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第四章 麻醉病人的护理

第四章 麻醉病人的护理. 广东药学院附属第一医院 曾慧韵. 教学目标. 了解 麻醉的分类与特点；各种麻醉的适应症及禁忌症；各种麻醉的实施方法及所用药物。 熟悉 麻醉前用药的目的；麻醉后苏醒期的护理要点；麻醉中病人的观察要点。 掌握 麻醉前的准备；一般麻醉前用药；各种麻醉的围术期护理要点。. 概述. 麻醉的最基本任务： 消除手术所致的疼痛。. 麻醉的发展史： 公元200年，汉代名医华佗发明“麻沸散”。 1772发现氧化亚氮（ N2O），1844 年用于牙科 　1818发现乙醚，1846年 Morton 施行乙醚麻醉成功，揭开了近代麻醉学的开端。. 概述. 概述.

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第四章 麻醉病人的护理

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  1. 第四章 麻醉病人的护理 广东药学院附属第一医院 曾慧韵

  2. 教学目标 • 了解麻醉的分类与特点；各种麻醉的适应症及禁忌症；各种麻醉的实施方法及所用药物。 • 熟悉麻醉前用药的目的；麻醉后苏醒期的护理要点；麻醉中病人的观察要点。 • 掌握麻醉前的准备；一般麻醉前用药；各种麻醉的围术期护理要点。

  3. 概述 麻醉的最基本任务： 消除手术所致的疼痛。

  4. 麻醉的发展史：公元200年，汉代名医华佗发明“麻沸散”。 1772发现氧化亚氮（N2O），1844年用于牙科　1818发现乙醚，1846年Morton施行乙醚麻醉成功，揭开了近代麻醉学的开端。 概述

  5. 概述 现代麻醉学已远超出为手术提供条件的目的： ——维护病人的生理功能平衡 ——减轻病人对麻醉和手术的应激反应 ——保障病人的术中安全和术后康复

  6. 概述 麻醉学（anesthesiology）研究范畴： • 临床麻醉学(clinical anesthesia) • 急救复苏学（first-aid and resuscitation） • 重症监测治疗学 （Intensive Care Unit，ICU） • 疼痛治疗学（Pain management） • 　麻醉治疗学

  7. 概述 临床麻醉方法分类： 全身麻醉（general anesthesia）吸入全麻、静脉全麻、静吸复合全麻 局部麻醉（local anesthesia）表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞 椎管内麻醉（intrathecal anesthesia） 腰麻、硬膜外阻滞、腰硬联合

  8. 吸入麻醉药的进展四个阶段 第一阶段氧化亚氮和乙醚 100余年 第二阶段，20-40年代，以乙烯醚和环丙烷为代表药物 第三阶段50年代开始应用氟烷、恩氟烷和异氟烷，基本达到理想 第四阶段发明了苏醒更快和更完全的药物，其代表药物为七氟醚和地氟醚

  9. 静脉麻醉药的进展 百余年的历史 1932环己巴比妥钠静脉麻醉 1934硫贲妥钠用于临床。 自50年代，氯胺酮、普尔安、羟丁酸钠、乙咪酯等 目前异丙酚有望取代硫贲妥钠 咪唑安定：水溶液性、作用时间短

  10. 局麻药的进展 • 1860年Nieman--发现可卡因 • 1884年Koller用于眼局部手术 • 普鲁卡因、地布卡因、丁卡因、利多 卡因、布比卡因和罗哌卡因。

  11. 第一节 全身麻醉

  12. 【概念】全麻药——神志消失（遗忘）——清醒痛觉消失（镇痛）肌肉松弛（肌松）反射消失（功能性消失、可逆性）诱导期—维持期—苏醒期【概念】全麻药——神志消失（遗忘）——清醒痛觉消失（镇痛）肌肉松弛（肌松）反射消失（功能性消失、可逆性）诱导期—维持期—苏醒期 全身麻醉

  13. 全身麻醉 【分类】吸入全身麻醉 （inhalation anesthesia）静脉全身麻醉 （intravenous anesthesia）静吸复合全身麻醉

  14. 常用吸入全麻药：气体全麻药——氧化亚氮（N2O/笑气）挥发性全麻药——卤素类 （安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚） 全身麻醉-吸入全麻

  15. 吸入全麻

  16. 【优点】诱导快、对呼吸道无刺激、病人舒适、无污染【缺点】可控性不强，需与麻醉性镇痛药合用【优点】诱导快、对呼吸道无刺激、病人舒适、无污染【缺点】可控性不强，需与麻醉性镇痛药合用 全身麻醉-静脉全麻

  17. 全身麻醉-静脉全麻 • 常用静脉全麻药 • 硫贲妥钠（thiopental sodium）药理：速效巴比妥类、镇静、催眠作用优点：CNS抑制强烈短暂——诱导苏醒快缺点：呼吸循环抑制明显、镇痛效能差

  18. 用途：常用于全麻诱导小儿基础麻醉首选的抗惊厥药短小手术麻醉用途：常用于全麻诱导小儿基础麻醉首选的抗惊厥药短小手术麻醉 全身麻醉-静脉全麻

  19. 2、氯胺酮（ketamine）药理：选择性抑制丘脑新皮质系统对脑干网状结构抑制较轻（意识、感觉分离——分离麻醉）优点：镇痛效能强、呼吸循环抑制轻微不抑制保护性反射缺点：麻醉中幻觉、苏醒期精神症状2、氯胺酮（ketamine）药理：选择性抑制丘脑新皮质系统对脑干网状结构抑制较轻（意识、感觉分离——分离麻醉）优点：镇痛效能强、呼吸循环抑制轻微不抑制保护性反射缺点：麻醉中幻觉、苏醒期精神症状 全身麻醉-静脉全麻

  20. 用途：小儿基础麻醉（可替代硫贲妥钠）静脉复合麻醉的诱导、维持术后止痛、癌症止痛（阈下剂量）用途：小儿基础麻醉（可替代硫贲妥钠）静脉复合麻醉的诱导、维持术后止痛、癌症止痛（阈下剂量） 全身麻醉-静脉全麻

  21. 3、异丙酚（propofol）药理：镇静、催眠作用、轻微镇痛作用优点：诱导、苏醒很快、苏醒平稳彻底可降低脑血流量缺点：呼吸循环抑制很明显3、异丙酚（propofol）药理：镇静、催眠作用、轻微镇痛作用优点：诱导、苏醒很快、苏醒平稳彻底可降低脑血流量缺点：呼吸循环抑制很明显 全身麻醉-静脉全麻

  22. 用途：常用于全麻诱导（可替代硫贲妥钠）静脉复合麻醉的诱导、维持 （如脑科手术）非住院病人的检查、手术麻醉 全身麻醉-静脉全麻

  23. 麻醉辅助用药肌肉松弛药（muscle relaxants）药理：作用于突触后膜乙酰胆碱受体 全身麻醉-静脉全麻

  24. 麻醉辅助用药常用肌松药：去极化肌松药——琥珀胆碱（司可林，scoline）用途：常用于全麻诱导时气管内插管麻醉辅助用药常用肌松药：去极化肌松药——琥珀胆碱（司可林，scoline）用途：常用于全麻诱导时气管内插管 全身麻醉-静脉全麻

  25. 麻醉辅助用药【提示】必须行气管内插管，并施行辅助或控制 呼吸肌松药不是麻醉药、不能单独使用 全身麻醉-静脉全麻

  26. 复合全身麻醉（自学）【提示】了解其概念、目的、方法复合全身麻醉（自学）【提示】了解其概念、目的、方法 全身麻醉-静脉全麻

  27. 护理评估 • 麻醉前和麻醉中的护理评估 --健康史；身体状况；心理和社会支持状况 • 麻醉后的评估 --术中情况；术后情况

  28. 护理诊断 • 焦虑和恐惧 • 知识缺乏 • 潜在并发症：恶心呕吐、窒息、麻醉药过敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血症、低血压、高血压、心率失常等 • 有受伤可能 • 疼痛

  29. 护理措施 • 缓解焦虑和恐惧 • 告知病人有关麻醉须知和配合方面的知识 —告知和签署麻醉同意书 —麻醉前用药

  30. 麻醉前用药（premedication） 目的： 1．减少紧张情绪 2．减少麻醉药用量及副作用 3．减少呼吸道分泌物 4．抑制不良的神经反射

  31. 麻醉前用药： 常用药物及剂量和用法 1．安定镇静药： （1）地西泮（安定，diazepam） 2.5～5mg口服，5～10mg 静注或肌注 （2）咪唑安定（midazolam） 10～15mg口服，5～10mg 肌注 （3）异丙嗪 12.5～25mg肌注

  32. 麻醉前用药——常用药物及剂量和用法 2．催眠药 巴比妥类 苯巴比妥（鲁米那，phenobarbital） 30～60mg 口服； 0.1～0.2g肌注 3．镇痛药 （1）吗啡（morphine） 5～10mg皮下注射 （2）哌替啶（度冷丁）25～100mg 肌注 4．抗胆碱药 （1）阿托品（atropine） 0.5mg皮下注射 （2）东莨菪碱（scopolamine）0.3mg肌注

  33. 麻醉前用药——给药时间 麻醉前30分钟或手术前晚口服催眠药或安定镇静药 特殊病人特殊给药：心动过速、高热、甲亢病人，不用阿托品而改用东莨菪碱

  34. 全麻并发症 • 呼吸系统的并发症 • 呕吐、反流与窒息:引起呼吸道阻塞、窒息或吸入性肺炎等，为全麻主要危险之一。 • 呼吸道梗阻:分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。按性质分为机械性梗阻如舌后坠、分泌物或异物阻塞及机能性梗阻如喉或支气管痉挛。 • 呼吸抑制或停止 肺部感染 肺不张 • 循环系统:低血压、高血压、心律失常，心搏骤停是麻醉和手术中最严重的并发症。 • 中枢神经系统:高热、抽搐、惊厥；苏醒延迟、不醒

  35. 护理措施-并发症的观察、预防和处理 (1)恶心、呕吐 • 放松情绪，深呼吸 • 胃肠减压 • 必要时遵医嘱给与甲氧氯普胺10mg im/iv

  36. 护理措施-并发症的观察、预防和处理 (2)窒息 胃肠道准备—防止返流、呕吐、误吸 择期手术： 成人：禁食12小时、禁饮4小时 小儿：禁食（奶）4～8小时、禁水2～3小时 术后体位：平卧位，头偏向一侧 清理口腔

  37. 护理措施-并发症的观察、预防和处理 (3) 麻醉药过敏：普鲁卡因 • 术前做药敏试验 • 发生过敏配合医生进行抗过敏处理

  38. 麻醉意外由于药物的特殊作用，或病人对麻醉药物或方法的特殊反应，或疾病在常规麻醉刺激下恶化等产生的后果。麻醉意外由于药物的特殊作用，或病人对麻醉药物或方法的特殊反应，或疾病在常规麻醉刺激下恶化等产生的后果。

  39. 护理措施-并发症的观察、预防和处理 (4)麻醉意外 麻醉设备、用具、药物的准备 1．麻醉设备、用具、药物 2．急救设备、用具、药物 3．多功能监护仪 加强观察

  40. 护理措施-并发症的观察、预防和处理 (5)呼吸道梗阻： 1.上呼吸道梗阻返流、误吸、分泌物——预防为主舌后坠——头后仰、托下颌喉头水肿——静脉注射皮质激素/雾化吸入肾上腺素 2.下呼吸道梗阻 及时清除分泌物；观察病情；避免气管导管 扭折

  41. (6) 低氧血症密切观察病人的生命体征、意识、面色；监测血气分析结果； 供氧和通气护理； 针对病因、对症处理。 护理措施-并发症的观察、预防和处理

  42. (7) 低血压：麻醉过深、低血容量、过敏反应、神经反射(8) 高血压：麻醉过浅、原有疾病、CO2蓄积、药物所致 护理措施-并发症的观察、预防和处理

  43. 护理措施-并发症的观察、预防和处理 (9) 心律失常、心搏骤停麻醉浅或深、低血容量、低氧血症、CO2蓄积、神经反射

  44. 护理措施-并发症的观察、预防和处理 (10) 坠积性肺炎 • 保持呼吸道通畅 • 稀释痰液 • 促进排痰 • 加强观察 • 积极处理

  45. 护理措施 • 防止意外伤害 适当防护，必要时加以约束。

  46. 护理措施 • 缓解疼痛 -传统方法 -病人自控镇痛(PCA)

  47. 第二节 椎管内麻醉【概念】局麻药——蛛网膜下腔——脊神经阻滞硬脊膜外腔 感觉消失 肌肉松弛【分类】1. 蛛网膜下腔阻滞 2. 硬脊膜外腔阻滞3. 腰麻-硬脊膜外腔联合阻滞

  48. 颈 椎 胸 椎 腰 椎 骶 骨 尾 骨 椎 体 椎 孔 椎弓板 脊 突

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