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冠心病

冠心病. 毛威 浙江省中医院. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 — 慢性进展性的疾病. 纤维 斑块. 复合病变破裂. 泡沫 细胞. 脂质 条纹. 中间阶 段损伤. 动脉粥样化. 内皮功能不全. 从十几岁开始. 从 30 岁开始. 从 40 岁开始. 平滑肌细胞和胶原. 栓塞 出血. 主要为脂肪积聚. Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性冠心病 急性冠脉综合症：不稳定性心绞痛

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  1. 冠心病 毛威 浙江省中医院

  2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病—慢性进展性的疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病—慢性进展性的疾病 纤维 斑块 复合病变破裂 泡沫 细胞 脂质 条纹 中间阶 段损伤 动脉粥样化 内皮功能不全 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 平滑肌细胞和胶原 栓塞 出血 主要为脂肪积聚 Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998

  3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 • 稳定性冠心病 • 急性冠脉综合症：不稳定性心绞痛 • 急性非ST段抬高性心肌梗塞 • 急性ST段抬高性心肌梗塞 • 陈旧性心肌梗塞

  4. 心绞痛----主要临床表现为胸痛1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂内侧；至颈咽部可表现为局部发紧；至下颌部可表现为牙痛。 2）性质：常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，伴濒死的恐怖感觉？ 3）诱因：不明显？ 4）持续时间：20分钟？5）缓解方式：硝酸甘油缓解？

  5. 稳定型心绞痛 由于冠状动脉固定狭窄导致冠状动脉供血减少，不能满足心肌的血氧需求，从而引起一过性心肌缺血。

  6. 稳定型心绞痛 心绞痛特点： 劳累、情绪激动、饱餐、寒冷是其常见诱因，并发生于当时 发作性胸痛、胸闷，压榨样、或紧缩感。 症状每次持续3～5分钟，最长不超过30分钟，停止活动或舌下含服硝酸甘油可在3～5分钟内迅速缓解。 性质在1～3个月内无改变，即发作频率、诱发症状的劳力和情绪激动的程度、每次发作的性质、部位和时限、缓解方式相同 多见于有吸烟史40岁以上男性，

  7. 稳定性心绞痛 体征 平时一般无异常体征 发作时常见心率增快、血压升高、出汗、表情焦虑等 有时可出现一过性心尖部收缩期杂音。 辅助检查 心电图：静息时多正常，或可见陈旧性心肌梗死 发作时心电图出现一过性ST段压低，常≥0.1mV，或出 现T波改变（由直立变为倒置或由倒置变为直立）。 平板运动试验、动态心电图 冠状动脉CT、冠状动脉造影

  8. 药物治疗 用药原则 减少心肌缺血发生：扩张冠脉 降低心肌耗氧 稳定斑块：他汀调脂 抗血小板：阿司匹林 控制危险因素：

  9. 药物治疗 减少心肌缺血发生 硝酸酯药物： 主要作用是松弛血管平滑机而引起血管扩张 以扩张静脉为主，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低 扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。 扩张心外膜冠状动脉分支。 降低躯体动脉收缩压、舒张压和平均动脉压。

  10. 药物治疗 减少心肌缺血发生 硝酸酯药物： 平常口服：硝酸异山梨酯5～10mg，一日2～3次； 心绞痛发作时：立即舌下含服硝酸甘油0.25～0.5mg（每5分钟可重复一次，如15分钟内已服3次，疼痛持续存在，应立即就医。可在体力活动前5-10分钟预防性使用。） 降压或治疗心力衰竭：静脉滴注硝酸甘油，以5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释，初始剂量5ug/min，可每3-5分钟增加5ug/min，如达20ug/min仍无效时，可以按10ug/min递增至30-40ug/min。

  11. 硝酸酯类 适应症：心绞痛的治疗及预防，降低血压，充血性心力衰竭 禁忌症：对硝酸酯类过敏、青光眼、肥厚性梗阻型心肌病 不良反应：头痛、眩晕、心悸、心动过速、直立性低血压 注意事项：血容量不足，收缩压低 严重肝肾功能不全； 妊娠/哺乳妇女慎用 长期连续用药可产生耐药性。

  12. 药物治疗 减少心肌缺血发生 （2）β-受体阻断剂： 减慢心率 抑制心收缩力 降低自律性和延缓房室传导时间 降低室颤阈→减少室性心律失常 降低斑块机械应力→防止斑块破裂

  13. 药物治疗 减少心肌缺血发生 （2）β-受体阻断剂：拮抗心脏选择性β受体 阿替洛尔 从6.25mg，bid 开始逐渐加量。 （氨酰心安） 常用剂量25~50mg/d 美托洛尔 从12.5~25mg，bid开始逐渐增加剂量。 （美多心安，Betaloc） 常用剂量50~100mg/d 注意： β-受体阻滞剂个体差异较大，应从小剂量开始逐渐增加剂量直至心率在休息状态下不低于56次/分，并达到心绞痛症状控制满意为止。

  14. 药物治疗 减少心肌缺血发生 （2）β-受体阻断剂： • 适应症：心绞痛，心肌梗死 • 禁忌症：重度或急性心力衰竭（肺水肿，低灌注和低血压） 有临床意义的窦性心动过缓或病态窦房结综合征 严重的周围血管疾病 哮喘及喘息性支气管炎 低血压 Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞 • 不良反应：心率减慢、心脏传导阻滞、血压降低、心衰加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺现象、疲乏和眩晕等。

  15. 药物治疗 减少心肌缺血发生 （2）β-受体阻断剂： • 注意事项： • 对胎儿和新生儿可产生不利影响，尤其是心动过缓，孕妇不宜使用。 • 与口服降糖药联用时须调整剂量并注意监测血糖。 • 与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用，可能会增加负性变力和变时作用。

  16. 药物治疗 用药原则 减少心肌缺血发生：扩张冠脉 降低心肌耗氧 稳定斑块：他汀调脂

  17. 药物治疗 稳定斑块 他汀类调脂药：抑制体内合成胆固醇所需的甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶 • 减少内源性的胆固醇的合成 • 降低低密度脂蛋白胆固醇 • 降低极低密度脂蛋白胆固醇 • 抗炎 • 稳定斑块

  18. 药物治疗 稳定斑块 他汀类调脂药：辛伐他汀 • 适应症： 合并高脂血症的冠心病患者 • 禁忌症：对本品过敏 活动性肝病或者转氨酶持续升高者 孕妇或哺乳期的妇女 • 不良反应：血清门冬氨酸氨基转移酶轻度增高 横纹肌溶解 肌痛 • 注意事项：严重肾功能不全的患者（<肌酐清除率30ml/min）应慎用 大量饮酒和肝病病史的患者慎用 弥漫性肌痛，肌软弱，肌酸激酶（CK）升高十倍以上 者，考虑为肌病，应立即停药； 血清ALT及AST升高为正常值3倍以上者，需停用本药。

  19. 药物治疗 稳定斑块 他汀类调脂药：辛伐他汀 • 药物之间相互作用： • 与其他对细胞色素P4503A4有明显抑制作用的药物（如，环孢霉素，米贝地尔，酮康唑，红霉素，克拉霉素）和贝特类调脂药或烟酸合用时，增加发生横纹肌溶解的危险性； • 能中度提高香豆类抗凝剂的抗凝效果。联合应用此类抗凝剂，建议多次检查抗凝血酶原时间。

  20. 4S研究：开启了他汀循证的辉煌历程 Nonfatal MI/CHD death All-cause mortality 8 10 CHD death 5 TC LDL-C 0 HDL-C 病例:4,444 (81% men, 19% women) 年龄: 35-70 yr TC平均基线: 261 mg/dL LDL-C平均基线: 188 mg/dL 研究期限: 5 yr 治疗:舒降之20-40 mg/day -5 -10 -15 %+ -20 -25 -25 -30 -30 ‡ -35 * -34 -35 -40 -42 † -45 LDL-C 降低1.7mmol/L,主要血管事件下降1/3 *P<0.00001. †95% CI: -27 to -54. ‡P=0.003. 4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.

  21. HPS回答的主要问题：疾病史 辛伐他汀40mg 安慰剂 危险性比值和 95%可信区间 • 20,536名高危患者 (10,267) 他汀更好 安慰剂更好 (10,269) 心梗史 999 (23.5%) 1250 (29.4%) 其他冠心病(非心梗) 460 (18.9%) 591 (24.2%) 无冠心病史 一二级预防均可获益 脑血管疾病 172 (18.7%) 212 (23.6%) 327 (24.7%) 420 (30.5%) 外周血管疾病 糖尿病 276 (13.8%) 367 (18.6%) 降低24% 所有患者 主要血管事件 2033 (19.8%) 2585 (25.2%) (P<0.00001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Lancet 2002;360:7-22.

  22. HPS回答的主要问题：伴随危险因素 基线特征 辛伐他汀 40mg 安慰剂 危险性比值和 95%可信区间 (10,267) 他汀更好 安慰剂更好 (10,269) 吸烟 非常规吸烟者 406 (15.7%) 531 (20.6%) 戒烟者 1298 (20.8%) 1638 (26.3%) 吸烟者 329 (22.8%) 416 (28.4%) 伴随各种风险者均可获益 治疗的高血压 是 942 (22.4%) 1195 (28.1%) 否 1091 (18.0%) 1390 (23.1%) 降低24% 所有患者 主要血管事件 2033 (19.8%) 2585 (25.2%) (P<0.00001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Lancet 2002;360:7-22.

  23. HPS回答的主要问题：基线血脂水平 辛伐他汀 40mg 安慰剂 危险性比值和 95%可信区间 入选时血脂水平 (10,267) 他汀更好 安慰剂更好 (10,269) LDL胆固醇(mg/dl) < 100 282 (16.4%) 358 (21.0%) 无论基线如何均可获益 ³ 100 < 130 668 (18.9%) 871 (24.7%) ³ 130 1083 (21.6%) 1356 (26.9%) 降低24% 所有患者 主要血管事件 2033 (19.8%) 2585 (25.2%) (P<0.00001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Lancet 2002;360:7-22.

  24. HPS回答的主要问题：年龄/性别 基线特征 辛伐他汀 40mg 安慰剂 危险性比值和 95%可信区间 (10,267) 他汀更好 安慰剂更好 (10,269) 年龄 (岁) < 65 831 (16.9%) 1091 (22.1%) 65 - 69 512 (20.9%) 665 (27.2%) 70 - 74 548 (23.8%) 620 (27.7%) 人口学因素不影响获益 ³ 75 142 (23.1%) 209 (32.3%) 性别 1666 (21.6%) 2135 (27.6%) 男性 367 (14.4%) 450 (17.7%) 女性 降低24% 所有患者 主要血管事件 2033 (19.8%) 2585 (25.2%) (P<0.00001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Lancet 2002;360:7-22.

  25. 辛伐他汀20mg与阿托伐他汀80mg心血管事件预防无差异 HDL-C的一小步, 终点获益的一大步 IDEAL研究: p = 0.07 12 10.4 IDEAL研究者认为: 原因之一是辛伐他汀可以更好的升高HDL-C 9.3 9 不同种他汀不同剂量，获益相似 LDL-C: 104mg/dL LDL-C: 81mg/dL p<0.001 6 主要冠脉事件（%） 3 HDL-C: 45.7mg/dL p<0.001 HDL-C: 47.1mg/dL 0 阿托伐他汀80mg 辛伐他汀20mg 主要冠脉事件：冠脉死亡，非致死性急性心梗的住院治疗或心跳复苏 JAMA 294: 2437-45, 2005

  26. 硬终点获益： 辛伐他汀20-40mg与阿托伐他汀80mg等效 CHD 死亡 RR 0.99 P=0.90 全因死亡 RR 0.98 P=0.81 HDL-C的一小步, 终点获益的一大步 重视“硬”终点 研究剂量 处方剂量 舒降之 20-40mg VS 阿托伐他汀 20mg 1倍 标准剂量 4倍 标准剂量

  27. 药物治疗 用药原则 减少心肌缺血发生：扩张冠脉 降低心肌耗氧 稳定斑块：他汀调脂 抗血小板：阿司匹林

  28. 药物治疗 抗血小板药物： 如无禁忌证，终身口服阿司匹林一日1次，每次75～150mg。 使用最久的非甾体抗炎药，使环氧酶乙酰化，抑制前列腺素的合成，产生不可逆的抗血小板聚集的作用，减少血栓形成。

  29. 药物治疗 抗血小板药物： • 适应症：预防心肌梗死，治疗不稳定性心绞痛。 • 禁忌症：有阿司匹林或其他非甾体类抗炎药过敏史者，尤其是出 现哮喘，神经血管性水肿或休克者。 （1）活动性溃疡或其它原因引起的消化道出血； （2）血友病或血小板减少症； （3）哮喘患者； （4）严重肝肾功能不全患者； （5） 孕妇或哺乳期妇女。 • 不良反应：常见恶心、呕吐、上腹痛等胃肠道反应；长期应用可有胃肠道出血或溃疡。 过敏反应，发生率为0.2%，表现为哮喘，荨麻疹等

  30. 药物治疗 抗血小板药物： 关于阿司匹林的剂量： • <75mg/d ：数天才达到最合适的环氧化酶抑制作用 • 150~300mg/d：（负荷量、嚼服），快速起效 • 75~100mg/d ：推荐剂量

  31. 药物治疗 用药原则 减少心肌缺血发生：扩张冠脉 降低心肌耗氧 稳定斑块：他汀调脂 抗血小板：阿司匹林 控制危险因素：血压 血糖 不良生活方式等

  32. 稳定性心绞痛药物治疗注意事项 1．使用以上药物疗效欠佳甚至病情恶化: 心绞痛发作频率短期内增加 含服硝酸甘油效果欠佳 持续时间超过30分钟 发作时伴有低血压或者心衰 应转往上级医院进一步诊治。 2．稳定性心绞痛患者血压控制不良者需转上级医院。

  33. 病例分析 • 男，49岁.患者１年前始出现劳累或情绪激动后胸骨后及后背部压榨样疼痛，伴胸闷、憋气，持续10分钟，并逐渐延长，口含硝酸甘油后可以缓解。 一天前开车中再次出现胸骨后压榨样闷痛，放射到左肩，休息并含服消心痛后5分钟缓解。为求进一步诊治来到我院。 • 高血压病5年，最高血压曾达180/100mmHg，一直未控制，近一年服降压0号1片 qd、尼群地平5mg bid，血压控制在130/80mmHg左右。高脂血症4年，未治疗。   • 吸烟30年，20-30支/天，已戒烟近一年。 母亲患有冠心病，放4枚支架，妹妹患有高血压。

  34. 病例分析 • BP 148/100mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈及怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率70次/分，心界不大，心律齐，无杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。 • 入院心电图：大致正常 • 入院当天晚上因急于回家取东西，发作心前区疼痛一次，持续大约10分钟，口含硝酸甘油后缓解。当时心电图显示ST-T改变，症状缓解后心电图恢复正常。 • 发作时心肌酶谱：阴性

  35. 病例分析

  36. 病例分析 • 冠状动脉造影：前降支发出D1后60%×10mm狭窄，右冠 状动脉中段不光滑。 • 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛 高血压（I级，极高危）

  37. 病例分析 治疗： • 消心痛 （硝酸酯） 5mg，tid • 倍他乐克 （β阻滞剂） 25mg，bid • 阿司匹林 （抗血小板）100mg，qd • 辛伐他汀 （他汀类） 40mg，qn • 卡托普利 （ACEI） 12.5mg，bid

  38. 急性冠状动脉综合征 共同的病理机制---- 冠状动脉内粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致相关血管发生不同程度的阻塞。

  39. 不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死 以心绞痛为主要症状，临床分为以下几种类型： 1) 静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上； 2) 初发型心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存； 3) 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低； 4) 非ST段抬高型心肌梗死：临床表现与不稳定型心绞痛相似，但是比不稳定型心绞痛更严重，持续时间更长。

  40. 药物治疗 治疗原则 • 尽快开通罪犯血管，重建血运 • 一旦临床怀疑存在急性冠状动脉综合征，建议立即转至上级医院治疗。 • 在转诊之前可采用如下治疗方法：卧床休息 监测血压心率 吸氧 镇静、止痛

  41. 硝酸甘油 松弛血管平滑机而引起血管扩张 • 扩张冠状动脉，增加心肌供氧 • 扩张动脉及静脉，降低前后负荷，降低心肌耗氧 • 舌下含服吸收完全，生物利用度80%。舌下给药约2～3分钟起效、5分钟达到最大效应。 • 舌下含服：一次0.25-0.5mg，每5分钟可重复一次，如15分钟内已服3次，疼痛持续存在，应立即就医。

  42. 阿司匹林 • 减少血栓形成 • 口服后吸收迅速、完全 150~300mg/d：（负荷量、嚼服），快速起效 随后再用100mg/d 维持。 • 治疗不稳定型冠心病，预防心肌梗塞

  43. β受体阻滞剂 - 美托洛尔 • 减慢心率、抑制心肌收缩力，降低心肌耗氧量 • 降低自律性和延缓房室传导时间等，保证心电稳定，降低恶性心律失常发生率 • 口服吸收迅速完全，吸收率大于90%。口服血浆峰浓度时间一般为1.5小时，最大作用时间为1~2小时。 • 口服：25mg 静脉滴注：由于注射给药易出现心率、血压及心输出量的急剧变化，故应在心电监测下谨慎使用。 有下列情况的患者不能立即静脉给药：心率<70次/分，收缩压<110mmHg，或Ι度房室传导阻滞。 急性心肌梗死、不稳定心绞痛：立即静脉给药一次5mg，这一剂量可在间隔2分钟后重复给予，直到最大剂量一次15mg。

  44. β受体阻滞剂 - 美托洛尔 禁忌症： • 重度或急性心力衰竭（肺水肿，低灌注和低血压） • 心源性休克、末梢循环灌注不良 • 哮喘及喘息性支气管炎 • 低血压 • 窦性心动过缓或病态窦房结综合征（心率<45次/min） • Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞患者禁用。

  45. 他汀类药物-辛伐他汀 辛伐他汀对ACS患者的作用 抗炎-减少炎症因子聚集，减少血小板聚集 稳定斑块 降低低密度脂蛋白胆固醇 升高HDL-C 40mg 立即口服 此后需持续服用此药，长期乃至终身

  46. 血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利/依那普利 竞争性血管紧张素转换酶抑制剂 • 减少血管紧张素II生成：降低外周血管阻力，降压 降低室壁张力，降低心肌耗氧 抑制心肌细胞肥厚肥大，心室重构 • 抑制醛固酮分泌：减少水钠潴留 抑制心肌纤维化，心室重构 • 干扰缓激肽的降解：扩张外周血管。 保护血管内皮 • 口服后吸收迅速，吸收率在75%以上。1～1.5小时达血药峰浓度；半衰期短于3小时。 • 合并高血压：初始剂量一次12.5mg，一日2-3次 按需要1-2周内增至一次50mg，一日2-3次。

  47. 血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利 • 适应症：用于伴有高血压，或心力衰竭以及合并糖 尿病的急性冠状动脉综合征患者。 • 禁忌症：对本品或其他血管紧张素转化酶抑制剂过敏 双侧肾动脉狭窄 妊娠期妇女禁用。 • 注意事项：肾功能不全时谨慎使用，并监测血钾和肌酐

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