妇产科学 第 35 章生殖内分泌疾病 第一节 功能失调性子宫出血

1. 妇产科学第35章生殖内分泌疾病第一节 功能失调性子宫出血 谢杏美副主任医师主讲 暨南大学第一临床医学院妇产科

2. 【教学目标】了解功血的主要病因及出血机理，熟悉功血的临床类型及其表现和特征，熟悉功血的常用诊断方法及其鉴别诊断要点，熟悉治疗原则与治疗措施。【教学目标】了解功血的主要病因及出血机理，熟悉功血的临床类型及其表现和特征，熟悉功血的常用诊断方法及其鉴别诊断要点，熟悉治疗原则与治疗措施。 【教学重点】功血的临床类型及其表现和特征，功血的常用诊断方法及其鉴别诊断要点，治疗原则与治疗措施。 【教学难点】功血的主要病因及出血机理，功血的临床类型及其表现和特征。

3. 月经失调(menstrual dysfunction) • 月经失调是妇科常见病，包括功能失调性子宫出血、闭经、痛经、经前期紧张综合症、更年期综合征等。临床上主要表现为月经周期或经期长短异常，流血量的异常和伴发某些异常症状。

4. 功能失调性子宫出血病 dysfunctinal uterine bleeding • 定义:调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。 • 分类:功血可分为排卵性和无排卵性(85%)两类，50％患者发生于绝经前期，育龄期占30％，青春期占20％。

5. 下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA) • GnRH 促性腺激素释 放激素 • FSH-RH • LH-RH • FSH 卵泡刺激素 • LH 黄体生成激素 • E 雌激素 • P 孕激素

6. 目的和要求 • l.了解功血的病因及子宫内膜的病理变化。 • 2.熟悉功血各类型的临床特征，常用诊断方法及鉴别诊断要点。 • 3．熟悉无排卵型功血的治疗原则。 • 4.掌握功血的定义及分类。

7. 无排卵性功能失调性子宫出血 Anovulatory functional bleeding

8. 一 病因 • 外界因素:精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变、过度劳累 • 机体内部:全身性疾病、营养不良、贫血、代谢紊乱。

9. 二 病理生理 • 青春期:下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟。 绝经期:由于卵巢功能衰退 • 单一雌激素刺激：雌激素撤退性出血和雌激素突破性出血。 • 缺乏孕酮桔抗:无致密坚固的间质支持，易自发渍破出血；内膜中的血管缺乏螺旋化，不发生节段性收缩和松弛，子宫内膜不能同步脱落，致使一处修复，另一处又破裂出血,造成流血时间长、流血量多且不易自止；多次组织的破损活化了血内纤维蛋白溶酶，引起更多的纤维蛋白裂解，血凝块不易形成，进一步加重了出血。

10. 三 子宫内膜的病理变化 • 1.子宫内膜增长过长(hyperplasia of endometrium) • 简单型增生过长（simple hyperplasia )：即腺囊型增生过长。 • 复杂型增生过长（complex hyperplasia ）：即脉瘤型增生过长。列，细胞核大、深染，有核分裂，但无不典型性改变。 • 不典型增生过长(atypical hyperplasia) ：即癌前期病变， 10％－ 15％可转化为子宫内膜癌。 • 2．增生期子宫内膜 • 3．萎缩型子宫内膜

11. 四 临床表现 • 最常见的症状是子宫不规则出血 • 出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。 • 妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。

12. 五 诊断 • 1.主要依据病史、体格检查、排卵测定及其他辅助检查。 • 详细询问病史年龄、月经史、婚育史及避孕措施， • 有无慢性病史如肝病、血液病以及甲状腺、肾上腺或垂体疾病等， • 有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。 • 了解病程经过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。 • 2．体格检查:全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。

13. 异常子宫出血的几种类型： • ①月经过多:周期规则．但经量过多（＞ 80ml）或经期延长（＞ 7日）； • ②月经频发：周期规则，仅短于21日； • ③子宫不规则出血：周期不规则，经期长而经量不太多； • ④子宫不规则过多出血：周期不规则，血量过多。

14. 六 辅助诊断 • （l）诊断性刮宫： • 为了确定排卵，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫； • 不规则流血者可随时进行刮宫。 • 子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期出现。 • （2）子宫镜检查：

15. （3）基础体温测定：是测定排卵的简易可行方法。基础体温呈单相型，提示无排卵。（3）基础体温测定：是测定排卵的简易可行方法。基础体温呈单相型，提示无排卵。 • （4）宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。 • （5）阴道脱落细胞涂片检查：涂片一般表现为中、高度雌激素影响。 • （6）激素测定：为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。

16. 双相基础体温(BBT)

17. 单相BBT

18. 七 鉴别 • 1、全身性疾病:血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。 • 2、异常妊娠或妊娠并发症:如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。 • 3、生殖道感染如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。 • 4、生殖道肿瘤:如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。 • 5、性激素类药物使用不当。

19. 八 治疗 • 1．一般治疗 • 2．药物治疗 • 性激素 • 一般止血药 • 3．手术治疗

20. 1．一般治疗: • 应加强营养，可补充铁剂、维生素C和蛋白质，贫血严重者尚需输血。 • 出血期间避免过度疲劳和剧烈运动。 • 避免精神紧张，去除功血病因 • 抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量。

21. 2．药物治疗 • ⑴性激素治疗： • 原理：应用人工合成性激素调节HPOA功能、直接影响子宫内膜。 • 原则:青春期：止血、调经、促排卵 更年期：止血、调经、减少经量。 • .性激素止血要求在6小时内出血明显减少，24~48小时内血止。血止后每3天减1∕3量至维持量 • 方法有以下几种： • 雌激素止血法：用于内源性雌激素不足者 • 孕激素止血法：用于有一定雌激素水平者 • 雌孕激素止血法：优于单一激素止血

22. l）孕激素：补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于此种内膜脱落较彻底，故又称“药物性刮宫”。适用于体内已有一定水平雌激素的患者。l）孕激素：补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于此种内膜脱落较彻底，故又称“药物性刮宫”。适用于体内已有一定水平雌激素的患者。 • 炔诺酮5mg q6h,血止后逐渐减至维持量5mg∕d×20d

23. 2）雌激素：适用于内源性雌激素不足者，主要用于青春期功血。不论应用何种雌激素，血止后2周始加用孕激素，使子宫内膜转化。2）雌激素：适用于内源性雌激素不足者，主要用于青春期功血。不论应用何种雌激素，血止后2周始加用孕激素，使子宫内膜转化。 • 乙烯雌酚1-2mg q6-8h血止后逐渐减至维持量5mg∕d×20d 后10天加用provera 4mg Bid • 3）雄激素：雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力,减轻盆腔充血而减少出血量。

24. 4）联合用药： • ①青春期功血在孕激素止血时，同时配伍小剂量雌激素，以克服单一孕激素治疗的不足，可减少孕激素用量，并防止突破性出血。具体采用孕激素占优势的口服避孕药l片，每6小时一次，血止后按法递减至维持每日一片，共20日停药。 • ②围绝经期功血则在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素，具体用三合激素（黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg）肌注，每12小时一次，血止后递减至每3日一次，共20日停药。

25. 5）抗前列腺素药物：前列腺素合成酶抑制剂如氟芬那酸200mg，每日 3次。 增加血栓素(血小板凝聚前体和合成平滑肌收缩物质)，降低前列坏素 (平滑肌松弛剂和抗血小板凝聚物)。 • 6）其他止血药：安络血和止血敏可减少微血管通透性。氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等可抑制纤维蛋白溶酶，有减少出血量的辅助作用，但不能赖以止血。

26. （2）调整月经周期： • l）雌、孕激素序贯疗法：即人工周期。一般连续使用3个周期。用药2－3个周期后，患者常能自发排卵。E 1mg qn×20d ，服E至第11天加服provera 4mg Bid×10d • 2）雌、孕激素合并应用：适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。连用3个周期。避孕1号 1片 qd×20 • 3）后半周期疗法：适用于更年期功血。共3个周期为一疗程。 provera 4mg Bid×10d

27. （3）促进排卵： • l）氯米芬（CC）：为非甾体化合物，有微弱雌激素作用。抗雌激素作用。排卵率为80％，妊娠率仅其半数。 • 2）绒促性素（HCG）：具有类似 LH作用。卵泡发育接近成熟时， 5000－ 10000U im。 • 3）尿促性素（HMG）：出血干净后每日肌注HMGI－2支至卵泡发育成熟，停用 HMG，加用 HCG 5000－10000U im。卵巢过度刺激综合征。 • 4)促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa):90％的排卵率。仅适用CC疗效不佳、要求生育者。

28. 3．手术治疗 • 分段诊断性刮宫:最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。 • 通过电凝或激光行子宫内膜去除术仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。 • 子宫切除术

29. 排卵性月经失调 ovulatory menstrual dsfuntion • 较无排卵性功血少见，多发生于生育年龄妇女。 • 黄体功能不足（luteal phase defect LPD） • 子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium)

30. （－）黄体功能不足（LPD） • 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体或孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。

31. 1.发病机制 • 神经内分泌调功能紊乱，可导致卵泡期FSH缺乏， LH脉冲频率虽增加，但峰值不高，LH不足使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少； • LH／FSH比率异常HPOA功能紊乱，使卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，以致子宫内膜分泌反应不足。 • 血催乳激素水平增高。 • 生理性因素如初潮、分娩后及绝经前，导致黄体功能不足的发生。

32. 2.病理 • 子宫内膜的形态往往表现为腺体分泌不足，间质水肿不明显，也可观察到腺体与间质发育的不同步现象，或在内膜各个部位显示分泌反应不均。

33. 3.临床表现 • 一般表现为月经周期缩短，因此月经频发。 • 有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长，黄体期缩短， • 患者不易受孕或易于在孕早期流产。

34. 4.诊断 • 病史中常诉月经周期缩短，不孕或早孕时流产。 • 妇科检查生殖器官在正常范围内。 • 基础体温织相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持9－10日即下降（图）。 • 子宫内膜显示分泌反应不良。

35. BBT双相 黄体期短(9d)

36. 5.治疗 • ①促进卵泡发育和排卵 首选药物是CC，HMG+HCG,催乳激素水平升高者，宜用溴隐亭治疗。 • ②黄体功能刺激疗法:于基础体温上升后开始，隔日肌注 HCG 2000－ 3000U，共 5次。 • ③黄体功能替代疗法:一般选用天然黄体酮制剂，自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10－14日，用以补充黄体分泌孕酮的不足。用药后可使月经周期正常，出血量减少。

37. (二）子宫内膜不规则脱落 • 这类黄体功能异常与前述不同。在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。

38. 1.发病机制 • 下丘脑一垂体—卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。

39. 2.病理 • 月经期第5－6日仍能见到呈分泌反应的膜。 • 由于患者经期较长，使内膜失水，间质变致密，腺体皱缩，腺腔呈梅花状或星状。

40. 3. 临床表现 • 表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达9－10日，且出血量多。

41. 4.诊断 • 临床表现 • 基础体温双相型，但下降缓慢（图）。 • 诊断性刮宫在月经期第5－6日进行，内膜切片检查仍能见到呈分泌反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并存。

42. BBT双相 (黄体萎缩不全)

43. 5.治疗 • 1．孕激素 • 2. HCG

44. 外文词汇 • 功能失调性子宫出血病 dysfunctinal uterine bleeding • 无排卵性功血 anovulatory functional bleeding • 排卵性月经失调 ovulatoty menstrual dysfunction • 黄体功能不足 luteal phase defect • 月经过多 menorrhagia • 月经頻发 polymenorrhea

45. 思考题 • 1. 功血应与哪些常见的疾病相鉴别？ • 2．无排卵型功血的治疗原则有哪些？

46. 3.病例分析 • 47岁妇女，停经2月，阴道不规则出血15天，大出血3天，无腹痛，既往无血液病史。体检：重度贫血貌，无器质性病变。B超提示：子宫正常大小、内膜增厚。诊刮内膜肥厚、约5克。病理检查：子宫内膜腺囊型增生过长。如何诊断、进一步处理？

47. 诊断： • 1.无排卵型功血 • 2.黄体功能不足 • 3.子宫内膜不规则脱落 • 4.流产 • 5.以上都不是

48. 进一步处理: • 1.继续大剂量性激素止血治疗 • 2.雌孕激素序贯治疗 • 3.雌孕激素合并治疗 • 4.促排卵治疗 • 5.子宫切除术