donorterapi n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Donorterapi PowerPoint Presentation
Download Presentation
Donorterapi

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 34

Donorterapi - PowerPoint PPT Presentation


  • 134 Views
  • Uploaded on

Donorterapi . De nye nationale rekommandationer Overlæge Pernille Haure Neurointensivt afsnit, NOTIA Aalborg Sygehus. Baggrund for national vejledning.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Donorterapi' - drucilla


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
donorterapi

Donorterapi

De nye nationale rekommandationer

Overlæge Pernille Haure

Neurointensivt afsnit, NOTIA

Aalborg Sygehus

baggrund for national vejledning
Baggrund for national vejledning
  • Ca. 70 organdonationer/år i DK – og en del af organerne kan ikke anvendes. Skyldes bl.a. skader i forbindelse med inkarceration. En del af disse skader kan modvirkes eller modificeres ved korrekt behandling!
  • 10-20% af donorer mistes i tidsrummet fra inkarceration til organudtagning.
  • De fleste organdonorer kommer fra neurointensive afdelinger, men 20-30% er fra almindelige intensivafdelinger.

Næsten uanset ansættelsessted og anciennitet kan man som anæstesiolog og intensivist blive inddraget i donation.

  • Behov for at samle diverse vejledninger
    • Ensretning af beh.
    • Bedre mulighed for opsamling på ændringer
    • Mulighed for kvalitetskontrol
hvorfor er det s sv rt
Hvorfor er det så svært?
  • Ustabil, dynamisk klinik
  • Uvant patofysiologi
  • Ringe rutine
form l med rekommandationen
Formål med rekommandationen

At standardisere og forbedre organdonorterapi i Danmark med henblik på at øge antallet af organer,

optimalt egnede til transplantation.

forfattere
Forfattere
  • Karsten Bülow, Overlæge Odense Universitetshospital
  • Karen-Lise Welling, Overlæge Rigshospitalet
  • Rikke Helsted, Afdelingslæge Rigshospitalet.
  • Inge Severinsen, Overlæge Skejby Sygehus.
  • Pernille Haure, Overlæge Aalborg Sygehus Syd.
slide6
National.
  • Har været i høring hos Dansk Neurokirurgisk Selskab og Dansk Transplantations Selskab.
  • Godkendt af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin.
  • Trådte i kraft d. 11.11.2010.
best r af 3 dele
Består af 3 dele:

Selve rekommendationen med bl.a.

  • Gennemgang af patofysiologien
  • Monitorering
  • Grundig baggrund for behandlingen af de enkelte organsystemer
  • Referencer og evidensvurdering
evidens

Evidens

Kun få kontrollerede, randomiserede studier på området.

Evidensniveauet er lavt.

Andre nationale vejledninger er derfor også inddraget.

hyppighed af patofysiologiske ndringer
Hyppighed af patofysiologiske ændringer

Hypotension 81%

Diabetes insipidus 65%

DIC 28%

Arytmi 25%

Lungeødem 18%

Metabolisk acidose 11%

m l for kredsl b
Mål for kredsløb
  • MAP > 65 mmHg (evt. højere, hvis eksisterende hypertension).

(Tidl. MAP > 60 mmHg)

  • ScVO2 > 70 %

(Zaroff JG et al. Consensus Report. Crystal City, Va. Circulation. 2002;106:836-841. Evidensniveau IV)

  • Hæmatokrit > 0,30 eller hæmoglobin > 6 mmol/l.

(Wood KE, McCartney. Transplantation reviews 2007;21: 204-218. Evidensniveau IV)

(tidl. hct. > 0,27)

  • CVP 6-10 mmHg.
bradykardi
Bradykardi

Hvis betydende bradykardi og påvirket MAP:

Isoprenalin

- konferér med Tx-koordinator

(atropin virker ikke på denerveret hjerte).

sympatisk autonorm storm
Esmolol (Brevibloc) - 100-500 mikrog/kg som bolus fulgt at 100-300 mikrog/kg/min.

Alternativt:

Nitroprussid - 0,5-5,0 mikrog/kg/min

Labetalol - 5-20 mg/bolus, givet med 10-20 minutters mellemrum

Remifentanil infusion

Sympatisk storm og systolisk BT > 160 mmHg eller MAP > 90 mmHg

(Audibert G. et al. Transplantation 2006. Vol 82:1031-36. Evidensniveau III-IV,

Shemie S. et al. CMAJ march 14, 2006, 174(6), 13-30.Evidensniveau IV)

(tidligere anbefaledes beh. v. BT > 200/120 i > 1 time)

Sympatisk/autonorm storm
hypotension
Isotone krystalloider (NaCl og/eller Ringer’s Acetat/ -Lactat).

Ved høj se-Na: isoton glucose og vand i sonden

Kolloider: Human albumin 5% (Voluven og/eller Macrodex diskvalificerer ikke til donation).

Blodprodukter: Leucocytfiltreret blod.

Såvidt muligt først transfusion efter udtagelse af blodprøve til HLA-bestemmelse.

Noradrenalin eller dopamin

Ved noradrenalindosis > 0,10 μg/kg/min eller dopamindosis > 10 μg/kg/min tillægges: Vasopressin 1 U i.v. efterfulgt af infusion 0,5-4,0 U/t.

(Chen JM et al: Circulation 1999; 100 (suppl II): II-244-6, Hunt SA et al: Crit Care Med 1996; 24: 1599-601)

Væske til normovolæmi

Vasopressor

Hypotension
slide16
3. Inotropi

4. EF < 0,40-0,45

Dobutamin, dopamin eller adrenalin.

Evt. EKKO vejledt.

EKKO lige efter inkarcerationen formentlig abnorm.

Gentages efter optimering mhp. egnethed til hjertetransplantation - ved kardiologisk speciallæge.

(Zaroff JG et al. Consensus Report. Crystal City, Va. Circulation. 2002;106:836-841. Evidensniveau IV)

Cardiac output monitorering efter lokale retningslinier overvejes.

Ikke evidens for, at PA-katheter er bedre end andre former for CO monitorering.

(Wood KE, McCartney. Transplantation reviews 2007;21: 204-218.Evidensniveau IV)

lunger
Lunger
  • Massiv sympaticusstimulation → pulmonal vasokonstriktion
  • Udtalt inflammatorisk respons og deraf følgende pulmonal kapillær lækage.
  • Samtidig stor væskeindgift, fordi man ønsker at holde donor kredsløbsstabil på mindst mulig mængde inotropi/vasopressor.

→ risiko for volumen overload i lungerne.

  • Samtidig kan ses følger efter mekanisk ventilation, aspiration, pneumoni, ARDS, traumer, multiple blodtransfusioner.

Derfor ofte behov for højt PEEP og FIO2.

  • Derfor anvendes lungerne i dag fra mindre end 20% af donorerne.
lunger1
Lunger
  • Normoventilation og pH 7,35-7,45
  • PaO2 > 12 kPa og SAT > 95 %
  • Tracheal sugning
  • PEEP > 5 cm H2O
  • Vending hver 2. time
  • Evt. bronkoskopi og BAL
  • Hovedgærdet eleveret 30°
  • Rekruttering efter afdelingens retningslinier
lungedonorer endvidere
Lungedonorerendvidere:
  • PaO2 > 13 kPa med: PEEP max. 5 cm H2O og FiO2 < 0,40
  • Aggressiv indsats med specielt sugning og rekruttering
  • Antibiotikaprofylakse
  • Normohydrering (undgå overhydrering)
  • TV 6-8 ml/kg
  • Peak pressure < 30 cm H2O(Mascia L et al. Crit Care Med 2006;34:321-327).
hormonelle p virkninger
↓ ADH:

↓ TSH:

↓ Insulin og insulinresistens:

↓ ACTH:

→ Diabetes insipidus:

Store diureser, hypovolemi, hyperosm., hypernatriæmi.

→ ↓ T3 → nedsat myokardie kontraktilitet og øget anaerob metabolisme.

→ ↓ intracellulær glucose → anaerob metabolisme og acidose.

Hyperglycemi pga øget katecholamin niveau.

→ ↓ Cortisol

→ ↓ Donor stress respons → kardiovaskulær instabilitet.

Hormonelle påvirkninger
diabetes insipidus
Diabetes insipidus
  • Ved stigende se-Na (> 145-150 mmol/l)
  • lav urin-vægtfylde (< 1,004) og
  • diureser > 2-300 ml/t (> 4 ml/kg/t)
  • og/eller problemer med at styre væskebehandlingen

(tidligere anbefaling: beh. v. > 400 ml/t)

gives

  • Desmopressin (Minirin) 1-2 μg i.v. p.n.

Titreres til effekt, ofte behov for indgift ca. hver 6. time.

  • Isoton Glucose iv og vand i sonden.
  • Vasopressin anvendt til kredsløbsstabilisering har ligeledes en antidiuretisk effekt.
blodsukker
Blodsukker
  • 5-8 mmol/l vha. actrapid

(tidl. 5-10 mmol/l)

  • Actrapidinfusion balanceres med glucoseindgift og/eller ernæring.
steroid
Steroid
  • Flere studier har vist effekt af behandling med methylprednisolon på graftfunktionen (Folette DM et al. J Heart Lung Transplant 1998;17:423-429. Kotsch K et al. Ann Surg 2008;248:1042-1050-8. Evidensniveau 1B)
  • Til alle donorer gives derfor Methylprednisolon bolus 15 mg/kg straks efter 2. hjernedødsundersøgelse
nyrer og elektrolytter
Nyrer og elektrolytter
  • Ofte hypernatriæmi, med meget hastigt stigende se-Na pga. diabetes insipidus (og indgift af NaCl).
  • Hyppigt påvirket K, Phosphat og Magnesium

(Dominguez-Roldan JM et al. Transplant proc. 2005 jun;37(5):1987-9)

  • Se-Na > 155 mmol/l medfører risiko for svær levergraftdysfunktion/grafttab, men dette ser ud til at kunne undgås, hvis hypernatriæmien korrigeres før organdonationen(Figueres J et al. Transplantation. 1996 febr, vol 61(3):410-13. Totsuka E. et al. Liver Transpl Surg, 1999;5: 421-8. Evidensniveau III).
nyrer og elektrolytter1
Mål:

TD 1-2 ml/kg/t

Se-Na < 150 mmol/l

Se-K 4-5 mmol/l.

Ioniseret calcium,

se-fosfat og se-Mg i normalområdet

Balanceret væsketerapi.

Normalt ikke diuretika.

Evt. isoton glucose iv og vand i sonden.

Korrektion af elektrolytter

Nyrer og elektrolytter
ern ring
Ernæring
  • Enteral ernæring fortsættes, minimum 10-20 ml/t, hvis toleret.
  • Ingen evidens herfor, men forekommer rationelt af hensyn til tarmmucosa.
termoregulation
Termoregulation

Ophæves.

Derfor problemer med at holde normotermi, oftest tendens til hypotermi.

Den kliniske hjernedødsundersøgelse forudsætter en kernetemperatur på > 35°.

Hypotermi er endvidere forbundet med systemiske bivirkninger som kardiel dysfunktion, arytmier og koagulopati.

termoregulation1
Regulering:

Varme/kolde væsker

Varme/køletæppe mm.

Paracetamol, evt. kontinuerligt iv. (Perfalgan)

Mål:

Temperatur > 35°

(36-37°)

Termoregulation
koagulopati
Koagulopati
  • Koagulationsforstyrrelser ses ofte.

Traumatiseret og nekrotisk hjernevæv udskiller tromboplastin og kan i værste fald udløse DIC.

  • Korrigeres i samråd med Tx-koordinator.
  • Koagulationsstatus kontrolleres. Ved klinisk blødning tilrådes udvidet monitorering, f.eks. med thrombocyt elastografi (TEG).
  • Overordnet mål er blødningskontrol.
  • Ved manglende blødningskontrol overvejes factor VIIa (Novoseven) i samråd med lokale koagulationsspecialister.

(Stein DM et al. J Am Coll Surg 2008; vol. 208: 120-124. Evidensniveau 3 ).

medicin
Medicin
  • Al unødvendig medicin seponeres
  • Ved tvivl konfereres med Tx-koordinator.
  • Antibiotika fortsættes
  • Ved lungedonation konfereres med Tx-koordinator
monitorering alle potentielle organdonorer udstyres med
MonitoreringAlle potentielle organdonorer udstyres med:
  • Skop overvågning.
  • 3-løbet CVK.

Hvis ikke allerede anlagt, skal det anlægges i højre v. jugularis interna. Allerede anlagt CVK bibeholdes.

  • Minimum 2 gode venflons, hvis muligt.
  • Perifer oxygen saturationsmåler.
  • Arteriekanyle (beliggenhed underordnet).
  • KAD.
  • Central temperatur måling (fx via KAD).
  • Kontrol af gastal, syre-basestatus, elektrolytter og BS hver time.
  • Kontrol af koagulationstal og nyretal hver 4. time.
hj lp til donation
Hjælp til donation
  • Ring til en ven
    • Tx-koordinator
    • Vagthavende lokale neurokirurg/neurointensivist.
  • Udrykningshold, der kan bistå i forbindelse med hele donationsprocessen (via Tx-koordinator).
  • o.lign.
  • National vejledning på DASAIM’s og DCO’s hjemmeside (link).
  • Center for organdonations hjemmeside med diverse andre vejledninger, lovtekster
outcome kvalitetskontrol
Outcome/kvalitetskontrol
  • Outcome vurderes som antallet af transplantationsegnede organer på landsplan.
  • Dette kan dog ikke ses som et isoleret udtryk for effekt eller manglende effekt af aktuelle rekommandation, men må ses i sammenhæng med øvrige tiltag for at optimere organtilgangen.
  • I stedet finder vi det relevant at anvende kvalitetsmål, f.eks.
  • Andelen af donorer, der ikke har haft MAP < 65 mmHg
  • Andelen af donorer med Se-Natrium < 150 mmol/l
  • Andelen af donorer, som har fået methylprednisolon