QUESTIONNAIRE « SANTÉ »

1. QUESTIONNAIRE « SANTÉ » Date : _ _ / _ _ / 2010 ANONYME Identifiant Sexe : Homme(1) Femme(2) Contrat : CDI CDD Interim Année de naissance : Année d’entrée dans l’entreprise : (quel que soit le type de contrat) Année d’apparition des Douleurs (estimation) : Lieu de travail habituel : SIEGES DES DOULEURS (Liées au travail) NUQUE EPAULE DOS COUDE MAIN/POIGNET BAS DU DOS GENOU JAMBES PIED/CHEVILLE GAUCHE DROITE Vue de dos

2. Lignes A : Mettre une croix dans la case correspondant à une affirmation Ligne B : Répondre « D = Déclarée » ou « R = Reconnue » Lignes C: Répondre « O = Oui » ou « N = Non »

3. Maximum Nul 0 2 4 6 8 10 Maximum Nul 0 2 4 6 8 10 1) Stress Indiquez par une croix votre niveau de stress DANS VOTRE VIE PERSONNELLE sur l’échelle proposée : Ne pas mettre de croix entre les traits verticaux Indiquez par une croix votre niveau de stress DANS VOTRE VIE PROFESSIONNELLE sur l’échelle proposée :

4. Questionnaire « travail » Mettre une croix dans la case correspondant à la réponse de votre choix Une seule réponse par question • 2) Pensez vous avoir du temps pour bien faire votre travail ? • Pas du tout = 1  Plutôt non = 2  • Plutôt Oui = 3  Oui tout à fait = 4  • 3) Pouvez-vous organiser votre travail comme vous le voulez ? • Pas du tout = 1  Plutôt non = 2  • Plutôt Oui = 3  Oui tout à fait = 4  • 4) Votre travail vous demande t-il beaucoup d’attention ou de concentration ? • Pas du tout = 1  Plutôt non = 2  • Plutôt Oui = 3  Oui tout à fait = 4  • 5) Trouvez-vous votre travail intéressant ? • Pas du tout = 1  Plutôt non = 2  • Plutôt Oui = 3  Oui tout à fait = 4  • 6) L’ambiance de travail est-elle bonne ? • Pas du tout = 1  Plutôt non = 2  • Plutôt Oui = 3  Oui tout à fait = 4  • 7) Pensez-vous que vos gestes de travail sont répétitifs ? • Pas du tout = 1  Plutôt non = 2  • Plutôt Oui = 3  Oui tout à fait = 4  • 8.1.) Etes-vous dépendant(e) de la cadence d’une machine ? • Toujours = 1  Parfois =2  Jamais =3  • 8.2.) Si c’est le cas, la cadence vous parait-elle : • Lente = 1  Acceptable = 2  • Importante = 3  Excessive = 4  9) Etes-vous dépendant(e) d’un ou plusieurs autres postes de travail : Oui = 1  Non = 0  10) Votre travail nécessite - t - il une force musculaire : Faible = 1  Normale = 2  Importante = 3  Excessive = 4  11) Devez-vous faire des mouvements précis et très fins ? Pas du tout = 1  Plutôt non = 2  Plutôt Oui = 3  Oui tout à fait = 4  12) Pouvez-vous prendre vos pauses comme vous le voulez ? Pas du tout = 1  Plutôt non = 2  Plutôt Oui = 3  Oui tout à fait = 4  13) Votre travail est-il reconnu à sa juste valeur par : a) vos collègues ? Pas du tout = 1  Plutôt non = 2  Plutôt Oui = 3  Oui tout à fait = 4  b) Votre hiérarchie ? Pas du tout = 1  Plutôt non = 2  Plutôt Oui = 3  Oui tout à fait = 4  14) Considérez-vous que votre poste de travail est adapté ? Oui  1 Plutôt Oui  2 Non  3 Plutôt Non  4 Pourquoi ? : _____________________________ ________________________________________ ________________________________________