plaquetas. Mecanismos: Ativação da cascata da coagulação Ativação plaquetária.

4. TVP • Quadro clínico • MMSS – dor no braço e antebraço. • MMII - dor na musculatura posterior da perna, na coxa ou na região inguinal. • Dor que piora ao esforço. • Melhora com a elevação do membro e com uso de AINE. • Edema.

5. TVP • Diagnóstico : • Anamnese – hx de cirurgia, prolongados períodos de repouso, paciente acamado. • Idade, tabagismo, sexo feminino, gravidez, obesidade, uso de terapia estrogênica, varizes de MMII, hx de ICC... • Exame físico • Edema, geralmente assimétrico. • Empastamento da panturrilha. • Sinal de Homan. • Sinal de Lowenberg. • Avaliação de pulsos distais. • Flegmasia alba dolens - palidez e edema do membro. • Flegmasia cerulea dolens - cianose, petéquias, diminuição de pulsos e síndrome compartimental.

6. TVP – Quadro clínico e Dx Exames de imagem: Dúplex scan, flebografia ascendente (padrão-ouro), ecografria-doppler. Exames laboratorias: Dímero-D, fragmento da protrombina 1+2, fibrinopeptídeo A e o complexo trombina-antitrombina. Trombo venoso em veia poplítea – Eco Doppler

7. TVP Diagnóstico diferencial: • Distensão muscular ou trauma fechado; • Rotura muscular com hematoma subfascial; • Hematoma ou hemorragia espontânea; • Rotura de cisto sinovial; • Artrite, miosite ou sinovite; • Celulite ou linfangite; • Flebites; • Insuficiência; • Gestação ou dor secundária ao uso de hormônios femininos; • Linfedema; • Lipedema; • Insuficiência venosa crônica; • Compressão venosa extrínseca; • Edema sistêmico; • Edema postural; • Fístula artério-venosa.

8. TVP - Complicações Síndrome pós-trombótica. Ulcerações de MMII. Edema duro com cacifo. Infecção. TEP e AVC.

9. TVP - Complicações

10. TVP - Profilaxia Profilaxia: Não farmacológica: Meias elásticas. Compressão pneumática intermitente. Filtro de veia cava inferior.

11. TVP - Profilaxia • Profilaxia: • Farmacológica: • Heparina não fracionada - HNF (Liquemine®, Heparina®) • Heparina de baixo peso molecular (Nadroparine – Fraxiparine®, Enoxiparina – Clexane®) • Dextran 40®

12. TVP - Tratamento • Tratamento: • Objetivo principal é a prevenção das complicações agudas e das seqüelas tardias • A precocidade e eficácia da terapêutica são fundamentais. • A complicação aguda mais temível e freqüente da TVP é a embolia pulmonar e o AVC. • A dor trata-se com analgésicos comuns e elevação do membro • Complicação tardia da TVP é a síndrome pós-trombótica.

13. TVP - Tratamento • Anticoagulantes • Tratamento precoce é importante para evitar seqüelas e complicações. • Heparina: liga-se a antitrombina III produzindo uma mudança conformacional; de lento a rápido inibidor da fibrina. Primeira droga a ser usada. • Anticoagulantes orais: inibem o ciclo da vitamina K. • Fibrinolíticos.

14. TVP - Tratamento • Tratamento cirúrgico: • A desobstrução precoce dos vasos e a manutenção do fluxo são os objetivos principais da trombectomia venosa. • Em pacientes em que a trombectomia não é possível pode-se estabelecer uma derivação veno-venosa cruzada pela região pré-púbica com a veia safena contra-lateral ou com prótese de politetrafluoroetileno expandido (PTFE). • Estenoses venosas residuais podem ser tratadas por endoluminal com angioplastias e colocação de stents. • Nos pacientes com contra-indicação para anticoagulação ou, naqueles que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos com alto risco para embolia pulmonar indica-se a interrupção da veia cava inferior com um filtro intraluminal.

15. TEP • O TEP é definido como a obstrução da artéria pulmonar ou de seus ramos por êmbolo, seja trombótico, gorduroso ou gasoso. • Pode ser agudo ou crônico. • Agudo – Início súbito e intenso dos sintomas. • Crônico – Dispnéia de progressão lenta, ao longo de anos. • Hipertensão pulmonar. • Relativamente comum e potencialmente ameaçador à vida.

16. TEP

17. TEP

18. TEP

19. TEP – Quadro Clínico e Dx • O Dx de TEP é clínico, embora exames de imagem sejam com freqüência úteis na abordagem. • Sintomas variados e inespecíficos. • Extensa lista de diagnósticos diferenciais. • Apresentação clínica do paciente com suspeita de TEP: • Dispnéia (73%). • Dor pleurítica (44%). • Tosse (34%). • Sinais de TVP de MMII (47%). • Febre (38%). • Etc...

20. TEP – Quadro Clínico e Dx • Abordagem inicial – paciente grave. • Anamnese. • Hx de longos períodos sentado, cirurgia de longa duração. • Outros fatores de risco. • Tríade de Virchow – lesão vascular, estado de hipercoagulabilidade e estase. • Possibilidade de TVP. • Pressão arterial. • PAsis <90mmHg indica TEP maciço. • TEP submaciço. • SaO2. • FR, FC. • Nível de consciência. • Exame físico. • Tórax – Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta. • MMII.

21. TEP – Quadro clínico e Dx • Diagnósticos diferenciais • Pneumonia/pneumonite. • Bactérias/vírus. • HMG. • Pneumotórax, hemotórax, quilotórax, derrame pleural, empiema... • Rx Tx PA P • Atelectasias – corpo estranho, broncopneumonia, etc.. • Rx Tx PA P • Dispnéia cardiogênica. • Hipertensão pulnonar. • Asma e DPOC descompensados. • Outros embolismos – gorduroso, gasoso.

22. TEP – Quadro clínico e Dx • Semiologia por Imagem. • Rx Tórax PA e P. • Baixíssima especificidade e sensibilidade. • Aprox. 70% dos Rx sem alterações. • Pesquisa de Dx diferencial. • TCAR (helicoidal/multislice). • Rápido e geralmente disponível. • Com contraste. • Pacientes com alergia a iodo  RM. • Demonstração direta do trombo na luz vascular. • Especificidade (93-97%) e sensibilidade elevadas (97-100%).

23. TEP – Quadro clínico e Dx Sinais radiográficos (TCAR): Presença do trombo na luz do vaso, geralmente em ângulo agudo com a parede. Interrupção da contrastação. Aumento do calibre vascular à montante. Sinais de infarto pulmonar. Aumento da radiotransparência do parênquima. Derrame pleural (60%). Exclusão de diagnósticos diferenciais.

24. TEP - Tratamento • Objetivos • Evitar colapso respiratório/estabilizar o paciente. • Evitar a formação e migração de novos rombos • Dissolver e/ou remover os trombos. • Suporte respiratório – Paciente grave - UTI • Máscara de O2 a 100%. • Ventilação mecânica com sedação. • Suporte hemodinâmico • Drogas inotrópicas (dobutamina, noradrenalina, etc).

25. TEP - Tratamento • Anticoagulantes heparínicos • Evitam a formação de novos trombos. • Têm pouca eficácia em reverter o dano pulmonar. • Heparina, cumarina, enoxaparina (Clexane®). • Antagonistas da vitamina K • Efeito anticoagulante – afeta a cascata de coagulação. • Janela terapêutica restrita. • Pouca eficácia, pouco uso.

26. TEP - Tratamento • Fibrinolíticos (Trombolíticos) • Agem quebrando as tramas de fibrina, dissolvendo o trombo. • São mais efetivos na terapia do TEP. • Composições • Estreptoquinase – enzima fibrinolítica derivada de Streptococcus sp. do grupo A beta-hemolítico. • Fator ativador de plasminogênio e uroquinase. • Tromboembolectomia • Procedimento invasivo. • Discutido na literatura. • Restrito a casos mais graves.

27. Referências • Szejnfeld, J; Abdala, N. Diagnóstico por Imagem – guias de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP-EPM. Editora Manole, São paulo, 2008. • Lopes, AC. Tratado de Clínica Médica. Editora Roca, São Paulo, 2009. • Mobin-Uddin, K, Smith, PE, Martinez, LD, et al. A vena cava filter for theprevention of pulmonaryembolism. SurgForum 1967; 18:209. • Bloomfield, P, Boon, NA, DeBono, DP. Indications for pulmonary embolectomy. Lancet 1988; 2:329