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Valutazione del rischio cardiovascolare: livelli target per la colesterolemia

Valutazione del rischio cardiovascolare: livelli target per la colesterolemia. Prevenzione cardiovascolare. Siamo tutti d’accordo che è cruciale. Prevenzione cardiovascolare. Siamo tutti d’accordo che è cruciale. Ma “quanto” possiamo permetterci di attuarla ? Come possiamo ottimizzarla ?

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Valutazione del rischio cardiovascolare: livelli target per la colesterolemia

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Presentation Transcript

  1. Valutazione del rischio cardiovascolare: livelli target per la colesterolemia

  2. Prevenzione cardiovascolare Siamo tutti d’accordo che è cruciale

  3. Prevenzione cardiovascolare Siamo tutti d’accordoche è cruciale • Ma “quanto” possiamo permetterci di attuarla ? • Come possiamo ottimizzarla ? • Come decidere, in altre parole, nel modo migliore chi e “quanto” trattare ?

  4. Definizione di rischio Rischio assoluto = probabilità che un individuo manifesti un evento in un dato periodo di tempo. Si esprime in valore%. (es 10% a 10 anni) Rischio relativo = rapporto fra il rischio assoluto di un soggetto e il rischio assoluto medio di una popolazione di riferimento* *popolazione di pazienti senza fattori di rischio e di età pari al soggetto in valutazione

  5. 5% Riduzione rischio assoluto (RRA) e relativo (RRR) 14.5% RRA 9.5% Incidenza eventi gruppo placebo Incidenza eventi gruppo trattato Riduzione rischio relativo (RRR) = 35%

  6. NNT (Number Needed to Treat) Numero di pazienti da trattare per un dato periodo di tempo per prevenire un evento NNT = 100 ARR RRA NNT= 20 5%

  7. Il rischio globale • Rischio assoluto di malattie cardiovascolari nei 10 anni futuri • Conseguenza della interazione fra singoli fattori di rischio

  8. 100 10 4S Alto rischioWOSCOPS 5 50 ASCOT 4 Basso rischioWOSCOPS Alto rischioWOSCOPS HPS 40 4S 3 Riduzione rischio relativo Riduzione rischio assoluto CARE Tutti WOSCOPS 30 Tutti WOSCOPS 2 CARE ASCOT 20 HPS 1 Basso rischioWOSCOPS 0 0 5 10 15 20 25 0 5 10 15 20 25 Rischio assoluto di morte o IMAnon fatale a 5 anni nel gruppo placebo Rischio assoluto di morte o IMAnon fatale a 5 anni nel gruppo placebo Riduzione del rischio relativo e del rischio assoluto in alcuni trials con statine Modif. da Sirtori CR, Atherosclerosis 2002

  9. Sintesi Gli interventi con statine riducono il rischiodei soggetti trattati del30% circa… Modif. da De Lapalisse

  10. Sintesi Gli interventi con statine riducono il rischio dei soggetti trattati del 30% circa … Ma il 30% di poco, è poco; ed il 30% di tanto, è tanto. Modif. da De Lapalisse

  11. Trattamento con statine di gruppi di soggetti con differente livello di rischio globale 1000 soggettia rischio elevato 1000 soggettia rischio lieve • Rischio: 25% in 10 anni • Eventi osservati in assenzadi trattamento: 250 • Se trattati con una statinaeventi evitati: 75 • Soggetti da trattareper evitare un evento 1000/75 = 13 • Rischio: 5% in 10 anni • Eventi osservati in assenzadi trattamento: 50 • Se trattati con una statinaeventi evitati: 15 • Soggetti da trattareper evitare un evento 1000/15 = 67

  12. Obiettivo Identificare i soggetti a rischio moderato/elevato

  13. Non fumatori(n=202.504) Fumatori(n=113.595) Eventi coronarici fatali(x10.000/anno) <76 <76 245 245 76-80 221-244 221-244 76-80 81-85 203-220 203-220 81-85 86-91 182-202 182-202 86-91 92 Quintili della pressione diastolica (mmHg) <182 Quintili della pressione diastolica (mmHg) <182 92 Quintili del colesterolo(mg/dL) Quintili del colesterolo(mg/dL) Follow-up: 16 anni Interazione tra fattori di rischio Lo studio MRFIT Kjelsberg, 1997

  14. Livelli percentuali di rischio Lieve 5-10% Moderato 10-20% Alto 20-40% Molto Alto >40% Basso <5% Carta del rischio coronarico secondo le Linee Guida delle Società Scientifiche Europee Soggetti sani Donna Uomo Non fumatrice Fumatrice Non fumatore Fumatore (mg/dL) (mg/dL) 150 200 250 300 150 200 250 300 150 200 250 300 150 200 250 300 180 180 160 160 70-79anni 70-79anni 140 140 120 120 180 180 160 160 60-69anni 60-69anni 140 140 120 120 180 180 160 160 50-59anni 50-59anni Pressione arteriosa sistolica (mmHg) 140 140 120 120 180 180 160 160 40-49anni 40-49anni 140 140 120 120 180 180 160 160 30-39anni 30-39anni 140 140 120 120 EAS-ESC-ESH, 1998

  15. Colesterolo e malattia coronarica Vecchi e nuovi scenari A B R4 R3 R2 R1

  16. 2 FR per CAD Livelli di colesterolo e rischio di mortalità per malattia coronarica (CAD) MRFIT CAD presente 18 16 14 12 Tasso mortalità per CAD a 6 anni (per 1000) 10 8 6 4 2 0 140 160 180 200 220 240 260 280 300 Colesterolemia totale (mg/dL) Arch Intern Med 1992; 152:56

  17. 2 FR per CAD Livelli di colesterolo e rischio di mortalità per malattia coronarica (CAD) MRFIT CAD presente 18 16 14 12 Tasso mortalità per CAD a 6 anni (per 1000) 10 8 6 4 2 0 140 160 180 200 220 240 260 280 300 Colesterolemia totale (mg/dL) Arch Intern Med 1992; 152:56

  18. Categoria di rischio Target di C-LDL (mg/dL) CHD ed equivalenti di rischio di CHD#<100(rischio a 10 anni >20%) ³2 fattori di rischio<130(rischio a 10 anni £20%) 0-1 fattori di rischio*<160 CHD = malattia coronarica presente # Diabete mellito, arteriopatia periferica, malattia cerebrovascolare * Quasi tutti i pazienti con 0-1 fattori di rischio hanno un rischio CAD a 10 anni <10% NCEP-ATP III Categorie di rischio, target di C-LDL Goals Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults,JAMA 2001; 285:2486-2497

  19. Ridurre il Colesterolo LDLper ridurre gli eventi cardiovascolari • Target di C-LDL diversi per livelli di rischiocoronarico diversi, e tanto più bassi quantopiù elevato è il rischio • Treat to Target: tanto maggiore è il rischiocoronarico assoluto tanto più evidenteè il beneficio

  20. Dubbio Ma ha tuttora senso fissare un “target”pari a C-LDL £ 100 mg/dL per i pazienti ad alto rischio ?

  21. Caratteristiche al basale Simvastatina (10269) Placebo(10267) Rischio relativo(IC 95%) LDL (mg/dL) <100 285 360 >100 <130 670 881 Het c22 = 0.8 >130 1087 1365 2606(25.4%) 2042(19.9%) Tutti i pazienti 24%SE 2.6riduzione(2p<0.00001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 SIMVA meglio SIMVA peggio HPS Eventi vascolari per livelli di LDL Peto R et al., AHA-ANAHEIM 2001

  22. Ma queste Linee Guida vengono applicatenella pratica clinica di tutti i giorni ?

  23. Trattamento delle dislipidemie Dalle Linee Guida alla pratica clinica 1268 pazienti sottoposti a coronarografianel periodo 1999-2001 1095 pazienti seguiti per livelli di CT, LDL, HLD, trigliceridi e trattamenti antidislipidemici e classificati secondo NCEP ATP III 805 pazienti con conferma di diagnosi di malattia coronarica e di eventi cardiovascolari pregressi Cesari M, Maiolino G, Colonna S et al., J Cardiovasc Pharmacol 2003; 42:484-490

  24. Trattamento delle dislipidemie Dalle Linee Guida alla pratica clinica Considerando i pazienti con malattia coronarica e iperlipidemia ... 900 805 800 700 555 600 500 Pazienti (n) 400 316 300 200 100 0 Malattia coronarica Iperlipidemici Trattati … solo il 56.9% era in trattamento Cesari M, Maiolino G, Colonna S et al., J Cardiovasc Pharmacol 2003; 42:484-490

  25. Trattamento delle dislipidemie Dalle Linee Guida alla pratica clinica Considerando i pazienti ad alto rischio trattati con terapia ipolipemizzante ... 1400 1268 1200 1052 1000 800 Pazienti (n) 600 358 400 200 57 0 Esam. Alto rischio Trattati A target Cesari M, Maiolino G, Colonna S et al., J Cardiovasc Pharmacol 2003; 42:484-490

  26. Trattamento delle dislipidemie Dalle Linee Guida alla pratica clinica Considerando i pazienti ad alto rischio trattati con terapia ipolipemizzante ... 1400 1268 1200 1052 1000 16.0% 800 Pazienti (n) 600 358 400 200 57 0 Esam. Alto rischio Trattati A target … solo 1 su 6 ha raggiunto l’obiettivo terapeutico per LDL Cesari M, Maiolino G, Colonna S et al., J Cardiovasc Pharmacol 2003; 42:484-490

  27. Non in terapia InadeguatocontrolloCT>195mg/dl BuoncontrolloCT<195mg/dl In terapia Studio Euroaspire II 1999-2000 (n=3379) Controllo terapeutico dell’ipercolesterolemia in pazienticon cardiopatia ischemica (prevenzione secondaria) 100 100 80 80 Pazientiin terapia 60 60 Pazienti (%) 40 40 20 20 0 0 Europa Italia Europa Italia The Lancet 2001; 357:995

  28. Problema: Il trattamento • Scarsa propensione allo screening dei principalifattori di rischio • Tendenza ad insistere con la correzione dello stiledi vita anche quando è del tutto evidente che il paziente non può - non vuole - non riesce ad attuarli • Mancato trattamento di un’elevata quotadi pazienti ad elevato/moderato rischiocardiovascolare

  29. Problema: Il target • Mancato raggiungimento del target terapeuticoin un’elevata quota di pazienti ad elevato/moderato rischio cardiovascolare • Scarsa consapevolezza della correlazione tra riduzione del rischio cardiovascolare e obiettivi terapeutici suggeriti dalle Linee Guida • Mancato monitoraggio dell’efficacia del trattamento ipocolesterolemizzante

  30. Discussione

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