Doença de Kawasaki: doença rara ou mal diagnosticada? (Monografia)

1. Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) Doença de Kawasaki: doença rara ou mal diagnosticada?(Monografia) Roberta Calheiros Ramos Orientador: Dr. Jefferson A. P. Pinheiro

2. Introdução • Principal causa de cardiopatia adquirida em crianças nos países desenvolvidos; • Vasculite extensa, comprometendo artérias de médio e pequeno calibre, com preferência pelas coronárias; • Risco aumentado de estenose ou completa obstrução; • Sendo de fundamental importância o diagnóstico precoce e intervenção médica adequada.

3. Objetivo Fornecer aos profissionais de saúde informações atuais sobre a Doença de Kawasaki a fim de melhorar seu diagnóstico e evitar suas complicações.

4. Metodologia • Revisão da literatura nacional e internacional utilizando os bancos de dados MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE. • Artigos originais, artigos de revisão, editoriais e diretrizes escritos nas línguas inglesa e portuguesa. • Publicados nos últimos dez anos, sendo selecionados de acordo com os critérios do Centro Oxford de Evidência.

5. Histórico • 1960, Tomisaku Kawasaki observou o 10 caso desta doença em uma criança de 4 anos de idade num hospital de Tóquio. • 1967, trabalho com 50 pacientes japoneses. • 1970, 1a pesquisa realizada em todo território japonês. • 10 casos de autópsias de morte súbita; • envolvimento cardíaco como seqüela em ~ 25% dos casos. • 1974, 1a publicação em língua inglesa.

6. Epidemiologia • Mais prevalente no Japão e em seus descendentes. • 150 por 100.000 em < de 5 anos. • Nos E.U.A., 10 a 15 por 100.000 em < de 5 anos. • Nos países desenvolvidos, já superou a febre reumática como a principal causa de cardiopatia adquirida na infância. • A maioria dos casos, cerca de 85%, ocorre abaixo dos 5 anos. • 1,5-1,7 meninos / 1 menina.

7. Epidemiologia • Rara antes dos 6 meses e após os 8 anos de idade (com um maior risco de aneurismas coronarianos). • Maior número de casos no inverno e primavera. • A taxa de letalidade é baixa. • 0,08% no Japão; • 0,17% nos pacientes hospitalizados nos E.U.A.

8. Etiologia e Imunopatogênese • Etiologia desconhecida. • Dados clínicos e epidemiológicos sugerem fortemente uma causa infecciosa. • doença auto-limitada, que se manifesta por febre, exantema, conjuntivite e adenopatia cervical. • esforços para identificar um agente infeccioso como culturas bacterianas e virais ou sorologias falharam.

9. Etiologia e Imunopatogênese • Secreção de IgA associada à infiltração de células plasmáticas na parede de vasos e em outros tecidos. • estariam ligadas à mucosa como porta de entrada para um antígeno convencional. • Predisposição genética. • O pico de incidência. • passagem de anticorpos maternos transplacentários confere proteção; • desenvolvimento da imunidade, causando uma infecção assintomática na maioria dos indivíduos.

10. Etiologia e Imunopatogênese • Alterações da imunorregulação seriam atribuídas a toxinas protéicas de bactérias, e até vírus, que agiriam como superantígenos. • Muitas das manifestações clínicas da DK podem ser explicadas por esta ativação do sistema imune. • Inflamação coronariana na fase aguda é caracterizada por uma infiltração transmural de LT CD8+.

11. Patologia • Extensa vasculite sistêmica. • Predomínio pelas artérias de médio e pequeno calibre - coronárias. • A camada média dos vasos afetados apresenta edema na musculatura lisa. • Edema de endotélio e subendotélio.

12. Patologia • No início, o infiltrado é constituído de neutrófilos, os quais são substituídos rapidamente por células mononucleares. • Nos vasos mais afetados, a inflamação envolve as três camadas da parede vascular. • E caso estas lesões sejam intensas, levarão a perda da estrutura e enfraquecimento da parede vascular, com conseqüente formação de aneurismas.

13. Diagnóstico • Não há teste diagnóstico específico ou sinal patognomônico. • Critério clínico, com base nas manifestações principais, foi desenvolvido pelo Comitê japonês de pesquisa em doença de Kawasaki e, subseqüentemente, pela American Heart Association.

14. Diagnóstico • Febre com duração de pelo menos 5 dias. • Pelo menos 4 dos 5 parâmetros seguintes: • Exantema polimorfo; • Hiperemia conjuntival bilateral; • Adenomegalia cervical; • Alterações de extremidades; • Alterações na mucosa oral ou lábios.

15. Doença de Kawasaki clássica • Febre: • > 390C; • com início abrupto; • classicamente, tem duração > 5 dias (sem tratamento apropriado pode persistir por uma média de 11 dias). • A febre prolongada é um dos preditores de coronariopatia, sendo que, quando superior a 14 dias o risco é maior.

16. Doença de Kawasaki clássica • Exantema: • precoce; • predomínio no tronco, podendo estender-se para face, extremidades e períneo, onde uma descamação precoce pode ocorrer; • aspecto é variável, sendo o mais comum um rash eritematoso maculopapular; • nunca como vesículas ou bolhas.

17. Doença de Kawasaki clássica Rash na DK em uma criança de 7 meses, no 4o dia da doença. Fonte: Circulation, 2001.

18. Doença de Kawasaki clássica • Alteração da conjuntiva ocular: • ocorre por conta da vasculite e, conseqüente, vasodilatação; • precoce, logo após o início da febre; • tipicamente bilateral. • Nunca acompanhada de secreções, e sem sintomas associados, como dores, prurido ou fotofobia.

19. Doença de Kawasaki clássica Hiperemia conjuntival bilateral não-exudativa. Fonte: KIM, Dong S., 2006.

20. Doença de Kawasaki clássica • Adenomegalia cervical: • usualmente unilateral e confinada ao triângulo cervical anterior; • classicamente aparece mais de 1 linfonodo e diâmetro > 1,5cm; • freqüentemente firmes e não flutuantes e, eventualmente, nota-se certa hiperemia. • Caso a supuração ocorra, é devido à infecção bacteriana concomitante.

21. Doença de Kawasaki clássica • Alterações de extremidades: • são bem características e quando presentes facilitam muito o diagnóstico; • edema de mãos e pés, endurado, muitas vezes doloroso; • hiperemia palmoplantar; • descamação laminar dos dedos das mãos e pés, que classicamente começa na região periungueal, quando a febre já desapareceu.

22. Doença de Kawasaki clássica Eritema e edema de mãos em uma menina de 18 meses no 60 dia de doença. Fonte: Circulation, 2001.

23. Doença de Kawasaki clássica Descamação dos dedos. Fonte: KIM, Dong S., 2006.

24. Doença de Kawasaki clássica • Alterações na mucosa oral e lábios: • marcantes e precoce; • lábios hiperemiados, secos, com fissuras e crostas, por vezes, sangüinolentas; • língua em framboesa, indistinguível à da escarlatina; • enantema na orofaringe, sem ulceração ou exsudato associado.

25. Doença de Kawasaki clássica Edema labial em um menino de 2 anos de idade no sexto dia de doença. Fonte: Circulation, 2001.

26. Doença de Kawasaki clássica Língua em framboesa. Fonte: KIM, Dong S., 2006

27. Doença de Kawasaki atípica ou incompleta • Conceito novo. • Especialistas encontravam diversos pacientes com desordens inflamatórias que não preenchiam a definição clínica de um caso de DK, mas com anormalidades coronarianas no ecocardiograma. • O termo incompleto deve ser preferido ao atípico. • Mais comum em crianças < 1 ano. • Em 2004, a AHA, com Newburger et al., providenciou um novo algoritmo e proposta de tratamento.

28. Albumina <3 Anemia Transaminases elevadas Plaq. > 450.000 Leuc. > 15.000 Piúria Febre persistente Avaliação de DK incompleta suspeita. Fonte: NEWBURGER, J.W., 2006.

29. Manifestações não cardíacas • Artrite e artralgia: • grandes articulações e predominantemente benignas e auto-limitadas. • Manifestações neurológicas são raras: • extrema irritabilidade é comum na fase aguda febril da doença; • Queixas gastrointestinais: • dor abdominal, diarréia e vômitos (~ 1/3 dos pacientes).

30. Manifestações não cardíacas • Vesícula biliar hidrópica: • ~15% dos pacientes nas primeiras 2 semanas de doença (USG abdominal). Fonte: NEWBURGER, J.W., 2006.

31. Manifestações não cardíacas • Reativação da cicatriz do BCG: • vacinação recente, há menos de 1 ano; • sinal bem específico; • hiperemia e endurecimento no local. Eritema da cicatriz de BCG. Fonte: TOMIKAWA, S.O., 2003.

32. Manifestações cardíacas • São marcantes na fase aguda da doença. • Cardite. • Durante a fase aguda, os miocárdio, endocárdio, pericárdio, válvulas e artérias coronárias podem estar envolvidos.

33. Manifestações cardíacas • As alterações coronarianas são as principais seqüelas da DK. • podem ser encontradas em até 25% das crianças quando não tratadas; • incluindo desde simples dilatação até a formação de aneurismas; • em geral, são detectadas no 100 dia de doença; • os aneurismas com 1 a 3 semanas do início da febre. • Com o tratamento, menos de 5% desenvolvem aneurismas coronarianos.

34. Manifestações cardíacas • Fatores de risco: • sexo masculino; • idade menor que 1 ano; • sinais e sintomas de envolvimento pericárdico, miocárdico ou endocárdico; • febre por mais de 10 dias; • recorrência da febre; • baixas concentrações de hemoglobina e albumina; • leucocitose; e • altos níveis de PCR.

35. Manifestações cardíacas • A maioria dos aneurismas tem regressão. • A estrutura e a função do endotélio vascular ficam permanentemente alteradas. • Pacientes com aneurismas gigantes (> 8mm): • prognóstico ruim; • resolução é menor; • maior risco para desenvolver trombose ou calcificações coronarianas, estenose, rotura ou infarto miocárdico.

36. Exames laboratoriais • Apesar de não existir um teste diagnóstico específico, existem alguns achados laboratoriais característicos. • Hemograma completo; • PCR; • VHS; • EAS; • Transaminases; • Albumina sérica.

37. Ecocardiograma • É parte importante da avaliação de todos os pacientes com suspeita de DK. • Não-invasivo. • Altas sensibilidade e especificidade, detectando mais de 90% dos aneurismas coronarianos proximais. • Deve ser realizado assim que se faça a suspeita diagnóstica.

38. Ecocardiograma • Para os casos não complicados, a avaliação deverá ser realizada no momento do diagnóstico, com 2 semanas, e 6 a 8 semanas após o início da doença, quando a VHS estiver normalizada. • Avaliações mais freqüentes são necessárias em crianças com um risco maior.

39. Tratamento • Não existe um tratamento específico. • As intervenções terapêuticas iniciais se restringem a tentar diminuir o processo inflamatório que origina as alterações coronarianas. • O uso de Imunoglobulina intravenosa associada à aspirina é a base do tratamento da DK há 25 anos.

40. Tratamento • A aspirina é usada para diminuir a intensidade da vasculite e inibir a agregação plaquetária. • Altas doses: 80 a 100mg/kg/dia, ÷ 4. • O momento em que a dose deve ser reduzida varia entre as instituições médicas. • criança afebril durante 48 a 72 horas. • 14o dia da doença associado a pelo menos 48 a 72 horas de defervescência.

41. Tratamento • Baixas doses: 3 a 5mg/kg/dia. • se o paciente não mostrar alterações coronarianas - até 6 a 8 semanas após o início do quadro. • caso a criança desenvolva alterações nas artérias coronárias – indefinidamente.

42. Tratamento • O uso da IVIG foi descrito pela primeira vez em 1984. • Usado na fase aguda da DK para reduzir a prevalência das alterações coronarianas. • Seu mecanismo de ação ainda é desconhecido.

43. Tratamento • Dose de 2g/kg em única infusão associada à aspirina. • A terapia deve ser instituída, de preferência, nos primeiros 10 dias da doença e, se possível, dentro dos primeiros 7 dias.

44. Tratamento • O uso de corticóides na DK permanece controverso na DK. • A AHA, em 2004, recomenda seu uso apenas em crianças que após 2 ou mais doses de IVIG não apresentarem resolução da febre. • Pulso de metilprednisolona, 30mg/kg em 2 a 3 horas, administrada uma vez ao dia por um a três dias.

45. Conclusão • A doença de Kawasaki é uma doença de difícil diagnóstico. • Não apresenta etiologia definida e método diagnóstico específico. • Corticóide ainda é controverso. • Espera-se que com adequado conhecimento dos médicos, o número de pessoas afetadas diminua consideravelmente.

46. Obrigada!